Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 2 juillet 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 1]


JUGEMENT N°24/03101 du 02 Juillet 2024

Numéro de recours: N° RG 18/01869 - N° Portalis DBW3-W-B7C-VH7I

AFFAIRE : 
DEMANDERESSES
Madame [H] [CZ] [J]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par Me François TENDRAIEN, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Jean baptiste VELLARD, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

S.E.L.A.R.L. [6]
Mme [H] [CZ]
[I]
[Localité 3]

c/ DEFENDERESSE
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [W] (Inspecteur) 




DÉBATS : À l'audience publique du 15 Avril 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : DEODATI Corinne
LOZIER Michaël
 
L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 02 Juillet 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort


EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [H] [CZ] [J], infirmière, était gérante de la SELARL [6], placée en liquidation judiciaire par jugement du tribunal de grande instance d’Aix-en-Provence du 20 septembre 2019. 

Suite à un contrôle de l’activité de Madame [H] [CZ] [J] sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017, par courrier du 24 novembre 2017, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après CPAM ou la caisse) lui a notifié un indu d’un montant total de 49.344,63 €, au titre des 3 griefs suivants : 
- facturation d’actes fictifs pour un montant de 12.691,35 € ; 
- non-respect de la durée des séances pour un montant de 30.438,96 € ; 
- facturations non cumulables pour un montant de 6.214,32 €.

Par courrier du 25 janvier 2018, Madame [H] [CZ] [J] a saisi la commission de recours amiable (ci-après CRA) de la caisse d’un recours contre la notification d’indu du 24 novembre 2017, puis par requête du 24 avril 2018, elle a saisi le tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Bouches-du-Rhône d’un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA (recours n° RG 18/01869).

Le 12 juin 2018, la CRA de la caisse a rendu une décision explicite de rejet du recours de Madame [H] [CZ] [J].

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 10 août 2018, Madame [H] [CZ] [J] a saisi le tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Bouches-du-Rhône d’un recours contre la décision explicite de rejet de la CRA (recours n° RG 18/04016).

Par requête du 22 août 2018, la CPAM des Bouches-du-Rhône a saisi le tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Bouches-du-Rhône aux fins d’obtenir la condamnation de Madame [H] [CZ] [J] au paiement de la somme de 49.334,63 € au titre des indus sus-mentionnés (recours RG 18/04204). 

Ces trois affaires ont fait l'objet, en application de la loi du 18 novembre 2016 portant modernisation de la justice du XXIème siècle, d'un dessaisissement au profit du pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire de Marseille.

Par deux ordonnances présidentielles du 14 septembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille a ordonné la jonction de ces trois recours sous le seul numéro RG 18/01869.

Après une phase de mise en état clôturée le 19 décembre 2023, l’affaire a été appelée à l’audience du 15 avril 2024.

Dans ses conclusions n°3, soutenues oralement à l’audience par son conseil, Madame [H] [CZ] [J] demande au tribunal de :
- Révoquer l’ordonnance de clôture de la mise en état ; 
A titre principal,
- Juger que les paiements que la CPAM des Bouches-du-Rhône estime indus ont tous été faits à la SELARL [6] ; 
- Constater que l’indu trouve uniquement son origine dans les actes des infirmiers remplaçants ; 
- En conséquence, la mettre hors de cause ;
Subsidiairement sur le fond,
- Dire et juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône n’a pas régularisé la procédure à l’égard de SELARL [6] ;
- En conséquence, débouter la CPAM des Bouches-du-Rhône de toutes ses demandes, fins et conclusions ; 
A titre encore plus subsidiaire,
- Dire et juger que la CPAM des Bouches-du-Rhône manque à son obligation dans l’administration de la preuve ; 
- Débouter en conséquence la CPAM des Bouches-du-Rhône de toutes ses demandes, fins et conclusions ; 
A titre encore plus infiniment subsidiaire,
- Surseoir à statuer dans l’attente de la régularisation de la procédure par la CPAM des Bouches-du-Rhône à l’égard de la SELARL [6] ; 
- Faire sommation à la CPAM des Bouches-du-Rhône, sous astreinte de 200 € par jour de retard, d’avoir à lui communiquer l’intégralité des règlements sur CERFA 11390*04 concernés par l’indu et concernant les infirmiers visés dans le dispositif des conclusions et l’intégralité des procès – verbaux d’audition des personnes auditionnées dans le cadre de l’enquête portant sur l’indu litigieux ;
- Surseoir à statuer dans l’attente de la communication de ces pièces par la CPAM des Bouches-du-Rhône ;
En tout état de cause,
- condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle soutient que l’inobservation des règles de facturation trouvant son origine dans les déclarations erronées d’autres infirmières, dont le nom figurait sur chaque feuille de soins litigieuse, et que la CPAM des Bouches-du-Rhône aurait dû poursuivre :
- soit chaque infirmière remplaçante pour chacun de leurs actes litigieux, 
- soit la SELARL pour l’intégralité des actes litigieux, 
mais qu’en ne l’ayant pas fait la caisse ne peut pas agir contre elle pour faire valoir sa créance.

Elle sollicite également la production par la caisse des feuilles de soins cerfa 11390*04 correspondant aux sommes qu’elle lui réclame, ce qui lui permettra de prouver que les règlements sont effectués sur le compte de l’infirmier remplaçant, à l’exception des remboursements en tiers-payant qui sont effectués sur le compte de la SELARL.

Enfin, elle soutient qu’elle ne peut être redevable que des actes et soins qu’elle a personnellement accomplis, lesquels sont très peu nombreux dans la mesure où, sur la période concernée, elle se consacrait davantage à la gestion de sa structure et des plannings des interventions des infirmiers remplaçants, seuls ces derniers étant redevables des actes et soins qu’ils ont accomplis personnellement. 

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique, demande au tribunal de : 
- constater que toutes les facturations ont été faites sous le numéro de professionnel de santé 136189046 de Madame [H] [CZ] [J] en tiers payant ; 
- constater que dès lors seule Madame [H] [CZ] [J] est redevable des sommes qu’elle a indûment perçues ; 
- condamner Madame [H] [CZ] [J] au remboursement de la somme de 49.344,63 € ; 
- condamner Madame [H] [CZ] [J] à lui payer la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 
- ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.
 
Elle soutient en premier lieu que Madame [H] [CZ] [J] est seule redevable des sommes réclamées car les actes facturés ont été payés sous son numéro ADELI (professionnel de santé) en tiers payant, peu importe la personne qui aurait pratiqué l’acte. En second lieu, elle soutient qu’elle n’avait nullement l’obligation de mettre en cause la SELARL [6], ni de déclarer sa créance auprès du mandataire judiciaire. En troisième lieu, elle fait valoir que les pièces produites par la partie adverse ne correspondent pas à la période contrôlée ni à des patients concernés par l’indu.

Sur le fond, elle explique pour chacun des 3 griefs (non-respect de la durée de la séance, actes fictifs, facturation d’actes non cumulables entre eux) l’indu est bien-fondé. 

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 

L'affaire a été mise en délibéré au 2 juillet 2024. 


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la personne redevable des sommes réclamées par la CPAM

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment prescrites par la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il résulte de cette disposition que l'organisme d'assurance maladie est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du titulaire du cabinet qui a délivré les actes ou soins, quelle que soit la forme juridique de l'exploitation du cabinet et quand bien même il aurait recours à des remplaçants.

En l’espèce, Madame [H] [CZ] [J] fait valoir qu’elle n’a pas effectué la plupart des actes et soins litigieux et sollicite sa mise hors de cause car elle estime démontrer que c’est sur le compte de la SELARL [6] que la CPAM a réglé les sommes dues aux personnels soignants et que la CPAM aurait dû diriger son action contre chaque infirmier remplaçant ayant sollicité le règlement de ses actes. 

Toutefois, il convient de constater que les actes et soins litigieux ont été facturés sous le numéro ADELI 136389046 de Madame [H] [CZ] [J], de sorte que sa responsabilité peut être engagée en cas de mauvaise facturation ou en cas de facturation d’actes fictifs, peu importe que le règlement des actes et soins litigieux ait été fait sur le compte de la SELARL [6] dont elle était par ailleurs la gérante.

Il convient donc de rejeter la demande de Madame [H] [CZ] [J] d’être mise hors de cause.

Sur la révocation de l’ordonnance de clôture de la mise en état

Madame [H] [CZ] [J] sollicite la révocation de l’ordonnance de clôture afin de produire l’ordonnance du président du tribunal judiciaire d’Aix-en-Provence la désignant en qualité de mandataire ad’hoc pour représenter la SELARL [6] dans le cadre de la présente procédure.

Il n’y a pas lieu de faire droit à cette demande dans la mesure où la décision critiquée ne concerne que Madame [H] [CZ] [J] à titre personnel et non la SELARL [6].

Sur l’indu

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu’en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment prescrites par la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

En application des dispositions susmentionnées, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation prévues par la NGAP puis au professionnel ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En l’espèce, les griefs de la CPAM des Bouches-du-Rhône portent sur :
- la facturation d’actes fictifs pour un montant de 12.691,35 € ; 
- le non-respect de la durée des séances pour un montant de 30.438,96 € ; 
- des facturations non cumulables pour un montant de 6.214,32 €.

1er grief : la facturation d’actes fictifs

L’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (ci-après NGAP) dispose que : 
« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
(…)
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. ». 

En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Madame [H] [CZ] [J] d’avoir facturé des actes non réalisés pour un montant total de 12.691,35 € pour 5 patients : Monsieur [P] [N], Monsieur [O] [GA], Monsieur [E] [YJ], Madame [D] [B], Madame [K] [G].

Il ressort des pièces versées aux débats et des explications des parties que Madame [H] [CZ] [J] n’effectuait pas elle-même personnellement tous les actes et soins infirmiers qu’elle facturait à la CPAM des Bouches-du-Rhône avec sa carte de professionnel de santé ADELI n° 13638904 et pour lesquels elle recevait le paiement des prestations moyennant une rétrocession d’honoraires aux infirmiers remplaçants. 

De ce seul fait, elle a perçu de façon indue des sommes qui ne lui revenaient pas.

En outre, lors de son audition, Madame [H] [CZ] [J] a déclaré que pour les patients [P] [N], [O] [GA], [E] [YJ] et [D] [B], il devait s’agir d’une erreur de facturation et pour la patiente [K] [G] avoir facturé 2 passages par jour mais 1 seul passage à compter du 19 avril 2017.

Madame [H] [CZ] [J] reconnait donc avoir facturé par « erreur » des actes et soins qui n’ont pas été réalisés.

A l’appui de sa demande de répétition de l’indu au titre de ce grief, la CPAM des Bouches-du-Rhône produit : 
- le tableau récapitulatif des actes fictifs facturés par Madame [H] [CZ] [J] ;
- les relevés individuels d’activités et de prescriptions pour les années 2015 à 2017 ; 
- les procès-verbaux d’audition des patients ou de leurs proches ; 
- les procès-verbaux d’audition des infirmiers remplaçants ; 
- le procès – verbal d’audition de Madame [H] [CZ] [J] ; 
- le rapport administratif du contrôle ; 
- une capture d’écran des informations liées au numéro ADELI 13638904.

L’audition des patients ou de leurs proches a mis en évidence que : 
-Monsieur [P] [N] a bénéficié de soins 1 fois par semaine, le jeudi matin vers 11h pour une durée de 10 à 15 minutes maximum ; 
-Monsieur [O] [GA] a bénéficié de soins 2 fois par jours tous les jours sauf le 25 décembre et le 1er janvier entre décembre 2015 et juin 2016 ; 
-Monsieur [E] [YJ] a bénéficié de soins 2 fois par jours y compris le dimanche et les jours fériés « au début » et 1 seule fois le matin « depuis plusieurs mois » ; 
-Madame [D] [B] a bénéficié de soins 1 fois par jour du lundi au vendredi « depuis plusieurs mois, fin 2015 il me semble » ; 
-Madame [K] [G] a bénéficié depuis août 2016 de soins « 2 fois par jour, matin et soir, tous les jours, même le dimanche et jours fériés mais avant [M] et [IE] ne venaient que 1 fois par jour, le soir » ; 

L’audition des infirmières remplaçantes a mis en évidence que : 
-Madame [M] [R] est intervenue auprès de la patiente [D] [B] 1 fois par jour mais jamais le week-end ; auprès de la patiente [K] [G] 1 fois par jour ; auprès du patient [E] [YJ] 1 fois par jour ; 
-Madame [IE] [C] est intervenue auprès de la patiente [D] [B] 1 fois par jour mais jamais le week-end et auprès de la patiente [K] [G] 1 fois par jour tous les jours ; 
-Madame [X] [S] est intervenue auprès du patient [P] [N] 1 seule fois par semaine, le jeudi matin vers 11h et auprès du patient [O] [GA] 2 fois par jour, matin et soir, tous les jours même le dimanche et les jours fériés ; 
-Madame [RC] [F] est intervenue auprès de la patiente [D] [B] 1 fois par jour, vers 8h, mais jamais le week-end. 

