Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 2 juillet 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
Caserne du Muy
CS 70302 – 21 rue Ahmed Litim
13331 Marseille cedex 03


JUGEMENT N°24/03102 du 02 Juillet 2024

Numéro de recours: N° RG 19/02448 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WEUE

AFFAIRE : 
DEMANDERESSES
S.E.L.A.R.L. [4]
Mme [I] [B]
[Adresse 3]
[Localité 2]
représentée par Me François TENDRAIEN, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Jean baptiste VELLARD, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

Madame [I] [B] [H]
[Adresse 3]
[Localité 2]


c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 1]
représentée par Mme [X] (Inspecteur) 




DÉBATS : À l'audience publique du 15 Avril 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : DEODATI Corinne
LOZIER Michaël
 
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 02 Juillet 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [I] [B] [H], infirmière, était gérante de la SELARL [4], placée en liquidation judiciaire par jugement du tribunal de grande instance d’Aix-en-Provence du 20 septembre 2019. 

Suite à un contrôle de l’activité de Madame [I] [B] [H] sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017, par courrier du 24 novembre 2017, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après CPAM ou la caisse) lui a notifié un indu d’un montant total de 49.344,63 €, au titre des 3 griefs suivants : 
- facturations d’actes fictifs pour un montant de 12.691,35 € ; 
- non-respect de la durée des séances pour un montant de 30.438,96 € ; 
- facturations non cumulables pour un montant de 6.214,32 €.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 22 octobre 2018, distribué et signé le 25 octobre 2018, le Directeur de la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à Madame [I] [B] [H] une pénalité financière d’un montant de 15.000 € afférente à l’indu de 49.344,63 €.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 29 janvier 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône a adressé à Madame [I] [B] [H] une mise en demeure de payer la somme de 15.000 € au titre de la pénalité financière. 

Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 4 mars 2019, Madame [I] [B] [H] a saisi le tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire de Marseille - d’un recours contre la notification de la pénalité financière du 22 octobre 2018 et la mise en demeure du 29 janvier 2019. 

Après une phase de mise en état clôturée le 19 décembre 2023, l’affaire a été appelée à l’audience du 15 avril 2024.

Dans ses conclusions n°2, soutenues oralement à l’audience par son conseil, Madame [I] [B] [H] demande au tribunal de :
- Révoquer l’ordonnance de clôture de la mise en état ; 
- Déclarer recevable et bien fondé son recours ; 
- Constater que l’indu trouve uniquement son origine dans les actes des infirmiers remplaçants ; 
- Débouter la CPAM des Bouches-du-Rhône de toutes ses demandes ; 
- Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de sa demande de recevabilité de son recours, elle fait valoir qu’elle se trouvait au Japon lorsque la CPAM des Bouches-du-Rhône lui a notifié la pénalité financière et avoir saisi le tribunal dans le délai de 2 mois d’une contestation de la mise en demeure.

Sur le fond, elle soutient que la CPAM n’établit pas l’absence d’inscription sur la NGAP des actes facturés ni en quoi les griefs mentionnés entrent dans le champ d’application des articles L. 114-17-1 et L. 162-7 du code de la sécurité sociale.

Elle reproche à la CPAM de lui avoir adressé la pénalité en son nom personnel au seul motif que le numéro ADELI affiché sur les feuilles de soins, non produites aux débats, serait le sien alors que les actes litigieux ont été effectués par des infirmiers remplaçants et les paiements n’ont pas été effectués sur son compte personnel et réclame à nouveau la communication de copies de formulaires CERFA 11390*04 bien qu’elle ne reprenne pas cette demande dans le dispositif de ses conclusions. 

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, sollicite du tribunal de constater le bien – fondé de la procédure de pénalités, de condamner Madame [I] [B] [H] à lui payer la somme de 15.000 € au titre de la pénalité et de débouter Madame [I] [B] [H] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

Bien qu’elle ne reprenne pas cette demande dans le dispositif de ses conclusions, in limine litis, elle soulève l’irrecevabilité du recours de Madame [I] [B] [H] à l’égard de la notification de la pénalité tout en précisant qu’elle est recevable à contester la mise en demeure du 29 janvier 2019.
Sur le fond, elle soutient que les faits à l’origine d’un indu étaient susceptibles d’entrainer une pénalité financière, pour les uns au titre d’une faute et pour d’autres au titre d’une fraude.

