Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 4 juillet 2024

ARRET 

N°





[B]





C/



CPAM DE [Localité 3] [Localité 4]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 04 JUILLET 2024



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N° RG 23/00489 - N° Portalis DBV4-V-B7H-IVFG - N° registre 1ère instance : 20/00983



Jugement du pôle social du tribunal judiciaire de lille en date du 08 novembre 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Madame [X] [B]

[Adresse 1]

[Localité 4]





Non comparant



Représentée par Me Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0196, substituée par Me Laëtitia BEREZIG, avocat au barreau d'AMIENS











ET : 





INTIME 





CPAM DE [Localité 3] [Localité 4], agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 4]





Représentée par M. [G] [C], dûment mandaté







DEBATS :



A l'audience publique du 11 Avril 2024 devant M. Pascal HAMON, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Juillet 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Madame Christine DELMOTTE





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Pascal HAMON en a rendu compte à la cour composée en outre de :



Mme Jocelyne RUBANTEL, président, 

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 04 Juillet 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Charlotte RODRIGUES, greffier. 



*

* *



DECISION



Madame [X] [B], infirmière libérale, a dispensé des soins à différents patients sur la période du 1er janvier 2017 au 30 mars 2019.

Suite à un contrôle de facturation, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] a constaté des anomalies dans les facturations.

Après échanges entre les parties, la caisse informait Mme [B] des suites envisagées à l'analyse de son activité et lui notifiait que le préjudice initial de 26 335,99 euros avait été minoré de 8 706,80 euros.

Le 16 octobre 2019, la caisse a donc notifié à Mme [B] un indu de 17 629,19 euros.

Par lettre avec accusé de réception du 20 avril 2020, Mme [B] saisissait donc le pôle social du tribunal judiciaire de Lille aux fins de contestation de la décision de rejet rendue par la Commission de recours amiable le 18 février 2020.

Par décision du 8 novembre 2022, le tribunal judiciaire Lille : 

- ordonnait la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 20/01060 et RG 20/00983,

- condamnait Mme [X] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 17 629,19 euros au titre de l'indu,

- condamnait Mme [X] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 1 320 euros au titre de la pénalité financière,

- condamnait Mme [X] [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamnait Mme [X] [B] aux dépens,

- déboutait les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.

Par déclaration d'appel en date du 15 janvier 2023, Mme [B] contestait les dispositions de ce jugement.

Par conclusions transmises par RPVA le 12 janvier 2024 auxquelles elle se rapporte, Mme [B] demande à la cour de :

Vu le jugement du tribunal judicaire de Lille en date du 08 novembre 2022,

Infirmer le jugement en ce qu'il a 

- condamné Mme [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 17 629,19 euros au titre de l'indu,

- condamné cette dernière à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 1 320 euros au titre de la pénalité financière,

- condamné Mme [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné celle-ci aux dépens ;

- statuer de nouveau et annuler l'indu mis à la charge de Mme [B] pour ne le fixer qu'à la somme de 990,09 euros ;

- annuler la pénalité mise à la charge de Mme [B] et subsidiairement la porter à 1 euro symbolique ;

Subsidiairement, en cas d'indu, condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] à verser à Mme [B] la somme de 15 000 euros à titre de dommages et intérêts sur le fondement de l'article 1240 du code civil ;

Ordonner la compensation des sommes dues de part et d'autre.

Laisser à chacun la charge de ses dépens.

Par conclusions visées par le greffe le 11 avril 2024 et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] demande à la cour de :

- débouter Mme [B] [X] de ses demandes, fins et conclusions ;

- confirmer, en toutes ses dispositions, la décision rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille en date du 08 novembre 2022 ;

- confirmer l'indu de 17 629,19 euros ;

- confirmer la pénalité financière de 1 320 euros,

- condamner Mme [B] [X] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 17 629,19 euros au titre de l'indu ;

- condamner Mme [B] [X] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] une somme de 1 320 euros au titre de la pénalité ; 

- condamner Mme [B] [X] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure civile ;

- débouter Mme [B] de sa demande de dommages et intérêts ;

- condamner Mme [B] aux entiers dépens de l'instance dont les frais de signification engagés par la caisse d'un montant de 72,38 euros.

Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens.



Motifs

Sur la contestation des indus

Il y a lieu de rappeler que la profession d'infirmier est une profession dite prescrite, l'infirmier ne peut exercer sa profession si au préalable aucune prescription du médecin traitant ou médecin spécialiste n'a été établie. Il appartient à l'infirmier de facturer ses actes conformément à la prescription, et de vérifier sa conformité. Le principe d'intangibilité de la prescription interdit à tout professionnel de santé de faire rectifier a posteriori une prescription pour la rendre conforme à l'acte réalisé.


Concernant [W] [P]


L'indu relatif à cet assuré correspond à deux types d'anomalies :

- majoration de nuit non prescrite, 

- prescription médicale périmée.

Mme [B] reconnait l'indu pour la facturation de majorations de nuit non prescrites, soit 392,35 euros.

Elle conteste cependant les soins sur la base d'une prescription périmée. Elle précise qu'elle n'a pas transmis les ordonnances a posteriori, ayant toujours déposé ses ordonnances dans la boîte aux lettres ou via SCOR selon elle, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] ne peut refuser le paiement des soins en considérant ne pas avoir l'ordonnance du 15 novembre 2017 alors que ladite ordonnance était bien déposée dans la boîte de la caisse. Il n'est aucunement imposé d'adresser par LRAR les ordonnances à la caisse. Le docteur [O] a bien prescrit le 15 novembre 2017 des soins à réaliser pour M. [P] d'une durée de 6 mois. M. [P] confirme par ailleurs les soins réguliers de l'infirmière.

La caisse primaire d'assurance maladie conteste cette situation rappelant que la professionnelle de santé a facturé des soins en référence à une ordonnance du 15 mai 2017 et ce jusqu'au 18 janvier 2018.

En l'espèce, la cour relève que la caisse a eu connaissance de l'ordonnance du 15 novembre 2017 lors de l'entretien du 04 septembre 2019, soit après le contrôle.

L'article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) dans sa version applicable au litige précise que :

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.

En application de cet article, la caisse n'a d'obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose de ne prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).

La copie de la prescription médicale litigieuse que Mme [B] verse aux débats ne peut, a posteriori, fonder la facturation sur la période de soins en cause telle qu'elle a été faite En conséquence, la prescription médicale du 15 novembre 2017 produite devant la cour ne pourra qu'être écartée.


Concernant M. [N] [Z]


Le tribunal a considéré que Mme [B] avait facturé des soins sur la base d'une prescription médicale périmée depuis le 30 septembre 2017 pour des soins du 16 octobre au 15 novembre 2017 et une autre périmée depuis le 17 mai 2018 pour des soins du 1er juin au 21 juin 2018.

Mme [B] considère avoir versé aux débats une ordonnance en date du 1er octobre 2017 et une ordonnance du 1er mai 2018 pour justifier ces soins.

Selon la caisse, Mme [B] a facturé des soins du 16 octobre 2017 au 15 novembre 2017 en transmettant à la caisse la prescription médicale du 31 mars 2017 valable «pendant 6 mois ». Cette prescription médicale était donc périmée depuis le 30 septembre 2017, de sorte que la caisse est en droit de solliciter la récupération des soins facturés à tort. De même les prescriptions produites ultérieurement sont ineffectives.

En l'espèce la cour rappelle qu'une prescription médicale préalable est nécessaire pour accomplir des soins infirmiers. La prescription médicale courant à compter de sa date d'établissement, celle-ci ne peut aucunement rétroagir.

Ainsi la prescription médicale du 16 novembre 2017 mentionnant « soins à compter du 02/10/2017 » ne peut être retenue et ne justifie aucunement les soins réalisés entre le 16 octobre 2017 et le 15 novembre 2017.

La prescription médicale du 16 novembre 2017 était valable pendant 6 mois, de sorte que ladite prescription était périmée à compter du 17 mai 2018 ; dès lors les soins du 1er juin au 21 juin 2018 n'étaient pas couverts par cette ordonnance.

Les autres ordonnances datées du 1er octobre 2017 et 1er mai 2018 ont été remises lors de l'entretien de la professionnelle de santé avec la caisse en date du 04 septembre 2019, soit postérieurement au contrôle de la caisse. La cour rappelle comme évoqué dans le cas précédent, que ces documents postérieurs ne peuvent en aucune manière être pris en compte dans le présent litige.

En conséquence, les indus notifiés par la caisse pour ce patient sont justifiés.

Concernant Mme [V] [L]

L'indu correspondant à cette situation fait état de quatre types d'anomalies : 

- absence de prescription médicale, démarche de soins infirmiers (DSI ) non utilisable,

- déplacement non remboursable,

- majoration d'acte unique non remboursable,

- majoration de dimanche et jour férié non remboursable.

Mme [B] a transmis à la caisse des démarches de soins infirmiers (DSI) datées du 13 janvier 2017 et du 10 avril 2017 du docteur [A].

Elle considère qu'elle a transmis en temps utile par voie de courrier classique l'ensemble des pièces et qu'elle n'était pas tenue de les adresser par voie dématérialisée.

La caisse considère que la DSI est prescrite pour les patients en situation de dépendance (temporaire ou permanente) et concerne uniquement les soins infirmiers donc uniquement la cotation AIS (actes infirmiers de soins). De fait, les actes techniques pratiqués par l'infirmier (cotés AMI) doivent être initié sur une prescription médicale (hors DSI). Dès lors, les différentes cotations opérées par Mme [B] n'étaient pas validées par une ordonnance médicale spécifique.

En l'espèce, la cour relève qu'aucune ordonnance médicale (hors DSI) n'a été communiquée à la caisse dans SCOR pour les soins litigieux. La caisse a uniquement réceptionné les DSI dans SCOR. Mme [B] comme dans les dossiers précédents indique avoir transmis les documents par voie papier sans pour autant en apporter la preuve, alors même qu'elle ne justifie en aucune manière la raison pour laquelle elle n'a pas utilisé le système SCOR.

Dans ces conditions, faute d'apporter la preuve d'avoir transmis les documents utiles dans les délais prescrits, il y a lieu de confirmer l'indu retenu par la caisse.

Concernant Mme [K] [M]

La juridiction de première instance a confirmé l'indu considérant que Mme [B] aurait réalisé des soins en l'absence de prescription médicale.

Mme [B] fait état de l'ordonnance du docteur [Y] [I] du 14 décembre 2016 qui prévoit :

« Soins infirmiers à domicile, 2 fois par jour pour toilette matin et soir, (illisible) malade 3 fois par semaine, 2 pansements lourds et complexes pendant 3 mois y compris dimanche et férié »

Elle estime avoir fait parvenir l'ensemble des documents à la caisse et considère qu'elle ne doit pas être responsable des difficultés de communication et de transmission des courriers entre les différents services de la caisse.

La caisse précise que sur la base de cette ordonnance, Mme [B] a facturé du 1er janvier 2017 au 13 mars 2017 différents soins spécialisés non justifiés. La caisse rappelle que la professionnelle de santé n'a transmis uniquement que la déclaration de soins infirmiers du 14 décembre 2016 sans autre pièce via l'application SCOR. Elle rappelle que Mme [B] a adhéré le 15 octobre 2014 à cette application dématérialisée.

En l'espèce, la cour relève qu'aucune ordonnance médicale n'a été communiquée à la caisse dans SCOR pour les soins litigieux. Mme [B] comme dans les dossiers précédents indique avoir transmis les documents par voie papier sans pour autant en apporter la preuve, alors même qu'elle ne justifie en aucune manière la raison pour laquelle elle n'a pas utilisé le système SCOR.

Il y a lieu de confirmer cet indu.

Concernant Mme [J] [F]

Pour cette patiente, la juridiction de première instance a retenu un indu pour double facturation sur la période du 2 au 6 janvier 2017 et un acte non prescrit (pansements une fois par jour).

Sur la double facturation Mme [B] admet l'indu à hauteur de 178,40 euros.

Sur l'acte non prescrit il y a lieu de rappeler qu'il est reproché à Mme [B] d'avoir facturé deux pansements lourds et complexes deux fois par jour sur la période du 18 juillet 2017 au 2 septembre 2017.

Mme [B] le conteste, justifiant au contraire de la prescription du docteur [O] du 18 juillet 2017 pour les soins et cotation en cause (pièce n° 11) .

La caisse conteste cette pièce considérant que l'ordonnance devant être retenue à la même date qu'elle produit (pièce n°17 ) correspond à un seul passage pour les pansements lourds.

En l'espèce, la cour constate au-delà de cette problématique de date que la pièce sur laquelle s'appuie la démonstration de Mme [B] a été transmise en septembre 2019 lors des entretiens relatifs au contrôle. La cour ne peut retenir cette prescription médicale dès lors qu'elle a été produite ultérieurement au contrôle administratif. Dans ces conditions, il y a lieu de confirmer l'indu sur cette patiente.

Concernant Mme [D] [T]

L'indu correspondant à cette assurée porte sur trois types d'anomalies : 

- acte non cumulable avec AIS3 - Pansement courant,

- falsification d'une DSI du 20 juillet 2017 en 22 avril 2017,

- majoration de coordination infirmière non remboursable.

Mme [B] reconnait avoir commis une erreur en cumulant un acte non cumulable avec l'AIS3. En revanche, Mme [B] conteste le grief « falsification DSI du 20/07/2017 en 22/04/2017 ». Elle déclare avoir une copie de la DSI en date du 22 avril 2017, l'original ayant été adressé par le biais des enveloppes bleues au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] conformément au code de la sécurité sociale.

Pour la caisse, Mme [B] a facturé des soins du 22 avril 2017 au 19 juillet 2017 sur une prétendue DSI datée du 22 avril 2017. La démarche de soins infirmiers transmise par l'infirmière à la caisse comporte selon elle une falsification sur la date de prescription du praticien et sur la date d'exécution (pièce n °18).

La cour constate que la juridiction de première instance a retenu « les deux DSI strictement identiques sur les éléments manuscrits alors que la surcharge manuscrite est flagrante et grossière, la date ayant été clairement modifiée pour passer du 20 juillet 2017 au 22 avril 2017 »

Mme [B] n'apporte aucune explication ni aucun éclaircissement sur ces éléments relevés par la juridiction de première instance dans ces conditions, il y a lieu de maintenir l'indu reproché.

Concernant Mme [S] [E]

La juridiction de première instance a confirmé la demande d'indu considérant que Mme [B] aurait dû vérifier l'ordonnance du 1er août 2016 considérée par la caisse comme étant falsifiée.

Mme [B] déclare ne pas être à l'origine de ces ratures, indiquant que le médecin lui-même avait modifié ce document. Elle précise qu'il est extrêmement délicat de solliciter les médecins pour une ou des ratures, ces derniers refusant simplement de refaire l'ordonnance ; elle précise par ailleurs qu'il s'agissait de soins continus et identiques depuis des années.

La caisse reproche à l'intéressée d'avoir falsifié une prescription en date du 1er août 2016. La caisse relève que la prescription comporte une surcharge sur la date.

En l'espèce, la cour rappelle que le professionnel de santé doit vérifier au moment de sa facturation qu'il est fondé à facturer à la caisse des soins sur la base d'une prescription médicale conforme c'est-à-dire non falsifiée, surchargée ou modifiée, quel que soit l'auteur de la surcharge.

La professionnelle de santé ne produit aucun élément permettant d'expliquer l'origine des ratures qui ont conduit à une validation initiale de ses actes. Par ailleurs, lors du contrôle, la caisse a observé que Mme [E] n'avait pas obtenu de remboursement pour une consultation de son médecin traitant en date du 1er août 2016.

Dans ces conditions, il y a lieu de confirmer l'indu retenu par la caisse.

Concernant M. [U] [H]

Mme [B] admet l'indu de sorte que celui-ci sera confirmé.

Sur l'ensemble des indus

Mme [X] [B] déclare avoir toujours été de bonne foi et a facturé ses actes, sur demandes des médecins, dans l'unique intérêt et respect des patients ce qu'elle entend démontrer par les attestations versées aux débats (pièces n ° 22, 30).

De même, la caisse ne conteste pas que Mme [B] a correctement prodigué les soins prescrits, affirmant simplement que les ordonnances seraient tardives, ou irrecevables.

Selon elle, la position de la caisse est particulièrement inéquitable pour le professionnel de santé qui se voit finalement avoir travaillé gracieusement pour la caisse. Si un indu devait être retenu, Mme [B] sollicite la condamnation de la caisse à des dommages et intérêts à hauteur de 15 000 euros pour la perte des ordonnances qu'elle a déposées, l'absence de formation et d'information suffisamment claire pour les cotations, lui causant de ce fait un préjudice indemnisable sur le fondement de l'article 1240 du code civil.

La caisse tient à rappeler qu'il appartient à l'auteur d'une demande de condamnation à des dommages et intérêts de prouver l'existence d'une faute d'un préjudice et d'un lien de causalité.

En l'espèce, la cour rappelle que le contrôle de la caisse s'est effectué dans le cadre administratif et réglementaire prévu sans qu'il soit relevé de faute commise par la caisse ou de préjudice à l'encontre de la personne contrôlée du fait des agissements fautifs de la caisse. Dans ces conditions, il y a lieu de rejeter la demande de dommages intérêts de Mme [B].

La cour relève enfin que l'ensemble des pièces produites par la caisse conduit à confirmer les dispositions du jugement déféré quant au quantum de l'indu.

Sur les pénalités financières

La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] a notifié à Mme [B] une pénalité d'un montant de 1 320 euros. La caisse rappelle que, l'assurée encourait une pénalité d'un montant maximum de 8 814 59 euros.

Mme [B] conteste le quantum de cette pénalité financière sollicitant que celle-ci soit ramenée à un euro symbolique.

La cour considère que les éléments du dossier qui relèvent des indus sur une période relativement longue justifient le quantum retenu par la caisse.



Sur l'article 700 et sur les dépens

Il serait enfin inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'engager dans la présente instance. Il lui sera alloué la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.

Mme [B] qui succombe en ses prétentions, est déboutée de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile, et condamnée au paiement des dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par un arrêt rendu par mise à disposition greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions critiquées,

Condamne Madame [X] [B] aux dépens de l'instance d'appel,

La condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 4] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Le greffier, Le président,