Cour d'Appel · 3e chambre sociale — 2 juillet 2024

Grosse + copie

délivrées le

à



































3e chambre sociale



ARRÊT DU 02 Juillet 2024





Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/02893 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NWAF



ARRÊT n° 



Décision déférée à la Cour : Jugement du 30 AVRIL 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT 

N° RG21601338





APPELANT :



Monsieur [V] [Y]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentant : Me Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON





INTIMEE :



CPAM DE L'HERAULT

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentant : Mme [D] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général

Le mèdecin conseil [F] entendu par le Président





























COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 16 MAI 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :



Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président

Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller



qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL



ARRÊT : 



- contradictoire;



- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;



- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.







*

* *



EXPOSÉ DU LITIGE



[1] M. [V] [Y] exerce la profession d'infirmier libéral. Le 26 janvier 2015, la CPAM de l'Hérault lui a notifié que le service du contrôle médical, après avoir procédé à l'analyse de son activité, avait constaté un non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.



[2] Le 18 mars 2015, le professionnel de santé a bénéficié, à sa demande, d'un entretien confraternel lequel a donné lieu à un compte rendu ainsi rédigé :

« 1 ' Contexte de l'entretien

M. le médecin chef de secteur a fait un rappel sur la réglementation de la procédure d'analyse d'activité. Les motifs de cette analyse ont été précisés : Il s'agit d'une demande de la CNAMTS à partir d'un « ciblage des infirmiers libéraux pratiquant des perfusions ». L'analyse d'activité sur la période du 01.01.2012 au 31.03.2014 a objectivé un :

' Non-respect du chapitre II du titre XVI de la NGAP : 3 dossiers.

' Non-respect de l'article 11 du chapitre II [sic] du titre XVI de la NGAP : 2 dossiers.

Moyens de discussion : NGAP version 1er juillet 2014. Les archives des cotations facturées à la CPAM de l'Hérault. Les prescriptions fournies par le professionnel.



2 ' Étude des dossiers et discussion

M. [Y] [V] n'a pas rempli les fiches individuelles d'anomalies pour justifier ses cotations. Une discussion s'est faite à partir des éléments précédemment détaillés qui ont fait l'objet de précision sur la réglementation : Selon M. [Y] tous les traitements étaient, pour les 3 premiers dossiers, en relation avec une pathologie cancéreuse. La cotation à appliquer était celle de l'article 4 chapitre II du titre XVI.

Au sujet des associations AMI 15 et AMI 5 : La facturation des AMI 5 était, selon M. [Y], relative au retrait du dispositif de perfusion. Il a été rappelé que la cotation d'un AMI 15 est un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse supérieure à une heure, comprenant le remplissage et la pose de l'infuseur ou une pompe portable ou un pousse seringue, comportant 3 contrôles au maximum. L'AMI 5 est un forfait pour l'arrêt et le retrait du dispositif d'une perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à 24 heures, y compris l'héparinisation et le pansement. Il ne peut pas être associé à un forfait de perfusion puisque une séance de perfusion comprend le retrait de la totalité du dispositif s'il intervient dans les 24 heures suivant la pose.

Au sujet des cotations d'AMI 10 : M. [Y] nous informe que pour des précautions infectieuses il refait toute la procédure pour chaque produit perfusé. Il a été précisé qu'un AMI 10 est un forfait pour des séances de perfusions intraveineuses courtes de moins d'une heure ou égales à une heure, sous surveillance continue. Cette surveillance continue auprès du malade doit être détaillée par le médecin dans la rédaction du protocole thérapeutique avec les « précautions et surveillances spécifiques » comme le souligne le 3 de l'article 4 du titre XVI. Ce forfait inclut l'ensemble des actes infirmiers effectués à l'occasion de la séance de perfusion, en présence continue de l'infirmier pendant la durée prescrite d'une heure maximum : ex : plusieurs perfusions IVD de courte durée successives de moins d'une heure. Il n'est pas licite de coter 1 AMI 10 par produit perfusé dans une même séance. Lors d'un temps de perfusion associant une perfusion courte avec surveillance continue et une perfusion longue ne nécessitant pas de surveillance, M. [Y] nous informe qu'il les pratique l'une après l'autre. Un AMI 10 ne peut être associé à une cotation AMI 15 que si la séance de perfusion IV courte précède ou est consécutive à la séance de perfusion intraveineuse supérieure à une heure et si l'infirmier reste en continu au chevet du patient au cours de la séance de perfusion IV courte.