Les témoignages des infirmières remplaçantes concordent avec ceux des patients.

Le tableau récapitulatif des actes indument facturés par Madame [H] [CZ] [J] mentionne l’identité des patients via le numéro de sécurité sociale, le prescripteur via son numéro professionnel, la cotation de l’acte, la date des soins, le montant du préjudice, la date du mandatement (paiement), le numéro de facture, le destinataire du règlement via le numéro ADELI qui est celui de Madame [H] [CZ] [J].

Ces éléments démontrent que des actes fictifs ont été facturés et payés par la CPAM des Bouches-du-Rhône à Madame [H] [CZ] [J]. 

Il convient donc de valider ce grief pour son entier montant de 12.691,35 €.

Grief n° 2 : le non-respect de la durée des séances

L’article 11 du titre XVI de la NGAP dispose pour les soins infirmiers cotée AIS 3 que la « Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
 
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne 

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. »

L’indemnité forfaitaire de déplacement d’une infirmière libérale est cotée IFA ou IFD.

La Cour de cassation considère que les dispositions de la NGAP, notamment les dispositions de l’article 11 du titre XVI, sont d’application stricte (Cass. 2ème Civ. 17 décembre 2015, n° 14.29.007) et a confirmé un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui énonçait que la nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte et que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie par la nomenclature s'impose à l'auxiliaire médical (Cass 2ème Civ. 12 mars 2015, n° 14.14.646 et 14.14.647).

En l’espèce, ce grief se rapporte à la facturation d’acte cotés AIS3 pour 7 patients : [MH] [A], [L] [Z], [O] [GA], [E] [YJ], [Y] [RF], [D] [B], [V] [ZL].

S’appuyant sur les auditions des patients ou de leurs proches et des infirmiers remplaçants, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Madame [H] [CZ] [J] d’avoir facturé plus de soins infirmiers côté AIS3 que ce qu’elle aurait dû facturer eu égard à la durée des séances de soins. 

Lors de son audition par la CPAM, Madame [H] [CZ] [J] a rejeté la responsabilité de la surfacturation sur les infirmiers remplaçants et a affirmé facturer les actes mentionnés sur la DSI sans savoir combien de temps restent les infirmiers. 

Pour sa défense, Madame [H] [CZ] [J] se contente d’affirmer qu’elle ne peut être redevable auprès de la CPAM que des soins qu’elle a elle-même prodigués et dont elle a demandé elle-même le paiement et qu’il appartient à la CPAM de prouver le bien-fondé de sa créance par la production de l’intégralité des cerfa 11390*04, ce qu’elle n’a jamais fait malgré ses nombreuses sommations de les lui communiquer. Elle verse aux débat un seul formulaire cerfa 11390*04 pour des actes cotés AMI19 entre le 6 février 2017 et le 18 février 2017 pour une patiente qui n’est pas concernée par le présent litige. 

Cet élément est bien insuffisant à rapporter la preuve qu’elle n’est pas redevable des sommes réclamées par la CPAM, alors que de son côté la caisse verse aux débats de nombreux éléments probants. 

Ainsi, il ressort du procès – verbal de la fille du patient [MH] [A] que l’infirmière passait 2 fois par jour, le matin jamais plus de 30 minutes et le soir entre 10 et 15 minutes, et l’infirmière [X] [S] a confirmé qu’elle passait auprès de ce patient 2 fois par jour le matin une demie heure et le soir entre 20 et 30 minutes. Eu égard à la durée des séances, Madame [H] [CZ] [J] aurait dû facturer 2 AIS3 par jour alors qu’elle en a facturé 4 par jour. 

Il ressort du procès – verbal d’audition de l’époux de la patiente [U] [Z] que les infirmières passaient 2 fois par jour même le week-end, le matin pour une durée de 20 à 25 minutes et jamais plus de 30 minutes et le soir pour une durée de 15 minutes, ce que confirme l’infirmière [IE] [C] qui a indiqué 2 passages par jour le matin entre 20 et 30 minutes et le soir entre 15 et 20 minutes, et l’infirmière [RC] [F] qui a précisé que le matin elle restait en moyenne entre 30 et 45 minutes et le soir en moyenne 25 minutes et jamais plus de 30 minutes, alors que pour cette patiente Madame [H] [CZ] [J] a encore facturé 4 AIS3 au lieu de 2. 

Il ressort du procès – verbal d’audition de l’épouse du patient [O] [GA] qu’il a reçu des soins 2 fois par jour, tous les jours, le matin entre 20 et 30 minutes et le soir maximum 20 minutes, l’infirmière [X] [S] confirme les 2 passages par jour le matin pour « une bonne demi-heure » et le soir une demi-heure également, alors que pour ce patient Madame [H] [CZ] [J] a facturé 4 AIS3 au lieu de 2.

Il ressort du procès – verbal d’audition du patient [E] [YJ] que l’infirmier venait tous les jours même le week-end, 2 fois par jour « au début » et 1 fois par jour « depuis plusieurs mois », le matin entre 15 et 20 minutes et le soir jamais plus de 5 minutes. L’infirmière [M] [R] a indiqué 1 passage par jour auprès de ce patient d’une durée d’environ 20 minutes et jamais plus de 30 minutes, alors que pour ce patient Madame [H] [CZ] [J] a facturé 4 AIS3 au lieu de 1 ou 2 en fonction du nombre de passage par jour. 

Il ressort du procès – verbal de la fille de Madame [Y] [RF] que l’infirmière vient tous les jours sauf exception, 2 fois par jour, le matin entre 15 et 20 minutes et le soir environ 15 minutes et l’infirmière [X] [S] a indiqué qu’elle passait tous les jours, 2 fois par jour, le matin pour une durée moyenne de 20 minutes et le soir pour une durée de 10 minutes, alors que pour cette patiente Madame [H] [CZ] [J] a facturé 4 AIS3 alors qu’elle aurait dû en facturer que 2. 

Il ressort du procès – verbal de la patiente [D] [B] que l’infirmière venait 1 fois par jour du lundi au vendredi pour une durée d’environ 25 minutes. Les infirmières [M] [R], [IE] [C] et [RC] [F] ont déclaré venir chez la patiente 1 fois par jour et jamais le week-end et rester environ 15 minutes, jamais plus. Pour cette patiente, Madame [H] [CZ] [J] a facturé 4 AIS3 par jour associés à 2 IFA alors qu’elle aurait dû facturer 1 AIS3 et 1 IFA. 

Il ressort du procès – verbal de la patiente [V] [ZL] qu’elle recevait des soins infirmiers 2 fois par jour, tous les jours même le dimanche et les jours fériés, le matin pour une durée de 15 à 20 minutes et le soir pour une durée de 10 à 15 minutes. L’infirmière [M] [R] a déclaré passer chez cette patiente 2 fois par jour, le matin pour une durée de 20 à 30 minutes environ et le soir pour une durée de 15 à 20 minutes. L’infirmière [IE] [C] a indiqué passer 2 fois par jour, le matin pour une durée de 20 minutes environ et le soir pour une durée de 15 minutes. L’infirmière [RC] [F] a indiqué passer le matin pour une durée de 25 minutes environ et le soir pour une durée de 15 minutes. Pour cette patiente Madame [H] [CZ] [J] a facturé 4 AIS3 par jour, ce qui est incompatible avec la durée des soins qui n’auraient pas dû entrainer la facturation et le paiement de plus de 2 actes cotés AIS3.

La CPAM des Bouches-du-Rhône justifie par ailleurs d’un tableau récapitulatif des actes AIS3 facturés à tort car non justifiés eu égard à la durée réelle des soins, dans lequel figure l’identité du patient via son numéro de sécurité sociale, l’identité du médecin prescripteur via son numéro professionnel, l’identité de l’infirmière via son identifiant, la date et la quantité des soins, le montant du préjudice, la date de mandatement, le numéro de facture et le destinataire du règlement via son identifiant (136389046).

Il en résulte que la CPAM des Bouches-du-Rhône justifie parfaitement, pour chaque patient, de la nature et du montant de l’indu qui s’élève à la somme totale de 30.438,96 € au titre de ce grief. 

Sur le 3ème grief : facturations non cumulables 

L’article 11 du titre XVI de la NGAP afférent aux soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance, dispose pour les soins infirmiers cotée AIS 3 que la :
« I - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures 
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. ».

Cet article prévoit néanmoins des dérogations. Ainsi « la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation à taux plein :
- d’une perfusion, telle que définie au chapitre II articles 3,4 et 5 du présent titre ; 
- ou d’un pansement lourd et complexe (chapitre I article 3 et chapitre II article 5 bis du 
présent titre) ; 
- ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter du présent titre ; 
- ou d’un prélèvement par ponction veineuse directe de l’article 1 du chapitre I du présent titre. 

En application de l’article 11B des Dispositions générales, chacun des actes suivants peut se cumuler à 50% de son coefficient, avec la séance de soins infirmiers : 
- injection intra-musculaire, intradermique ou sous cutanée (chapitre I article 1er et chapitre II article 4 du présent titre) ; 
- supplément pour vaccination antigrippale dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale organisée par l’Assurance Maladie ; 
- injection sous-cutanée d’insuline et acte de surveillance et observation d'un patient diabétique insulino-traité dont l'état nécessite une adaptation régulière des doses d'insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané (chapitre II article 5 bis du présent titre). ».

La cotation AIS 3.1 correspond à la « Mise en œuvre d'un programme d'aide personnalisée en vue d'insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l'infirmier l'aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. ».

La cotation AIS (pour acte de soins infirmier) est une cotation globale qui doit inclure l'ensemble des actes relevant de la compétence d'un infirmier et, sauf dérogations, ne se cumule pas avec d’autres cotations. 

En l’espèce, ce grief concerne uniquement la patiente [T] [ZD]. 

La CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Madame [H] [CZ] [J] d’avoir facturé et cumulé quotidiennement 4 AIS3 et 2 AIS 3.1, hormis lorsque la patiente a été hospitalisée. 

Lors de son audition par la CPAM, Madame [H] [CZ] [J] a indiqué qu’elle ne savait pas que l’AIS3 ne se cumulait pas avec l’AIS3.1 et avoir facturé sans savoir sur la base de ce que lui a dit l’infirmière [X] [S] qui soignait la patiente. 

Il ressort des explications et des pièces versées aux débats que Madame [H] [CZ] [J] a bien facturé simultanément des actes AIS3 et AIS3.1. alors que ce cumul n’est pas autorisé par la législation. 

La caisse verse aux débats un tableau récapitulatif qui mentionne l’identité du patient via son numéro de sécurité sociale, l’identité du médecin prescripteur via son numéro professionnel, la date et la quantité des soins, le montant du préjudice, la date de mandatement, le numéro de facture et le destinataire du règlement via son identifiant (136389046).

Il en résulte que la CPAM des Bouches-du-Rhône justifie parfaitement de la réalité et du montant de l’indu qui s’élève à la somme de 6.214,32 € au titre de ce grief.

Compte tenu de l'ensemble des éléments susvisés, Madame [H] [CZ] [J] sera déboutée de l'ensemble de ses demandes, moyens et prétentions et condamnée à rembourser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 49.344,63 € au titre d’indus de facturation sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017.

Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser les dépens à la charge de Madame [H] [CZ] [J], partie qui succombe. 

L’équité justifie d’allouer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Madame [H] [CZ] [J] sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 514 du code de procédure civile, qui dispose que les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n'en dispose autrement, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, par mise à disposition au greffe, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort ;

DÉBOUTE Madame [H] [CZ] [J] de son recours et de l’ensemble de ses demandes et prétentions ; 

CONDAMNE Madame [H] [CZ] [J] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 49.344,63 € relative à l’indu notifié par courrier du 24 novembre 2017 sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2017 ; 

CONDAMNE Madame [H] [CZ] [J] à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 € au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Madame [H] [CZ] [J] aux entiers dépens de l’instance ; 

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ; 

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 2 juillet 2024.



LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE