Tribunal Judiciaire · PS ctx protection soc 3 — 3 juillet 2024

TRIBUNAL
 JUDICIAIRE
 DE PARIS [1]

[1] 3 Expéditions exécutoires délivrées aux parties en LRAR le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :


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PS ctx protection soc 3

N° RG 22/02744 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTA

N° MINUTE : 


Requête du :

23 Juin 2022













JUGEMENT 
rendu le 03 Juillet 2024 
DEMANDERESSE

S.N.C. [8]
[Adresse 1]
[Localité 2]

Représentée par Maître Matthieu BLAESI, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant


DÉFENDERESSES

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 6]
[Localité 3]

Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant

CPAM DU VAL DE MARNE
[Adresse 4]
[Localité 5]

Représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, avocats plaidant

Décision du 03 Juillet 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02744 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTA


COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame SEZER, Juge
 Monsieur CASARINI, Assesseur
 Monsieur SEMERIA, Assesseur

 assistés de Marie LEFEVRE, Greffière


DEBATS

A l’audience du 24 Avril 2024 
tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 5 juin 2024 2024.

JUGEMENT

Rendu par mise à disposition au greffe après prorogation au 3 juillet 2024
Contradictoire
en dernier ressort



EXPOSE DU LITIGE

Suite au contrôle de l’activité de la pharmacie homéopathique de l’Europe sur la période du 15 octobre 2011 au 29 juin 2013, la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 7] a notifié à ses titulaires, par courrier recommandé en date du 8 juin 2015, un indu d’un montant total de 24 326, 65 euros au préjudice des caisses primaires d’assurance maladie de Paris (75), des Yvelines (78), de l’Essonne (91), des Hauts-de-Seine (92), du Val-de Marne (94) et du Val d’Oise (95).

S’agissant de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse), la [8] (la pharmacie) a contesté le 8 juin 2015 l’indu notifié, d’un montant de 1 561, 60 euros, devant la commission de recours amiable qui n’a pas répondu à son recours. 

La pharmacie a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val-de-Marne par requête en date du 16 février 2016 du rejet implicite de son recours. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 16/00233. 

Lors de sa séance du 17 octobre 2016, la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne a confirmé l’indu pour son entier montant. 

Par jugement du 20 septembre 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val-de-Marne s’est déclaré territorialement incompétent au profit du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris. L’affaire y a été enregistrée sous le numéro RG 18/04465.

En application des lois n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 et n° 2019-222 du 23 mars 2019, le contentieux relevant initialement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a été transféré au tribunal de grande instance de Paris, devenu le 1er janvier 2020 tribunal judiciaire, spécialement désigné aux termes de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

Après plusieurs renvois, le retrait de l’affaire du rôle de la juridiction a été ordonné à l’audience du 24 septembre 2021. 

Par conclusions adressées au greffe par courrier recommandé en date du 23 juin 2022, la pharmacie a sollicité le réenrôlement de l’affaire qui a été enregistrée sous le nouveau numéro RG 22/02744.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 2 juin 2023, annulée et remplacée par l’audience du 18 octobre 2023 à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 24 avril 2024.

Les parties ont toutes deux comparu, représentées par leurs conseils qui ont oralement soutenu leurs conclusions auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens développés conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile. 

Au terme de ses conclusions n°2, la pharmacie de demande au tribunal de : 
Déclarer son recours recevable ; Annuler l’indu du 8 juin 2015 ; Déclarer les demandes de la caisse irrecevables et en tout état de cause l’en débouter ;Condamner la caisse à lui verser la somme de 5 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
En défense, la caisse du Val-de-Marne, au terme de ses conclusions en défense, demande au tribunal de :
Débouter la pharmacie de ses demandes ;A titre reconventionnel, condamner la pharmacie à lui verser la somme de 1 561, 60 euros ; Ordonner l’exécution provisoire.
La caisse de [Localité 7], également représentée par son conseil, verse aux débats les pièces du contrôle. 

L’affaire a été mise en délibéré au 5 juin 2024, prorogé au 3 juillet 2024. 

MOTIFS DE LA DECISION

Les pièces de la procédure ne permettent pas de remettre en cause la recevabilité du recours qui ne fait par ailleurs l’objet d’aucune contestation. 

La régularité du contrôle d’activité et de la procédure de recouvrement n’est pas contestée. 

Sur la charge de la preuve, 

La pharmacie soutient en substance que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de sa créance dès lors qu’elle ne verse aucune prescription ni facture aux débats ni aucune autre pièce si ce n’est le tableau joint à la notification d’indu qui ne saurait suffire.

La caisse réplique que compte tenu du caractère déclaratif du système de remboursement des professionnels et établissements de santé par l’Assurance Maladie, il leur appartient, en cas de contrôle, de justifier du bien-fondé de leur facturation ; que la caisse n’a en effet qu’à justifier des anomalies relevées, qui peuvent être prouvées par tout moyen, y compris par la production d’un tableau dès lors que celui-ci permet au professionnel de comprendre la nature, la cause et le montant de l’indu. 

Sur ce, 

A titre liminaire, il convient de rappeler que l’analyse de l’activité diligentée par le service médical correspond à un contrôle a posteriori des facturations présentées à l’Assurance Maladie et que, s’agissent d’un système déclaratif, les griefs sont fondés sur des facturations et cotations que le professionnel a lui-même appliqué. 

Aux termes de l’article 1315, devenu 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

En vertu de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes et frais qu’il énonce, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il résulte de ces deux dispositions qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif qui doit être suffisamment détaillé.

Il appartient ensuite au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats qu’au cours de la procédure de contrôle, dont la régularité n’est pas remise en cause, le professionnel de santé s’est vu informé des irrégularités relevées par le contrôle opéré par le service médical et a eu la possibilité de formuler des observations. 

En outre, la notification d’indu du 8 juin 2015 reprend la liste des irrégularités constatées et le montant global de l’indu. Surtout, lui est joint un tableau récapitulatif détaillé par patient identifiés par des numéros, comportant le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date et la nature de la prescription, la date de délivrance du produit, la cotation renseignée et le libellé du produit délivré, le code LPP, la quantité délivrée, le montant remboursé par la caisse et la date de mandatement, la nature de l’anomalie, les textes applicables et le montant unitaire de l’indu. Le tableau comporte en outre des lignes de facturation n’ayant pas donné lieu à un indu mais qui permettent de comprendre les anomalies relevées. 

Étaient également joints un extrait des textes applicables ainsi qu’une « table de concordance » reprenant l’ensemble des patients concernés avec indication de leur numéro de sécurité sociale, leur date de naissance et la caisse primaire d’assurance maladie concernée. 

Par ces éléments, la caisse justifie la nature et le montant de l’indu et il appartient au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables. La caisse verse en outre aux débats les pièces mises à la disposition du professionnel dans le cadre du contrôle qui seront étudiées dans le cadre des parties consacrées à chacun des griefs contestés qu’il est nécessaire d’aborder les uns après les autres. 

Sur les facturations doubles ou multiples, 

Ce grief concerne 8 patients pour un indu d’un montant de 424, 92 euros. 

La pharmacie fait valoir qu’il s’agit uniquement de doubles règlements d’une même facture, recyclée après un rejet par la caisse d’une première facture. Elle précise que dans ce cas la facture recyclée annule et remplace la facture rejetée avec mention du recyclage sur la facture elle-même de sorte qu’il ne peut s’agir d’une double facturation à proprement parler.
Elle ajoute que si les règles de transmission des feuilles de soins sont claires s’agissant des obligations des pharmacies, tel n’est pas le cas des règles applicables aux caisses primaires d’assurance maladie pour lesquels les règles et les délais de rejet des factures ne sont pas précisés de sorte que des pratiques différentes existent entre les caisses ; que de la même manière, il n’existe pas de traçabilité informatique de la récupération des indus de sorte qu’elle ne peut vérifier la réalité et la régularité de ceux-ci, le motif d’un rejet n’étant plus accessible passé un délai de 6 mois et l’historique de son compte Ameli limité à 18 mois. 

Elle reconnaît la réalité des indus qui concernent les patients n° 67, 90, 93 et 111 et indique avoir dors-et-déjà procédé au remboursement des sommes correspondantes. 

Elle fait valoir que s’agissant des patients 23, 58 et 100, les règlements ont été réalisés par la caisse par erreur sur la base de factures préalablement rejetées et recyclées après correction, ce qui n’est pas le cas pour les patients 122, 132, 133, 146 et 154 pour lesquels elle conteste l’existence d’un indu. 

Elle reproche à la commission de recours amiable de ne pas avoir répondu à son argumentation et fait valoir qu’il appartient en tout état de cause à la caisse d’apporter la preuve du double versement. 

Elle conclut qu’en tout état de cause, il convient de constater toute absence d’intention frauduleuse de sa part. 





Sur ce, 

Les articles L. 161-33, R. 161-42 et. R. 161-47 du code de la sécurité sociale fixent les conditions de transmission des feuilles de soins à l’Assurance maladie. 

Les parties s’accordent sur le fait qu’une prestation ne pouvant être facturée qu’à une reprise, une facture ne peut à nouveau être présentée à la facturation qu’à condition d’avoir fait l’objet d’un refus définitif de paiement par la caisse. 

En l’espèce, la pharmacie reconnaît le bien-fondé de l’indu correspondant aux patients 23, 58 et 100 et indique avoir procédé à leur remboursement. 

S’agissant des patients 122, 132, 133, 146 et 154, le tableau récapitulatif produit par la caisse fait apparaître :
Pour le patient 122 : que la délivrance, le 14 mai 2012, de Pantoprazole Isomed et de Naprosyne a fait l’objet d’un remboursement le 30 mai 2012 sur la base d’une facture n° 6068817, puis à nouveau le 1er juillet 2012 sur la base d’une facture n° 631859 ;Pour le patient 132 : que la délivrance le 2 juin 2012 de Losartan Ratioplam a fait l’objet d’un premier remboursement le 6 juillet 2021 sur la base d’une facture n° 613035 puis le 18 juillet sur la base d’une facture n° 635659 ; que la délivrance le 15 octobre 2012 d’Optiject, sous deux contenances distinctes, a fait l’objet d’un premier remboursement le 28 novembre 2012 sur la base d’une facture n° 708569 puis le 6 décembre 2012, sur la base d’une facture n° 685002 ; que la délivrance le même jour de Nifluril et d’Inexium a donné lieu à un premier remboursement le 28 novembre 2012 sur la base d’une facture n° 708563 puis le 6 décembre 2012, sur la base d’une facture n° 683927 ; S’agissant du patient 133 : que la délivrance, le 10 septembre 2012 de Doliprane, Bi-Missilor et Prexidine a donné lieu à un premier remboursement le 1er octobre 2012 sur la base d’une facture n° 673165 et à un second le 3 octobre 2012, sur la base d’une facture n° 664186.S’agissant du patient 146 : que la délivrance le 10 mai 2012 de d’Econazole Ratiopharm et de Doxycycline Ratiopham a donné lieu à un premier remboursement le 29 mai 2012 sur la base d’une facture n° 601793 et d’une second le 18 juillet 2012 sur la base d’une facture n° 635630. S’agissant du patient n° 154 : que la délivrance le 26 mai 2012 de Rhinomaxil, Multicrom, Polydexa, Profenid, Bilaska et Doliprane a fait l’objet d’un premier remboursement le 5 juin 2012, sur la base d’une facture n° 611805 et le 12 juin 2012 sur la base d’une facture n° 609529. 
Pour chacun de ces patients, la caisse produit les prescriptions, les feuilles de soins et les images décompte attestant d’un double règlement. 

La caisse justifie ainsi du non-respect des règles de facturation et du double paiement des factures. La pharmacie n’apporte aucun élément de preuve contraire, l’indu notifié est justifié et sera confirmé pour son entier montant, soit la somme de 424, 92 euros. 


Enfin, à défaut pour la pharmacie de démontrer que les indus litigieux auraient fait l’objet d’une récupération préalable, le moyen tiré de la violation des dispositions de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale est inopérant. 

Sur les facturations de produits de santé en quantité supérieure à la quantité prescrite,

Ce grief concerne 3 patients pour un indu d’un montant de 494, 22 euros. 

Il découle des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que les médicaments et produits de santé sont remboursés par l’Assurance maladie sur prescription médicale dans la limite de la posologie et de la durée du traitement prescrites. 

S’agissant du patient n° 116 qui s’est vu prescrire 4 ampoules de Pergoveris, la pharmacie reconnaît avoir délivré une boite de 10 ampoules. Elle se borne à invoquer le fait que ce médicament serait « régulièrement en rupture de stock » l’obligeant à délivrer le seul conditionnement disponible en considération de ces ruptures du fournisseur, sans apporter le moindre élément au soutien de ses affirmations. 

Pour le patient n° 81 qui s’est vu délivrer trois boites de cent aiguilles pour stylo injecteur au lieu de deux, la pharmacie fait valoir que les patients ont tendance à se « surcontrôler » alors qu’il n’appartient pas à l’Assurance maladie d’assumer le coût de cette surconsommation. 

L’indu est donc maintenu pour son entier montant pour ce chef d’anomalie. 

 Sur les chevauchements des périodes de délivrances par exécution anticipée d’une nouvelle ordonnance comportant le même traitement ou par renouvellement anticipé d’une même ordonnance, 

Ce grief concerne le patient n° 81 pour un montant de 240, 30 euros. 

L'article R.5132-14 du code de la santé publique énonce que : « Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.
Le renouvellement fait l'objet d'un nouvel enregistrement. Lorsque le renouvellement est effectué par le même dispensateur, l'enregistrement peut consister en la seule indication du numéro afférent à la délivrance précédente.
Sont ajoutées sur l'ordonnance les mêmes indications que celles énumérées à l'article R. 5132-13 ».

Il résulte de ce texte que la délivrance de médicaments renouvelable ne peut se faire qu'en respectant le délai résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées.

L'article R 5132-22 précise en son dernier alinéa que : « Les dispensateurs sont tenus d'exécuter les renouvellements selon les modalités définies à l'article R. 5132-14, sous réserve des dispositions de l'article R. 5121-95 ».

En l’espèce, la caisse a relevé plusieurs chevauchements de délivrance consistant en la délivrance de médicaments sans tenir compte des quantités précédemment délivrées. Le tableau détaillé renseigne sur la date, la nature et la durée de la prescription et la délivrance initial ainsi que les délivrances suivantes anticipées. 

La pharmacie ne conteste pas les chevauchements retenus mais fait valoir que l’historique des délivrances qu’elle produit permet de retenir que des quantités adéquates ont été délivrées sur une période plus longue de sorte qu’aucun préjudice n’a été causé à l’Assurance maladie.

Or, l’argument tiré de ce que sur une plus longue période, la quantité délivrée correspondrait à celle prescrite est inopérant dès lors que le contrôle de l’activité du professionnel est nécessairement fait sur une période limitée et que le pharmacien ne peut en tout état de cause et même s’agissant de maladie chronique, anticiper une prescription future censée régulariser a posteriori son manquement aux règles de délivrance.

Enfin, les textes du code de la santé publique visés par la caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l'exercice par le professionnel constitue la base de l'obligation de remboursement de la caisse.

Il n'y a donc pas lieu de qualifier un préjudice dès lors que les conditions de délivrance ne sont pas respectées.

Dès lors, en ne respectant pas les délais de renouvellement liés à l'ordonnance, la pharmacie n’a pas respecté la prescription et agit hors habilitation. L’indu s’en trouve dès lors fondé.

L’indu sera donc confirmé de ce chef. 

Sur les délivrances non conformes de médicaments soumis à prescription restreinte,

L’article R. 5121-78 du code de la santé publique prévoit que « Lors de la présentation d'une ordonnance prescrivant un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte, le pharmacien s'assure, selon les règles de la présente section, de l'habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l'ordonnance, des mentions obligatoires et de la présentation simultanée de l'ordonnance initiale. »

La caisse soutient, sans être contredite que ce médicament ne peut être prescrit que par les spécialistes en gynécologie, gynécologie-obstétrique, endocrinologie et métabolisme, urologie ou pédiatrie.

Or, en l’espèce, il ressort du tableau d’anomalie que le patient n° 21 s’est vu délivrer les 30 octobre 2012 et 17 janvier 2013 de la Gonadotrophine sur la base d’une prescription du 25 octobre 2012, produite par la caisse, établie par un médecin généraliste.

L’indu est donc fondé, le moyen tiré de ce que la décision de la commission de recours amiable fait état de prescription d’Embrel et non de Gonadotrophine étant inopérant. 

Sur les facturations en une seule fois supérieure à 28 jours ou 1 mois de traitement, 

Ce grief concerne 3 patients (n°81, 143 et 154) pour un indu d’un montant de 39, 54 euros.

S’agissant des patients n° 81 et 143, la pharmacie fait valoir qu’il s’agit d’une délivrance intervenue dans le cadre de départs à l’étranger justifié par une mention du prescripteur sur l’ordonnance. 

L'article R. 160-20-5 du code de la sécurité sociale reprenant l'article R. 5123-2 du code de la santé publique dispose que « L'ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois indique, pour permettre la prise en charge de ce médicament, soit le nombre de renouvellements de l'exécution de la prescription par périodes maximales d'un mois ou de trois mois pour les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de l'exécution de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois, quel que soit leur conditionnement.
Pour en permettre la prise en charge, le pharmacien ne peut délivrer en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à trente jours selon le conditionnement. Toutefois, les médicaments présentés sous un conditionnement correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois peuvent être délivrés pour cette durée dans la limite de trois mois. En outre, quel que soit leur conditionnement, les médicaments contraceptifs peuvent être délivrés pour une durée de douze semaines ».

L'article R 5132-12 du code de la santé publique dispose que : « Il ne peut être délivré en une seule fois une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à quatre semaines ou à un mois de trente jours selon le conditionnement. (…) ».

La circulaire SDAM n° 959/80 du 31 mars 1980, confirmée par la circulaire CNAMTS CIR-38/2003 du 06 mars 2003 a mis en place une procédure dérogatoire à ces règles posées, en faveur des patients conduits à séjourner à l’étranger pendant plus d’un mois, pour motifs professionnels ou personnels, et devant continuer à suivre leur traitement prescrit. 

La circulaire CNAMTS CIR 19/2009 du 19 mars 2019 a rappelé les conditions d’application de cette dérogation : 
La prescription doit respecter les durées maximales de prescription fixées par le code la santé publique notamment pour certains médicaments dont les anxiolytiques limités à douze semaines, les hypnotiques à un mois ou les stupéfiants de quatorze à vingt-huit jours ;L’accord du prescripteur et la durée de délivrance autorisée doit figurer sur l’ordonnance ; Cette dernière doit également être accompagnée d’une attestation sur l’honneur établie par l’assuré précisant les renseignements administratifs (nom, prénom, adresse, téléphone, numéro d’immatriculation, nationalité), le lieu de séjour, la date de départ, la durée du séjour et le motif du séjour ;La présentation par l’assuré de l’accord de prise en charge notifié par la caisse. 
La circulaire précise que la durée de traitement délivré en une seule fois dans le cadre d’un départ à l’étranger ne peut en tout état de cause excéder six mois.

En l’espèce, si les prescriptions produites (cas n°81 de la caisse et pièce 24 de la pharmacie) portent en effet la mention d’un départ à l’étranger, la pharmacie ne justifie pas de l’obtention et de la présentation par l’assuré de l’accord de la caisse. 

La pharmacie soutient en outre qu’en tout état de cause, ce que confirme d’ailleurs la possibilité de facturer en une seule dois des traitements supérieurs à un mois en cas de conditions de 3 mois, il est incontestable que, dans la mesure où il n’y a eu aucune délivrance surnuméraire au regard de la prescription, le CPAM auraient de toute façon, pris en charge ces délivrances de sorte que le principe même d’un indu doit être écarté. 

Or, comme cela a précédemment été indiqué, les textes du code de la santé publique et de la sécurité sociale visés par la caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l'exercice par le professionnel constitue la base de l'obligation de remboursement de la caisse. 
L’indu est donc justifié du seul fait du remboursement de prestations effectuées en violation des règles applicables. 

L’indu est donc maintenu de ce chef. 

Sur les facturations de médicaments prescrits sans précision de la posologie,

Ce grief concerne le patient n° 129 pour un montant de 15, 01 euros. 

En vertu de l’articles R. 5123-1 du code de la santé publique : « L'ordonnance comportant une prescription de médicaments indique, pour permettre la prise en charge de ces médicaments par un organisme d'assurance maladie, pour chacun des médicaments prescrits :
1° La posologie ;
2° Soit la durée du traitement, soit, lorsque la prescription comporte la dénomination du médicament au sens de l'article R. 5121-2, le nombre d'unités de conditionnement.

Toutefois, si l'une ou l'autre des mentions prévues aux 1° et 2° ou les deux font défaut, le médicament peut être pris en charge si le pharmacien dispense le nombre d'unités de conditionnement correspondant aux besoins du patient après avoir recueilli l'accord du prescripteur qu'il mentionne expressément sur l'ordonnance. Lorsque le médicament n'est pas soumis aux dispositions de l'article R. 5132-3, il peut être pris en charge sans l'accord du prescripteur si le pharmacien délivre soit le nombre d'unités de conditionnement qui figure sur l'ordonnance sous réserve de délivrer le conditionnement commercialisé comportant le plus petit nombre d'unités de prise, soit, si le nombre d'unités de conditionnement ne figure pas sur l'ordonnance, le conditionnement comportant le plus petit nombre d'unités de prise, parmi les conditionnements commercialisés. »

La pharmacie se borne à affirmer que l’absence de mention sur la prescription donne systématiquement lieu à un contact téléphonique avec le prescripteur, tracé sur le cahier d’appel. Or, les patients concernés n’apparaissent pas sur le cahier d’appels produit et les prescriptions ne comportent aucune mention relative à cet appel. 

En outre, pour affirmer que le montant de l’indu ne serait que de 11, 59 euros, la pharmacie se base sur la somme apparaissant au dos de la prescription du 4 juin 2012 qui concerne la délivrance de locacid sous forme de crème, de ketoderm et de dexeryl alors que la caisse vise le remboursement, sur la base de cette prescription des seuls Locacid et Ketoderm puis, sur la base de la prescription du 23 juillet 2012, également produite, de Locacid. Les montants unitaire et les taux de remboursement n’étant pas contestés et confirmés par les pièces produites, l’indu est justifié. 

Sur le non-respect des conditions de prise en charge prévues à la LPP ou renouvellement non échu, 

Ce grief concerne deux patients (n° 16 et n°110) pour un montant de 273, 22 euros. 

La pharmacie ne conteste pas l’indu qui concerne le patient n° 110 dont il est justifié pour un montant de 200 euros par le tableau d’anomalies et les pièces produites par la caisse. 

S’agissant du patient n° 16, il ressort du tableau d’anomalies que l’anomalie correspond à la délivrance d’un nouveau set d’autosurveillance de glycémie, inscrit sous le code LPP 1198033, le 17 juin 2013 alors qu’un premier avait été délivré le 4 avril 2012. 

Pour ce type de matériel, la LPP prévoit une prise en charge pour une attribution tous les quatre ans chez l’adulte.

La pharmacie fait valoir qu’il s’agit d’une difficulté d’une problématique récurrente, les patients ayant tendance, en début de traitement, à se surcontrôler et qu’elle a mis en place de nombreux dispositifs pour apprendre à ses patients a géré leur traitement. 

Cependant, comme précédemment rappelé, il n’appartient pas à l’Assurance maladie de prendre en charge cette surconsommation. 

L’indu est donc justifié. 

***

Il résulte de tout ce qui précède que l’indu est justifié pour son entier montant de sorte que la pharmacie sera déboutée de l’ensemble de ses demandes et condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, la somme de 1 561, 60 euros. 

Succombant ainsi à l’instance, elle est condamnée au paiement des dépens de l’instance, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile. 

En outre, compte tenu de l’ancienneté du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire. 


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par décision contradictoire, rendue en dernierressort et mise à disposition au greffe, 

DECLARE le recours de la [8] recevable ; 

DEBOUTE la [8] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE la [8] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne, la somme de 1 561, 60 euros ; 

CONDAME la [8] au paiement des dépens de l’instance ; 

DEBOUTE la [8] de sa demande au titre des frais irrépétibles ; 

ORDONNE l’exécution provisoire, 

Fait et jugé à Paris le 3 juillet 2024. 


Le GreffierLe Président

N° RG 22/02744 - N° Portalis 352J-W-B7G-CYGTA

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : S.N.C. [8]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 7] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE





EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.




P/Le Directeur de Greffe










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