Au sujet des 2 derniers dossiers avec cumuls d'AIS 3 et d'AMI : Dans le dossier n° 6, M. [Y] déclare qu'il a détaché un acte en AMI d'une séance de soins infirmiers en le considérant comme un acte gratuit. Il nous montre sur son ordinateur que son logiciel de facturation ne comptabilise pas de tarif. Il a été fait remarque qu'un acte inclus dans un AIS 3 ne peut faire l'objet d'une cotation séparée. Pour le dossier n°7, les cotations d'AMI étaient relatives à des perfusions mais avec une sous-cotation. Il a été rappelé que les sous-cotations ne sont pas autorisées. Suite à interrogation des professionnels, il a été indiqué que selon la NGAP, les soins infirmiers ne sont justifiés que pour des patients en situation de dépendance temporaire ou permanente et se facturent par séance d'une demi-heure, à raison de 4 par 24 heures. Il a été précisé que cette association n'est possible qu'avec des actes de perfusion ou des pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.





3 ' Conclusion

Chacun s'est accordé pour admettre que la complexité de la NGAP et l'abondance des prescriptions ne permettent pas une analyse définitive des dossiers pendant l'entretien en absence des fiches individuelles d'anomalies remplies. Le médecin conseil responsable de secteur a clôturé l'entretien en détaillant la suite de la procédure avec la possibilité de donner des éléments supplémentaires après réception du compte rendu de l'entretien ainsi que les voies successives de recours après la notification des anomalies définitives par la CPAM. L'entretien a duré environ 2 heures. »



[3] Le 26 juin 2015, la caisse a remis en main propre au professionnel de santé une notification d'indu rédigée en ces termes :

« Je vous avais informé le 26/01/2015 des griefs relevés à votre encontre par le service du contrôle médical à la suite de l'analyse de votre activité réalisée dans le cadre de l'article L. 315.1.IV du code de la sécurité sociale. Au terme de la procédure contradictoire et considérant les anomalies retenues, je vous informe (conformément à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale), des suites que l'assurance maladie entend donner aux griefs retenus :

' Action en récupération d'indu assortie d'un avertissement conventionnel,

' Saisine conjointe de la section des assurances de la chambre disciplinaire de 1er instance du Conseil de l'Ordre par le service médical et la caisse d'assurance maladie de l'Hérault.

Ces mesures reposent sur les constats suivants : Non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels,

Le non-respect des obligations afférentes à votre profession me conduit à vous rendre débiteur de la somme de 98 098,60 €, correspondant aux facturations litigieuses analysées à ce jour et qui ont donné lieu à remboursement (cf. tableau détaillé ci-annexé). »



[4] La commission de recours amiable, saisie le 3 septembre 2016 par le professionnel de santé, rendait la décision suivante le 23 mars 2016 :

« OBJET DU LITIGE :

Recouvrement de prestations indûment versées, à la suite de l'analyse de l'activité du professionnel de santé effectuée par le service du contrôle médical portant sur la période du 01/05/2011 au 31/12/2013. Montant de l'indu : 98 098,60 €.

TEXTES APPLIQUES : [']

AVIS DE LA CAISSE :

Le service médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie. Il constate également les abus en matière de soins, de prescriptions et d'application de la tarification des actes et autres prestations. À l'issue de cette analyse, il informe le professionnel de santé de ses conclusions et en avise la caisse. Lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant.

L'analyse de l'activité du professionnel de santé par le service du contrôle médical sur la période du 01/05/2011 au 31/12/2013 a fait apparaître les griefs suivants : ' Non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels. Le 08/08/2014, le service médical informait le praticien qu'il allait procéder à l'analyse de son activité. Le 15/01/2015, le service contrôle contentieux et lutte contre la fraude a notifié au professionnel les griefs retenus à son encontre à l'occasion de l'analyse de son activité, l'informant d'un délai d'un mois pour solliciter une entrevue avec le service médical. Le courrier ayant été retourné portant la mention « non-réclamé », la caisse a procédé à un nouvel envoi par courrier simple le 11/02/2015 et le 20/02/2015. Le professionnel a été reçu le 18/03/2015 par le praticien conseil responsable de l'analyse de son activité. Le compte rendu de l'entretien a été notifié par courrier recommandé du 23/03/2015 avec accusé réception signé le 31/03/2015 par le professionnel de santé. Par courrier du 26/06/2015, envoyé en recommandé avec avis de réception, le service contrôle contentieux et lutte contre la fraude informait M. [Y] des suites que la caisse entendait réserver aux anomalies retenues et l'invitait à prendre rendez-vous avec la caisse dans les meilleurs délais pour une remise en main propre de la notification d'indu. Le 06/07/2015, le service contrôle contentieux et lutte contre la fraude remettait en main propre contre signature une décision motivée à M. [Y] lui expliquant que l'analyse de son activité sur la période du 01/05/2011 au 31/12/2013 a fait apparaître des anomalies générant un indu d'un montant de 98 098,60 €.

ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES FOURNIS PAR LE CONSEIL DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ :

« ['] Je souhaiterais en complément des observations et documents produits par M. [V] [Y] vous communiquer, concernant les \patients M. [B] [E] et Mme [N] [T], les ordonnances qui semblent vous manquer [']. Sur la remise en question des facturations AMI 10, nous contestons l'indu car ['] les soins effectués et les facturations en résultant sont conformes à la NGAP applicable à cette époque. ['] » Il joint des ordonnances concernant les patients cités dans son courrier.

Nota Bene :

Suite à l'analyse du courrier du conseil du professionnel de santé et des pièces jointes, le service contrôle contentieux et lutte contre la fraude a adressé un courrier à M. [Y] [V] le 10/11/2015, l'informant que l'indu a été ramené à la somme de 96 637,20 €.

DÉCISION :

Considérant l'avis du service médical, considérant que cet avis s'impose à la caisse, considérant le non-respect de la réglementation en vigueur, considérant l'ensemble du dossier, considérant que la caisse a fait une juste application de la réglementation en la matière, la commission décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu. Le cas échéant, cette somme sera récupérée sur le montant des prestations à venir versées par la caisse d'assurance maladie. »



[5] Contestant cette décision, M. [V] [Y] a saisi le 14 juin 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, lequel, par jugement rendu le 30 avril 2018, a :


reçu M. [V] [Y] en sa contestation ;

rejeté les exceptions portant contestation de la procédure de contrôle ;

condamné M. [V] [Y] à payer à la CPAM de l'Hérault la somme de 96 568,60 €.




[6] Cette décision a été notifiée le 5 mai 2018 à M. [V] [Y] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 4 juin 2018.



[7] Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles M. [V] [Y] demande à la cour de :

à titre principal,


infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

constater que la convention prise en référence par la CPAM n'est pas applicable en l'espèce ;

rejeter la demande de paiement de l'indu réclamé par la CPAM pour une somme de 96 637,20 € comme mal fondée, en ce qu'elle se fonde sur des dispositions de la NGAP non applicables au cas d'espèce ;


à titre subsidiaire,


constater que la CPAM ne démontre pas en quoi les contestations formulées sont justifiées ;

dire que les contestations formulées par la CPAM à l'appui de sa demande sont infondées ou à tout le moins injustifiées et les rejeter ;


en tout état de cause,


condamner la CPAM au paiement de la somme de 3 000 € au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux entiers dépens.




[8] Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par sa représentante selon lesquelles la CPAM de l'Hérault demande à la cour de :


confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

rejeter l'exception de nullité de la procédure ;

condamner M. [V] [Y] à lui payer la somme de 96 568,60 € représentant le montant pris en charge à tort par l'assurance maladie ;

rejeter la demande de condamnation à la somme de 3 000 € au titre des frais irrépétibles ;

débouter M. [V] [Y] de toutes ses demandes.




MOTIFS DE LA DÉCISION



1/ Sur le visa de la version de la NGAP applicable au 1er juillet 2014 



[9] La nomenclature générale des actes professionnel, NGAP, a été créée par un arrêté du 27 mars 1972. Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations en application des dispositions de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale. Suivant décision de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, UNCAM, du 11 mars 2005 publiée au journal officiel du 30 mars 2005, toutes les modifications de la liste des actes et des prestations font désormais l'objet de décisions de l'UNCAM publiée au journal officiel.











[10] Par décision du 21 juillet 2014, publiée au journal officiel du 30 septembre 2014, l'UNCAM a apporté des modifications à la nomenclature (NGAP) des infirmiers et des infirmières concernant les actes de perfusion dont la description a été simplifiée et les principes de cotation harmonisés. Ces mesures sont entrées en vigueur le 1er octobre 2014.



[11] En l'espèce, l'analyse d'activité a porté sur la période allant du 1er janvier 2012 au 31 mars 2014 et le compte rendu de l'entretien confraternel vise la NGAP dans sa version en vigueur au 1er juillet 2014, c'est-à-dire antérieurement à la décision de l'UNCAM du 21 juillet 2014. Aucune décision de l'UNCAM n'étant intervenu du 1er janvier 2012 au 1er juillet 2014 concernant la cotation des perfusions, c'est à bon droit que la caisse s'est référée à la version de la NGAP en vigueur au 1er juillet 2014.



[12] En application de ce texte, les perfusions étaient essentiellement décrites au sein du titre XVI « Soins infirmiers » dans 4 articles :

' article 9 du chapitre I : perfusion par voie périphérique ;

' article 3 du chapitre II : perfusion par voie veineuse centrale ;

' article 4 du chapitre II : perfusion chez le patient cancéreux ou immunodéprimé

' article 5 du chapitre II : perfusion d'antibiotiques chez le patient atteint de mucoviscidose.

Deux modalités de cotation existaient pour des perfusions similaires, en fonction de la pathologie du patient :

' des cotations dites « en kit » avec possibilité de cumuler les différentes phases de la perfusion (préparation, pose, surveillance, arrêt) : article 9 du chapitre I et article 3 du chapitre II,

' des cotations forfaitaires pour les patients cancéreux et immunodéprimés et les patients atteints de mucoviscidose : articles 4 et 5 du chapitre II.



[13] L'article 9 intitulé « Perfusions » mentionnait :

« ' Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile : infuseur, pompe portable, pousse-seringue : coefficient 3, lettre clé AMI ou SFI ;

' Pose de perfusion par voie sous-cutanée ou rectale : coefficient 2, lettre clé AMI ou SFI ;

' Pose ou changement d'un dispositif intraveineux : coefficient 3, lettre clé AMI ou SFI ;

' Changement de flacon(s) ou branchement sur dispositif en place : coefficient 2, lettre clé AMI ou SFI

' Arrêt et retrait du dispositif de la perfusion, pansement éventuel, tenue du dossier de soins et transmission des informations au médecin prescripteur : coefficient 1, lettre clé AMI ou SFI

' Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être notés, à l'occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) :

' de moins de huit heures : coefficient 2, lettre clé AMI ou SFI

' de plus de huit heures : coefficient 4, lettre clé AMI ou SFI

Les cotations des différents stades d'une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l'article 11 B des dispositions générales. Ces cotations comprennent, le cas échéant, l'injection de produits médicamenteux par l'intermédiaire d'une tubulure. »



[14] L'article 3 intitulé « Perfusion intraveineuse par l'intermédiaire d'un cathéter veineux central ou d'un site implanté » mentionnait :

« ' Préparation, remplissage, programmation de matériel pour perfusion à domicile, infuseur, pompe portable, pousse-seringue : coefficient 3, lettre clef AMI ou SFI ;

' Branchement de la perfusion et mise en route du dispositif : coefficient 4, lettre clé AMI ou SFI ;

' Changement de flacon(s) : coefficient 2, lettre clé AMI ou SFI ;

' Arrêt et retrait du dispositif, y compris l'héparinisation et le pansement : coefficient 3, lettre clé AMI ou SFI ;

' Organisation de la surveillance de la perfusion (ne peuvent être cotés, à l'occasion de cet acte, des frais de déplacement ou des majorations de nuit ou de dimanche) :

' de moins de huit heures : coefficient 2, lettre clé AMI ou SFI 

' de plus de huit heures : coefficient 4, lettre clé AMI ou SFI 

Les cotations des différents stades d'une perfusion se cumulent à taux plein par dérogation à l'article 11B des dispositions générales. »



[15] L'article 4 intitulé « Actes du traitement spécifique à domicile d'un patient immunodéprimé ou cancéreux » mentionnait, concernant les perfusions :

« Perfusions, surveillance et planification des soins : Pour les chimiothérapies anticancéreuses, l'infirmier doit indiquer le nom de l'établissement hospitalier dans lequel il a suivi la formation spécifique. L'infirmier doit communiquer à l'organisme d'assurance maladie le protocole thérapeutique rédigé par le médecin prescripteur. L'infirmier doit vérifier que le protocole comporte :

1. les produits et les doses prescrites ainsi que leur mode d'administration ;

2. le nombre de cure(s) et séance(s) d'entretien de cathéter prévues ;

3. les modalités de mise en 'uvre de la thérapeutique, y compris précautions et surveillances spécifiques

' Forfait pour séance de perfusion intraveineuse courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue : coefficient 10, lettre clé AMI ou SFI, AP ;

' Supplément forfaitaire pour surveillance continue d'une perfusion intraveineuse au-delà de la première heure, par heure (avec un maximum de cinq heures) : coefficient 6, lettre clé AMI ou SFI ;

' Forfait pour séance de perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à une heure, y compris le remplissage et la pose de l'infuseur, pompe portable ou pousse-seringue (comportant trois contrôles au maximum) : coefficient 15, lettre clé AMI ou SFI, AP ;

' Forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion, de la planification des soins, y compris la coordination des services de suppléance et le lien avec les services sociaux, à l'exclusion du jour de la pose et de celui du retrait, par jour : coefficient 4, lettre clé AMI ou SFI ;

' Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à vingt-quatre heures, y compris l'héparinisation et le pansement : coefficient 5, lettre clé AMI ou SF

Une feuille de surveillance détaillée permettant le suivi du malade doit impérativement être tenue au domicile du malade. ».







[16] L'article 5 intitulé « Traitement à domicile d'un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d'antibiotiques sous surveillance continue selon le protocole thérapeutique rédigé par un des médecins de l'équipe soignant le patient » mentionnait, concernant les perfusions :

« Le protocole doit comporter :

1. le nom des différents produits injectés :

2. leur mode, durée et horaires d'administration ;

3. les nombre, durée et horaires des séances par vingt-quatre heures :

4. le nombre de jours de traitement pour la cure ;

5. les éventuels gestes associés (prélèvements intraveineux, héparinisation').

' Séance de perfusion intraveineuse d'antibiotiques, quelle que soit la voie d'abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose, avec un maximum de trois séances par vingt-quatre heures, la séance. Cette cotation est globale ; elle inclut l'ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l'acte et à la surveillance du patient, ainsi que les autres actes infirmiers éventuels liés au traitement de la mucoviscidose. Une feuille de surveillance détaillée permettant le suivi du malade doit être impérativement tenue au domicile du malade. En l'absence de surveillance continue, les cotations habituelles des perfusions s'appliquent en fonction de la voie d'abord : coefficient 15, lettre clé AMI ou SFI. »



[17] Au vu de ces textes, il n'apparaît pas que la caisse ait fait application de la version de la NGAP en vigueur à compter du 1er octobre 2014, mais bien de la version en vigueur au temps de la période contrôlée dont les principales dispositions viennent d'être reproduites.



2/ Sur les griefs adressés au professionnel de santé



[18] Le professionnel de santé demande subsidiairement à la cour de constater que la caisse ne démontre pas en quoi les contestations qu'elle formule sont justifiées et en conséquence de les rejeter. Mais il sera rappelé que s'il appartient bien à la caisse d'établir la nature et le montant de l'indu, il incombe au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme du contrôle. Ce débat probatoire sera examiné point par point.



2-1/ Sur la facturation de soins en l'absence de prescription



[19] La caisse reproche au professionnel la facturation de soins en l'absence de prescription en violation des dispositions l'article 5 des dispositions générales de la NGAP. Elle précise concernant le dossier n° 2 relatif à la facturation des soins du 5 juin 2013 au 19 juin 2013 pour 115 AMI 10 + 43 IFA, qu'au vu de la prescription médicale du 5 juin 2013, elle a accepté devant le tribunal les cotations de 45 AMI 10 + 45 IFA au lieu de 0 cotation comme initialement retenues, le montant de l'indu s'élevant désormais à la somme de 2 200 € au lieu de 3 730 € de ce chef. Concernant le dossier n° 3, elle reproche au professionnel d'avoir facturation des soins du 8 janvier 2013 au 11 mars 2013 pour 227 AMI 10, 113 AMI 2 et 105 IFA en les imputant à une prescription du 8 janvier 2013 qu'il ne produit pas, soit un indu de 10 324,90 €.



[20] La cour retient que la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l'indu dont elle demande le paiement et qu'il appartient dès lors au professionnel de santé de justifier de ses cotations. Concernant le dossier n° 2, l'appelant produit une prescription du 5 juin 2013 mais il apparaît que la caisse a bien pris en compte cette prescription. Concernant le dossier n° 3, la prescription du 25 septembre 2012 produite par l'appelant concerne la période du 14 novembre 2012 au 13 février 2013 pour laquelle aucun indu n'est sollicité. En conséquence, l'appelant sera débouté de ce chef de contestation.



2-2/ Sur la facturation au-delà du 2e acte



[21] La caisse fait grief au professionnel d'avoir facturé 1 AMI 10 par produit perfusé alors que la cotation d'AMI 10 constitue un forfait pour des séances de perfusions intraveineuses courtes de moins d'une heure ou égales à une heure, sous surveillance continue et que cette surveillance continue auprès du malade doit être détaillée par le médecin dans la rédaction du protocole thérapeutique avec les « précautions et surveillances spécifiques » comme le souligne le 3 de l'article 4 du titre XVI, ce forfait incluant l'ensemble des actes infirmiers effectués à l'occasion de la séance de perfusion, en présence continue de l'infirmier pendant la durée prescrite d'une heure maximum. La caisse a ainsi remis en cause la facturation du 2 août 2013 de 5 AMI 10 + 2 IFA / jour en rapport avec une prescription du 2 juillet 2013 et de 3 AMI 10 + l IFA / jour en rapport avec une prescription du 31 juillet 2013. S'agissant de la prescription du 2 juillet 2023 la caisse a retenu 3 AMI 10 + 3 IFA et s'agissant de la prescription du 31 juillet 2013, la caisse n'a pas retenu les facturations jusqu'au 2 octobre 2013 mais seulement jusqu'au 31 août 2013 en raison d'une surcharge (1 mois transformé en 2 mois).



[22] La caisse a encore contesté les associations AMI 15 et AMI 5, la facturation des AMI 5 étant, selon le professionnel, relative au retrait du dispositif de perfusion. Elle fait valoir que la cotation d'un AMI 15 est un forfait pour une séance de perfusion intraveineuse supérieure à une heure, comprenant le remplissage et la pose de l'infuseur ou une pompe portable ou un pousse seringue, comportant 3 contrôles au maximum alors que l'AMI 5 est un forfait pour l'arrêt et le retrait du dispositif d'une perfusion intraveineuse d'une durée supérieure à 24 heures, y compris l'héparinisation et le pansement, l'AMI 5 ne pouvant pas être associé à un forfait de perfusion puisqu'une séance de perfusion comprend le retrait de la totalité du dispositif s'il intervient dans les 24 heures suivant la pose. La caisse indique que, lors d'un temps de perfusion associant une perfusion courte avec surveillance continue et une perfusion longue ne nécessitant pas de surveillance, un AMI 10 ne peut être associé à une cotation AMI 15 que si la séance de perfusion courte précède ou est consécutive à la séance de perfusion intraveineuse supérieure à une heure et si l'infirmier reste en continu au chevet du patient au cours de la séance de perfusion courte.



[23] Ainsi, concernant le dossier n° 3 et la facturation du 9 septembre 2012 pour :

' 1 AMI 4 + 1 AMI 1.5 + 1 AMI 0.75 + 1 AMI 2 + 2 IFA en rapport avec une prescription du 3 juillet 2012 non présentée,

' 1 AMI 10 en rapport avec une prescription du 7 août 2012,

' 1 AMI 15 + 4 AMI 10 + 1 AMI 5 en rapport avec une prescription du 3 septembre 2012,

la caisse soutient que la prescription du 3 juillet 2012 est inconnue alors que celles des 7 août et 3 septembre concernent une perfusion d'un médicament une fois par semaine pendant 3 semaines, 3 médicaments matin et soir pendant 1 mois, sur chambre implantable et une perfusion à passer en 12 heures, pendant une semaine. Elle a ainsi retenu la cotation de 1 AMI 10 + 1 AMI 15 + 2 IFA.



[24] La caisse réclame de ce chef de contrôle la somme de 84 407,70 €. L'appelant lui reproche de ne tenter de justifier que des exemples. Mais la cour retient que la caisse établit par le tableau joint à la notification d'indu ainsi que par les exemples précités la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame et qu'il appartient dès lors à l'appelant de justifier de ses cotations.



[25] L'appelant soutient que la rature de la prescription du 31 juillet 2013 doit être prise en compte, mais rien ne permet de penser qu'elle soit le fait du prescripteur faute d'être paraphée ou validée par un document postérieur. Dès lors, c'est à bon droit que la caisse ne l'a pas prise en compte. L'appelant produit bien la prescription du 3 juillet 2012 concernant la préparation et le branchement d'une perfusion en sous-cutanée de Lovenox 2 fois par jour, mais il n'explique pas comment cette prescription a justifié la cotation de 1 AMI 4 + 1 AMI 1.5 + 1 AMI 0.75 + 1 AMI 2 + 2 IFA. En conséquence, l'appelant sera débouté de ce chef de contestation.



2-3/ Sur le cumul de cotations AMI et de soins infirmiers AIS 3



[26] La caisse reproche au professionnel de ne pas avoir respecté l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP dans le dossier n° 4 en cumulant des cotations AMI et des soins infirmiers AIS 3 dès lors que la cotation de séance de soins infirmiers inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance et qu'il est ainsi proscrit de cumuler des cotations en AMI avec la cotation AIS 3 sauf en cas de perfusions ou de pansements complexes. La caisse reproche au professionnel d'avoir facturé dans le dossier n° 4, sur la période du 14 janvier 2013 au 30 juin 2013, 90 AIS 3 + 18 AMI 15 + 18 AMI 5 + 5 AMI 2 + 59 AMI 1.5 + 108 IFA soit un total de 18 AMI 5 + 5 AMI 2 et 59 AMI 1.5 cumulatives avec des AIS 3 pour un montant de 1 836 €.



[27] L'appelant conteste ce redressement en expliquant qu'il était bien fondé à pratiquer un cumul de cotations. Mais la caisse a elle-même retenu un cumul d'AIS 3 et d'AMI 15. Par contre, le professionnel de santé n'explique nullement comment, cotant des AMI 15, il pouvait les cumuler avec des AMI 5 au titre du retrait de la perfusion ou avec des AMI 1.5 au titre d'une injection intramusculaire dès lors que l'AMI 15 correspond à un forfait. Il s'ensuit que la contestation de l'appelant concernant ce dernier chef de contrôle n'est pas justifiée.



3/ Sur les autres demandes



[28] L'appelant qui succombe sera débouté de sa demande relative aux frais irrépétibles et il sera condamné aux dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS



LA COUR,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.



Déboute M. [V] [Y] de ses demandes.



Y ajoutant,



Condamne M. [V] [Y] aux dépens d'appel.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT