Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 02 Juillet 2024
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 23/04479 - N° Portalis DBVK-V-B7H-P6IU
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 18 JUILLET 2023 POLE SOCIAL DU TJ DE MONTPELLIER
N° RG22/00817
APPELANTE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentant : Mme [J] en vertu d'un pouvoir général -M. [Z] (Mèdecin conseil) qui a été entendu dans ses observations sur questions du Président
INTIMEE :
Madame [E] [B]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentant : Me Jérémy BALZARINI de la SCP ADONNE AVOCATS, avocat au barreau de MONTPELLIER
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 02 MAI 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président
Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère
M. Patrick HIDALGO, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL
ARRÊT :
- contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.
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2
EXPOSE DU LITIGE :
Madame [E] [B] née le 29 juillet 1965 a été victime d'un accident de la circulation le 15 aout 1981 alors qu'elle était âgée de 16 ans. Elle a dû subir une amputation au tiers supérieur de la jambe gauche.
Après le port d'une prothèse conventionnelle comportant une emboiture au niveau de la cuisse, elle a bénéficié en 2009, d'un système de fixation prothétique dit d'ostéo-intégration, assorti d'une prothèse adaptée dont le premier renouvellement est intervenu en 2015.
Le 13 janvier 2022, Madame [E] [B] a sollicité de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault le renouvellement de sa prothèse.
Le 18 janvier 2022, le médecin conseil de la caisse a indiqué :
« avis défavorable d'ordre administratif à la demande d'orthroprothèses, les précisions sont apportées dans le commentaire de la décision ci-dessous :
RNVT P103 + CLEG + CL3 côté G2744756.22266,41€ prise en charge d'élèments de prothèse non prévue pour ce type de prothèse ».
Selon décision du 25 janvier 2022 dont la preuve de la notification n'est pas rapportée, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a refusé cette prise en charge motivée par :
« le renouvellement d'une prothèse fémorale avec pied classe 3 est non recevable
Avis CNAM
La prise en charge de la prothèse n'est pas prévue à la réglementation.
Techniques non évaluées par HAS (Haute Autorité de Santé) »
Le 3 mai 2022, Madame [E] [B] a saisi la commission de recours amiable qui le 6 mai 2022 a indiqué « nous ne pouvons que vous opposer la forclusion et procéder au classement sans suite du dossier ».
Par requête du 13 mai 2022, elle a assigné la SA [4] et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault devant la juridiction des référés du tribunal judiciaire de Montpellier aux fins d'expertise médicale.
Par ordonnance du 25 mai 2022, le juge des référés a ordonné une expertise médicale et commis pour y procéder le Dr [O] [N] qui a rendu son rapport le 26 juillet 2022.
Le 12 juillet 2022, Madame [E] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier.
Selon décision du 18 juillet 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier a :
- reçu le recours de Madame [E] [B],
- annulé la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 25 janvier 2022,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à prendre en charge l'équipement prothétique de Madame [E] [B] sur la base du devis dit « basique » établi par la société [6] le 20 mai 2022 pour un montant de 26135,99€ ,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à prendre en charge le système de liaison rotatif ostéo intégration genou prothétique pour un montant de 9487,40€,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux éventuels dépens.
Le 18 aout 2023, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault a interjeté appel de cette décision.
L'affaire a été appelée à l'audience du 2 mai 2024.
Par ses écritures transmises par la voie électronique le 25 avril 2024 et soutenues par son conseil, Madame [E] [B] demande à la cour de confirmer le jugement du 18 juillet 2023 en ce qu'il a :
-annulé la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault du 25 janvier 2022,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à prendre en charge l'équipement prothétique de Madame [E] [B] sur la base du devis dit « basique » établi par la société [6] le 20 mai 2022 pour un montant de 26135,99€ ,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à prendre en charge le système de liaison rotatif ostéo intégration genou prothétique pour un montant de 9487,40€,
- condamné la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux éventuels dépens ;
Et de le réformer en qu'il n'a pas été statué sur la demande au visa de l'article 700 du code de procédure civile, de condamner la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à lui payer :
- 5 580,24 € au titre du coût de location de la prothèse dans l'attente d'une décision définitive
- 2000 € à titre de dommages-intérêts en réparation du préjudice subi du fait de l'attente générée par l'appel ;
- 4 638,34 € au titre des frais irrépétibles exposés par Madame [B] dès l'origine du contentieux ;
- les dépens de première instance et d'appel en ce compris le montant des frais d'expertise judiciaire.
Dans ses écritures soutenues oralement, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault sollicite l'infirmation du jugement du 18 juillet 2023, de dire et juger que c'est à bon droit qu'elle a refusé la demande de prise en charge sollicitée par accord préalable du 13 janvier 2022 d'une prothèse fémorale après ostéo-intégration, conformément aux dispositions des articles L165-1, R165-23 et L315-2 du code de la sécurité sociale, de débouter Madame [E] [B] de tous ses chefs de demandes.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l'audience du 2 mai 2024.
MOTIFS DE LA DECISION :
L'article L165-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que :
« Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution. »
L'article R 165-25 du code de la sécurité sociale précise que « les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1.
Au soutien de son appel, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault fait valoir que la prise en charge d'une prothèse dans le cadre d'une ostéo-intégration n'est pas validée par la HAS et que les prothèses inscrites sur la LPP (liste des produits et prestations) ne sont pas des dispositifs prévus pour être mis en place après une ostéo-intégration.
Elle considère que les premiers juges ont fait une application erronée de l'article R165-25 du code de la sécurité sociale car le principe chirurgical et le matériel d'ostéo-intégration ne constituent pas une solution unique développée strictement de façon originale pour Madame [E] [B].
Il ressort des pièces produites et plus précisément du rapport d'expertise du Dr [K] [U] établi le 27 février 2009 et de celui du Dr [O] [N] daté du 26 juillet 2022 qu'au vu des intolérances cutanées, le port de prothèses conventionnelles à emboiture était invalidant pour Madame [E] [B] et que l'ostéo-intégration en lui permettant de se passer d'emboiture, a mis fin aux problématiques cutanées jusqu'alors inéradicables.
Ainsi, il est établi qu'aucun autre produit adapté à l'état de la patiente ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1 de sorte que l'une des conditions visées à l'article R165-25 est remplie. Le médecin conseil de la caisse ne s'est d'ailleurs pas prononcé sur le plan médical, apportant une réponse d'ordre administrative.
Sur la nature du produit dont a bénéficié Madame [E] [B], l'article R165-25 du code de la sécurité sociale précité exige qu'il s'agisse « d'un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé ». Ainsi, il résulte des termes employés que le produit doit soit être sur mesure, soit spécialement conçu, soit fabriqué ou adapté. En effet, un produit sur mesure est nécessairement conçu, fabriqué ou adapté pour une personne précise, comme son nom l'indique.
Or, il résulte du courrier produit par Madame [E] [B] et signé par [K] [D] orthoprothésiste ' ingénieur de la société [7] que :
« conformément à ce que je vous ai indiqué, l'ensemble des composants qui constitue votre prothèse sont commandés, réglés et adaptés pour correspondre aux besoins uniques de votre handicap.
En effet, votre prothèse est adaptée uniquement pour votre personne et ne peut en aucun cas être transposé sur un autre patient. Les critères de poids, taille, coté, ajustement nécessaires à votre personne vous sont propres et ne peuvent être standardisés ».
Ainsi, il est démontré que l'appareillage dont bénéficie Madame [E] [B] remplit la condition de spécificité exigée.
Par conséquent, le jugement querellé sera confirmé.
Sur la demande de Madame [E] [B] au titre de la location du matériel pour une période de 6 mois causé par l'appel formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, les pièces produites (attestation de prise en charge de matériel et devis du 17 octobre 2023) justifient de faire droit à sa demande.
Sur le préjudice moral, il est incontestable que Madame [E] [B] qui doit gérer au quotidien son handicap et toutes les difficultés médicales subséquentes a été affectée par le refus de la caisse et l'impossibilité de renouveler son matériel prothétique, d'autant que la caisse avait pris en charge le premier renouvellement en 2015. Il est justifié de lui allouer la somme de 500€ à ce titre.
Sur la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, il est fondé de lui accorder la somme de 4638,34€ en l'état des factures produites de son conseil.
PAR CES MOTIFS :
La Cour,
CONFIRME la décision du pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier du 18 juillet 2023 en son intégralité,
Y ajoutant,
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à payer à Madame [E] [B] la somme de 5 580,24 € au titre du coût de location de la prothèse dans l'attente d'une décision définitive,
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à payer à Madame [E] [B] la somme de 500€ à titre de dommages-intérêts en réparation du préjudice subi du fait de l'attente générée par l'appel ;
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à payer à Madame [E] [B] la somme de 4 638,34 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens de première instance et d'appel en ce compris le montant des frais d'expertise judiciaire.
LE GREFFIER LE PRESIDENT