Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 4 juillet 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N°24/01454 du 04 Juillet 2024

Numéro de recours: N° RG 19/02530 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WE7O

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE
Madame [F] [X]
née le 20 Janvier 1960 à [Localité 4] (VAUCLUSE)
[Adresse 7]
[Adresse 7]
[Localité 1]
représentée par Me Catherine marie DARBIER-VOISIN, avocat au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDERESSE
Organisme CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE
[Localité 3]
comparante en personne


DÉBATS : À l'audience publique du 04 Juillet 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : DEPARIS Eric, Vice-Président


Assesseurs : HERAN Claude
BUILLES Jacques
 
L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 04 Juillet 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort


1902530

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception reçue le 12 mars 2019, Madame [F] [X], infirmière libérale, a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu au 1er janvier 2020 tribunal judiciaire de Marseille, d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après CPAM ou la caisse) du 10 janvier 2019 relative à un indu d’actes facturés d’un montant total de 60.135,43 € sur la période du 1er janvier 2016 au 1er février 2017. 

L’affaire a été appelée à l’audience du 11 mars 2024.


 En demande, Madame [F] [X], représentée à l’audience par son conseil, reprend les termes de ses dernières écritures et sollicite le tribunal aux fins de :
-Juger injuste et injustifié de donner foi systématiquement aux déclarations faites par des personnes âgées et dépendantes par rapport à ses explications ; 
-Juger qu’elle a accompli tous les actes facturés à la CPAM, à l’exception de 345,40 € qu’elle reconnait devoir à la CPAM ; 
-Juger qu’elle a consacré le temps nécessaire et même plus aux soins prescrits ; 
-Juger qu’elle a bien fait faire ses factures à la CPAM par la société [6] à compter du 13 juin 2016 ; 
-Juger qu’elle a bien accompli tous les soins nécessaires à ses patients même si deux prescriptions ont été égarées ; 
-Débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions supérieures à 345,40 €
-lui allouer la somme de 1000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle reproche à la CPAM des Bouches-du-Rhône de ne pas rapporter la preuve que les soins prescrits n’ont pas été réalisés et avoir pris la décision de notification d’indu sur la seule base des déclarations des patients ou de leurs proches sans examen des pièces justificatives qu’elle a fourni le 26 avril 2017.

Elle soutient avoir eu des difficultés dans l’utilisation de l’outil informatique, raison pour laquelle elle a eu recours à un prestataire extérieur depuis le 13 juin 2016 et conteste être responsable d’une double facturation pour un montant de 26.059,10 €.

Enfin, concernant le grief de pièces justificatives manquantes, elle fait valoir pour le dossier n° 1 que les soins infirmiers sont prescrit pour une longue durée et qu’il ne pouvait pas y avoir deux facturations à 3 jours d’intervalle, pour le dossier n° 5 et n° 8 le fait qu’un document administratif ait été égaré ne prouve pas que les soins n’ont pas été accomplis.

Elle reconnait avoir facturé à tort des actes à Madame [S] pour la somme de 219 € et à Madame [Z] pour la somme de 126,40 €, soit un total de 345,40 €.


En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, demande au tribunal de :
-rejeter le recours de Madame [F] [X] ; 
-débouter Madame [F] [X] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ; 
-confirmer le bien-fondé de la notification d’indu du 26 avril 2017 ; 
-condamner Madame [F] [X] à lui rembourser la somme de 60.135,43 € représentant les actes et prestations indûment mis à sa charge au cours de la période du 1er janvier 2016 au 1er février 2017 ; 
-condamner Madame [F] [X] à lui payer la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 
-condamner Madame [F] [X] aux entiers dépens ; 
-ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir. 

Elle soutient que l’indu repose sur les anomalies suivantes : 
-1er grief : facturation d’actes non effectués pour un montant de 20.085,73 €,
-2ème grief : double facturation pour un montant de 26.059,10 €,
-3ème grief : non-respect de la durée des séances pour un montant de 6.328,20 €,
-4ème grief : pièces justificatives manquantes pour un montant de 7.662,40 €.

Elle explique ensuite, pour chaque grief et chaque patiente, en quoi l’indu est justifié. 

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 

L'affaire a été mise en délibéré au 4 juillet 2024. 


MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il sera rappelé que les « juger » de Madame [F] [X] ne sont pas des prétentions mais des rappels des moyens invoqués à l'appui des demandes ne conférant pas, hormis les cas prévus par la loi, de droit à la partie qui les requiert, de sorte qu'il n'y a pas lieu de statuer sur ces points conformément à l’article 4 du code de procédure civile.

Sur l’indu

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, disposait qu’en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation notamment prescrite par la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

En application des dispositions susmentionnées, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation prévues par la NAGP puis au professionnel ou à l'établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.

En l’espèce, les griefs de la CPAM des Bouches-du-Rhône portent sur :
-1er grief : facturation d’actes non effectués pour un montant de 20085,73 €,
-2ème grief : double facturation pour un montant de 26059,10 €,
-3ème grief : non-respect de la durée des séances pour un montant de 6328,20 €,
-4ème grief : pièces justificatives manquantes pour un montant de 7662,40 €.


1er grief : Facturation d’actes non effectués pour un montant de 20.085,73 €

L’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (ci-après NGAP) dispose que : 
« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 
(…)
c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet. ». 

En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Madame [F] [X] d’avoir facturé des actes non effectués pour un montant de 20.085,73 € pour 4 patientes : Madame [D] [B] (dossier n° 2), Madame [V] [U] (dossier n° 6), Madame [Y] [S] (dossier n° 7), Madame [P] [Z] (dossier n° 9).

La CPAM des Bouches-du-Rhône produit à l’appui de sa demande de répétition de l’indu au titre de ce grief : 
- le tableau récapitulatif des actes fictifs facturés par Madame [F] [X] ; 
- le procès – verbal d’audition des 4 patientes ou de leurs proches ;
- le rapport administratif du contrôle ; 
- le procès – verbal d’audition de Madame [F] [X] ; 

Il ressort de ces éléments que des soins infirmiers à domicile ont été facturés tous les jours, y compris les dimanches et jours fériés pour les 4 patientes sur l’intégralité de la période contrôlée.

L’audition des patientes ou de leurs proches a mis en évidence que : 
-Madame [D] [B] (dossier n° 2) recevait des soins infirmiers de la part de Madame [F] [X] 3 fois par semaine (prise de tension et toilette), 1 fois par jour vers 11h le lundi, mercredi et vendredi ; 
-Madame [V] [U] (dossier n° 6) recevait des soins infirmiers de la part de Madame [F] [X] 3 fois par semaine (toilette pendant 15 à 20 minutes), 1 fois par jour entre 8h30 et 10h00 ; 
-Madame [Y] [S] (dossier n° 7) recevait des soins infirmiers (habillage, toilette, suivi médical) de la part de Madame [F] [X] tous les jours week-end et jours fériés compris, 2 fois par jour et a été hospitalisée en mai 2016 pour quelques jours ; 
-Madame [P] [Z] (dossier n° 9) recevait des soins infirmiers (habillage, toilette, suivi médical) de la part de Madame [F] [X] tous les jours week-end et jours fériés compris, 2 fois par jour et a été hospitalisée en janvier 2016 pour quelques jours.

Il résulte du procès – verbal d’audition de Madame [F] [X] qu’elle a déclaré : 
-Concernant Madame [D] [B] (dossier n° 2) : Elle passait tous les jours y compris le week-end et jours fériés 2 fois par jour ; 
-Concernant Madame [V] [U] (dossier n° 6) : Elle passait tous les jours y compris le week-end et jours fériés 1 fois par jour, excepté pour une période de mi – janvier 2016 à fin février 2016 où elle passait 2 fois par jour ; 
-Concernant Madame [Y] [S] (dossier n° 7) : Elle passait tous les jours y compris le week-end et jours fériés 3 fois par jour ; 
-Concernant Madame [P] [Z] (dossier n° 9) : Elle passait tous les jours y compris le week-end et jours fériés 2 fois par jour ; 

En défense, Madame [F] [X] ne conteste pas avoir facturé à tort la somme de 219 € au titre de la patiente [Y] [S] et la somme de 126,40 € au titre de la patiente [P] [Z]. 

Elle conteste l’indu pour les deux autres patientes et verse aux débats : 
-concernant Madame [D] [B] : 2 démarches de soins infirmiers, l’une du 25 septembre 2015 et l’autre du 28 décembre 2015 et le planning des interventions auprès de cette patiente en décembre 2016 qui n’est pas contre-signé par la patiente ; 
-concernant Madame [V] [U] : 3 démarches de soins infirmiers, la première du 21 décembre 2015, la seconde du 7 mars 2016 et la dernière du 27 mai 2016 et un état récapitulatif des actes facturés pour les mois de septembre et octobre 2016. 

Cependant, ces documents qui ne portent pas sur l’intégralité de la période contrôlée, ne sont pas suffisants à établir le nombre de passages et actes réellement accomplis par Madame [F] [X] auprès des patientes et ne sont pas de nature à contredire les éléments circonstanciés recueillis auprès des patientes ou leurs proches par la caisse, dont aucune des pièces versées aux débats ne permettent de dire qu’elles présentaient des troubles cognitifs rendant leurs déclarations, notamment sur la fréquence des passages de l’infirmière, dépourvues de crédibilité.

Il convient donc de valider l’indu au titre de ce grief pour la somme totale de 20.085,73 €, soit 12.037,28 € au titre de la patiente [D] [B], 7.703,05 € au titre de la patiente [V] [U], 219 € au titre de la patiente [Y] [S], et 126,40 € au titre de la patiente [P] [Z].


-2ème grief : double facturation pour un montant de 26.059,10 €,

En l’espèce, au titre de ce grief la CPAM des Bouches-du-Rhône indique qu’il concerne 8 patientes et que des actes identiques ont été facturés 2 fois et ont donc été payés 2 fois.

Elle justifie pour chaque patients son identité via le numéro de sécurité sociale, la date de prestation, l’identité de l’infirmière via son numéro, la nature, la date et le montant des actes facturés en double.

Il ressort du procès – verbal d’audition de Madame [F] [X] qu’elle a admis son erreur pour les 8 patientes pour la période antérieure au 13 juin 2016 lorsqu’elle effectuée elle – même la facturation et devoir voir avec son prestataire pour les autres factures.

Madame [F] [X] verse aux débats des états récapitulatifs des actes facturés :
-pour la patiente [N] [X] entre le 1er septembre 2016 et le 4 novembre 2016 ; 
-pour la patiente [V] [U] entre le 1er septembre 2016 et le 30 octobre 2016 ; 
-pour la patiente [A] [H] entre le 22 juin 2016 et le 1er novembre 2016 ainsi que plusieurs DSI et prescriptions ;
-pour la patiente [A] [G] entre le 14 juin 2016 et le 31 décembre 2016 ; 
-pour la patiente [D] [B] du 14 juin 2016 au 31 décembre 2016 ainsi que le planning du mois de décembre 2016 ; 

Il ressort de ce qui précède, que la CPAM des Bouches-du-Rhône rapporte la preuve sur la période en cause du double paiement indu pour des actes facturés deux fois que les seuls états récapitulatifs versés par Madame [F] [X], qui ne portent pas sur l’intégralité de la période contrôlée, sont insuffisants à contredire. 

Il convient donc de valider l’indu au titre de ce grief pour la somme totale de 26.059,10 €, soit 36,80 € au titre de la patiente [W] [L], 934,72 € au titre de la patiente [D] [B], 4247,40 € au titre de la patiente [A] [G], 6051,20 € au titre de la patiente [A] [H], 1433,28 € au titre de la patiente [T] [E], 318,40 € au titre de la patiente [V] [U], 9974,50 € au titre de la patiente [Y] [S], et 3062,40 € au titre de la patiente [N] [X].


-3ème grief : Non-respect de la durée des séances pour un montant de 6.328,20 €,

L’article 11 du titre XVI de la NGAP dispose pour les soins infirmiers cotée AIS 3 que la « Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.
 
La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne 

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. »

La Cour de cassation considère que les dispositions de la NGAP, notamment les dispositions de l’article 11 du titre XVI, sont d’application stricte (Cass. 2ème Civ. 17 décembre 2015, n° 14.29.007) et a confirmé un arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence qui énonçait que la nomenclature n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS 3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte et que la durée de la séance de soins infirmiers telle que définie par la nomenclature s'impose à l'auxiliaire médical (Cass 2ème Civ. 12 mars 2015, n° 14.14.646 et 14.14.647).

En l’espèce, ce litige se rapporte à la patiente [A] [H].

Il ressort des pièces versées aux débats par la CPAM des Bouches-du-Rhône que Madame [F] [X] a facturé au titre de cette patiente : 
-4 AIS3 par jour répartis en 2 passages du 1er janvier 2016 au 7 janvier 2016, du 9 mars 2016 au 29 mai 2016, du 14 juin 2016 au 31 août 2016 et du 2 novembre 2016 au 1er février 2017 ; 
-8 AIS3 par jour répartis en 4 passages du 8 janvier 2016 au 8 mars 2016, du 30 mai 2016 au 13 juin 2016, du 1er septembre 2016 au 30 septembre 2016 et du 17 octobre 2016 au 1er novembre 2016 ; 
-12 AIS par jour répartis en 6 passages du 1er octobre 2016 au 16 octobre 2016 ; 
-2 majorations par jours fériés ou dimanches, exception faite du 10 janvier 2016, 17 janvier 2016, 24 janvier 2016, 31 janvier 2016, 7 février 2016, 14 février 2016, 21 février 2016, 28 février 2016, 6 mars 2016, 5 juin 2016, 12 juin 2016, 4 septembre 2016, 11 septembre 2016, 18 septembre 2016, 25 septembre 2016, 23 octobre 2016, 30 octobre 2016 et 1er novembre 2016 où elle a facturé 4 majorations par jour et du 2 octobre 2016, 9 octobre 2016 et 16 octobre 2016 où elle a facturé 6 majorations par jour.

Il ressort du procès – verbal de l’audition de la patiente dressé le 15 février 2016 qu’elle a déclaré que Madame [F] [X] vient tous les jours à raison de 2 fois par jour pendant 15 minutes le matin à 9h ou 9h30 et le soit à 19h ou 19h30 et qu’elle lui pose des bas de contention, l’aide à la prise de médicament et lui soigne des plaies aux jambes mais qu’elle ne lui fait pas la toilette ni l’aide à l’habillage.

Il ressort du procès – verbal d’audition de Madame [F] [X] du 6 avril 2017 qu’elle a déclaré aller chez cette patiente tous les jours week-ends et jours fériés inclus à raison de 2 passages par jour et rester bien plus de 30 minutes à chaque passage. Elle a déclaré que le matin elle lui prenait la tension, lui faisait l’aide à la toilette, l’aide à l’habillage et lui soignait les jambes si besoin ainsi que la mise des bas de contention et que le soir elle lui enlevait les bas de contention. Elle a précisé lui faire aussi un aide au déshabillage.

Elle verse aux débats 4 démarches de soins infirmiers du 5 septembre 2015, du 28 décembre 2015, du 2 mars 2016, du 7 juin 2016 qui mentionnent toutes 4 séances par jours, soit 28 séances par semaine d’actes cotés AIS3 répartis en 2 passages pendant 3 mois. 

Il résulte de ces éléments que les déclarations de la patiente sont précises et circonstanciées et ne peuvent être réduites à néant par les seules affirmations de Madame [X], qui s’est rendu responsable, comme indiqué supra de facturation d’actes non effectués et double facturation, ni par des pièces qui ne portent pas sur l’intégralité de la période de contrôle, et ne rapportent pas la preuve de la réalité et de la durée des soins prodigués à cette patiente, dont aucune des pièces versées aux débats ne permettent de dire, autrement que par des allégations qu’elle présentait des troubles cognitifs rendant ses déclarations dépourvues de crédibilité.

La caisse justifie quant à elle des actes facturés et du montant du préjudice.

Il convient donc de confirmer l’indu au titre de ce grief pour la somme de 6.328,20 €. 


-4ème grief : pièces justificatives manquantes pour un montant de 7.662,40 €.

Ce grief concerne 3 patientes : Madame [W] [L] (dossier n° 1), Madame [T] [E] (dossier n° 5) et Madame [N] [X] (dossier n° 8).

La CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Madame [F] [X] de ne pas produire certaines démarches de soins infirmiers (ci-après DSI), à savoir : 
-concernant Madame [W] [L] : les DSI du 18 décembre 2015 et du 21 décembre 2015 ; 
-concernant Madame [T] [E] : la DSI du 17 décembre 2015
-concernant Madame [N] [X] : la DSI du 28 décembre 2015

En défense, Madame [F] [X] soutient que : 
-concernant Madame [W] [L] : la CPAM demande des DSI qui ne peuvent pas exister car les soins infirmiers sont prescrits pour une longue durée de sorte qu’il ne peut pas y avoir 2 DSI en 3 jours d’intervalle,
-concernant Madame [T] [E] et Madame [N] [X] : que le fait que les DSI ait été égarés ne rapporte pas la preuve que les soins n’ont pas été accomplis et qu’une simple erreur matérielle de document ne peut pas entrainer une sanction pécuniaire. 

Si, Madame [F] [X] verse aux débats certaines DSI pour les patientes [T] [E] et [N] [X], force est toutefois de constater qu’elle ne verse pas aux débats les justificatifs manquants relatifs aux soins qu’elle prétend avoir prodigués à ses patientes.

La CPAM des Bouches-du-Rhône quant à elle justifie notamment, pour chacun des actes, de l’identité de la patiente via le numéro de sécurité sociale, le prescripteur via son numéro identifiant, la date de prescription, la cote de l’acte, la date des soins, le destinataire via son numéro identifiant et le montant des actes non médicalement prescrits.

Il convient donc de confirmer l’indu au titre de ce grief pour un montant totale de 7.662,40 €, soit la somme de 3.188,80 € au titre de la patiente [W] [L], 1.291,20 € au titre de la patiente [T] [E] et 3.182,40 € au titre de la patiente [N] [X].

Compte tenu de l'ensemble des éléments susvisés, Madame [F] [X] sera déboutée de l'ensemble de ses moyens et prétentions et condamnée à rembourser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 60.135,43 € au titre d’indus de facturation sur la période du 1er janvier 2016 au 1er février 2017.


Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il convient de laisser les dépens à la charge de Madame [F] [X], partie perdante. 

L’équité justifie d’allouer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale et au regard de la nature et de l’issue du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.


PAR CES MOTIFS


Le tribunal, par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort, 


DÉBOUTE Madame [F] [X] de son recours et de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Madame [F] [X] à payer à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 60.135,43 € (Soixante mille cent trente-cinq euros et quarante-trois centimes) correspondant à l’indu notifié par courrier du 26 avril 2017 sur la période du 1er janvier 2016 au 1er février 2017 ; 

CONDAMNE Madame [F] [X] à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 € (Mille euros) au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ; 

CONDAMNE Madame [F] [X] aux entiers dépens de l’instance ; 

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ; 

RAPPELLE que la présente décision peut être immédiatement frappée d’appel dans le mois de la réception de sa notification, à peine de forclusion.


LA GREFFIÈRELE PRÉSIDENT