Elle fait valoir que contrairement à ce que soutient Madame [I] [B] [H], elle a respecté le principe du contradictoire dans le cadre de la procédure de pénalité et que c’est à bon droit qu’elle a notifié la pénalité à l’infirmière et non pas à la SELARL [4] car les actes et soins litigieux ont été facturés avec le numéro ADELI de Madame [I] [B] [H].

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 

L'affaire a été mise en délibéré au 2 juillet 2024. 


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la personne redevable de la pénalité

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment prescrites par la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il résulte de cette disposition que l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du titulaire du cabinet qui a délivré les actes ou soins, quelle que soit la forme juridique de l'exploitation du cabinet et quand bien même il serait fait appel à des remplaçants.

De la même façon, conformément aux dispositions de l’article L. 144-17-1 du code de la sécurité sociale, la CPAM est fondée à notifier puis recouvrer auprès du professionnel de santé la pénalité financière résultant du non-respect des règles de tarification et de facturation. 

En l’espèce, Madame [I] [B] [H] soutient qu’elle ne pouvait faire l’objet d’une pénalité financière dans la mesure où c’est la SELARL [4] qui a reçu les règlements à l’origine de l’indu. 

Toutefois, il convient de constater que les actes et soins litigieux ont été facturés sous le numéro ADELI 136389046 de Madame [I] [B] [H] et payés sur le compte bancaire de la SELARL dont elle était la gérante, de sorte que sa responsabilité peut être engagée en cas de mauvaise facturation ou en cas de facturation d’actes fictifs.

Il convient donc de rejeter la demande de Madame [I] [B] [H] à ce titre. 

Sur la révocation de l’ordonnance de clôture

Madame [I] [B] [H] sollicite la révocation de l’ordonnance de clôture afin de produire l’ordonnance du président du tribunal judiciaire d’Aix-en-Provence la désignant en qualité de mandataire ad’hoc pour représenter la SELARL [4] dans le cadre de la présente procédure.

Cette demande sera rejetée dans la mesure où la présente procédure ne concerne que Madame [I] [B] [H] à titre personnel et non la SELARL [4], dont elle était la gérante.

Sur la recevabilité du recours

La CPAM des Bouches-du-Rhône soulève, in limine litis, l’irrecevabilité du recours de Madame [I] [B] [H] contre la notification de la pénalité du 22 octobre 2018.

Madame [I] [B] [H] soutient pour sa part qu’elle se trouvait au Japon jusqu’au 26 octobre 2018. Il ressort en effet du la facture d’une agence de voyage qu’elle verse aux débats que le vol retour était programmé le 26 octobre 2018 au départ d’[Localité 5]. 

Il ressort pourtant de l’avis de réception que cette notification a été faite le 25 octobre 2018 et est signé. 

Dès lors cette notification est tout à fait valable et Madame [I] [B] [H] avait 2 mois, soit jusqu’au 24 décembre 2018, pour contester cette décision. Or, elle ne l’a contesté que par requête reçue le 4 mars 2019.

Dès lors, son recours contre la notification de la pénalité financière est irrecevable pour cause de forclusion.

En revanche, son recours contre la mise en demeure du 29 janvier 2019 est recevable.

Sur la pénalité

Il résulte des dispositions de l’article L. 144-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie les professionnels de santé, ou toute autre personne physique ou moral autorisée à dispenser des soins. Cette pénalité est due pour toute inobservation des dispositions du code de la sécurité sociale ayant abouti à un versement indu d’une prestation en nature ou en espèce par l'organisme local d'assurance maladie.

L’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, disposait que « Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; »

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. ». 

Selon une jurisprudence constante, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu'il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.


En l’espèce, la pénalité financière prononcée par la CPAM des Bouches-du-Rhône à l’encontre de Madame [I] [B] [H] repose sur les griefs suivants : 
- facturation d’actes fictifs pour un montant de 12.691,35 € ; 
- non-respect de la durée des séances pour un montant de 30.438,96 € ; 
- facturations non cumulables pour un montant de 6.214,32 € ;

-Sur la matérialité des faits reprochés

Il a été jugé (recours n° RG 18/01869) que les 3 griefs reprochés par la CPAM des Bouches-du-Rhône à Madame [I] [B] [H] sont établis.

-Sur la qualification des faits

L’article R. 147-11 dernier alinéa du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, disposait que : « Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. ».

En l’espèce, il a été démontré que Madame [I] [B] [H] a facturé un grand nombre d’actes qui n’ont pas été réalisés, ce qui est constitutif d’une fraude au sens de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale.

Les griefs ‘facturation d’actes dont le cumul n’est pas autorisé’ peut être qualifié de faute et de manquement aux dispositions de l’article R. 147-8 2° a) du code de la sécurité sociale. 

Enfin, le grief ‘non-respect de la durée des séances’ constitue un manquement à l’article 11 du chapitre 1 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Il en résulte que les manquements de Madame [I] [B] [H] étaient susceptibles d’entrainer le prononcé d’une pénalité financière. 

-Sur le montant de la pénalité

L’article R. 147-5 II du code de la sécurité sociale, tel qu’applicable au présent litige, disposait que « II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie […] ».

Il résulte des dispositions de l’article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, tel qu’applicable au litige, que : « I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;
[…] ».

En cas de fraude, l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, tel qu’applicable au présent litige, disposait que « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. ». 

En l’espèce, Madame [I] [B] [H] encourait une pénalité d’un montant maximum de 28.489,86 €, déterminée ainsi : 
50 % du montant de l’indu pour facturation d’actes non cumulables, qualifiés de faute : 
6.214,32 € x 50 % = 3.107,16 €
+facturation d’actes fictifs, qualifiés de fraude : 
12.691,35 € x 2 = 25.382,70 €
=TOTAL : 3.107,16 + 25.382,70 = 28.489,86? €

Compte tenu d’une part du nombre, de la variété et de la gravité des infractions commises par Madame [I] [B] [H] sur la durée d’activité contrôlée, et d’autre part du montant final de l’indu qui en découle, le tribunal constate que le montant de la pénalité financière de 15.000 euros est adapté à la gravité des faits et qu’il n’existe pas de motif légitime pour en réduire le montant.

En conséquence, il convient de confirmer le montant de cette pénalité et de condamner Madame [I] [B] [H] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 15.000 € au titre de la pénalité financière prononcée le 22 octobre 2018 et ayant fait l’objet de la notification d’une mise en demeure décernée le 29 janvier 2019. 

Sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [I] [B] [H], qui succombe dans ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Pour la même raison, Madame [I] [B] [H] sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile. 

Compte tenu de la nature et de l’ancienneté de l’affaire, il convient d’assortir la présente décision de l’exécution provisoire.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort ;

DÉCLARE irrecevable pour cause de forclusion le recours de Madame [I] [B] [H] à l’encontre de la notification d’une pénalité financière en date du 22 octobre 2018 ; 

DÉCLARE recevable le recours de Madame [I] [B] [H] à l’encontre de la mise en demeure décernée le 29 janvier 2019 par le Directeur de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône d’un montant de 15.000 € relative à une pénalité financière afférente à plusieurs manquements à la législation et la réglementation applicable à une infirmière libérale ; 

DÉBOUTE Madame [I] [B] [H] de l’ensemble de ses demandes, moyens et prétentions ; 

CONDAMNE Madame [I] [B] [H] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 15.000 € au titre de la pénalité financière notifiée par courrier en date du 22 octobre 2018 et ayant fait l’objet de la mise en demeure décernée le 29 janvier 2019 ; 

LAISSE les dépens de l’instance à la charge de Madame [I] [B] [H] ; 

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 2 juillet 2024.



LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE