Cour d'Appel · Chambre Sociale-1ère sect — 2 juillet 2024

ARRÊT N° /2024

SS



DU 02 JUILLET 2024

 

N° RG 23/00792 - N° Portalis DBVR-V-B7H-FE63 







Pole social du TJ de CHARLEVILLE-

MÉZIERES

18/00412

05 janvier 2021











































COUR D'APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

 SECTION 1 









APPELANTE :



Madame [G] [A] épouse [V]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par Monsieur [Y], conjoint, régulièrement muni d'un pouvoir de représentation 









INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES ARDENNES prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social 

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée par Madame [M] [L], régulièrement munie d'un pouvoir de représentation 









COMPOSITION DE LA COUR :



Lors des débats, sans opposition des parties 



Président : M. HENON

Siégeant en conseiller rapporteur 



Greffier : Madame PAPEGAY (lors des débats)



Lors du délibéré,



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue en audience publique du 28 Mai 2024 tenue par M. HENON, magistrat chargé d'instruire l'affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s'y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Guerric HENON, président, Dominique BRUNEAU et Catherine BUCHSER-MARTIN, conseillers, dans leur délibéré pour l'arrêt être rendu le 02 Juillet 2024 ;



Le 02 Juillet 2024, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l'arrêt dont la teneur suit :

Faits, procédure, prétentions et moyens



Mme [G] [V] exerce une activité d'infirmière libérale conventionnée avec l'assurance maladie.



Le 6 septembre 2018, Mme [G] [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) des Ardennes aux fins de contester la décision de la CPAM des Ardennes (la caisse) du 12 avril 2018, confirmée par la commission de recours amiable de la caisse le 6 octobre 2018, et tendant au reversement de prestations indues pour un montant ramené à 20 080,22 euros, au titre d'anomalies de facturation.



Entre-temps, par courrier du 29 juin 2018, la CPAM a informé Mme [G] [V] qu'elle n'appliquerait pas de pénalité à la somme sollicitée.



Au 1er janvier 2019, cette affaire a été transférée en l'état au pôle social du tribunal de grande instance, devenu tribunal judiciaire de Charleville-Mézières.



Par jugement du 5 janvier 2021, le tribunal a :

- déclaré valide la procédure de recouvrement de l'indu ;

- infirmé l'indu concernant M. [J] pour la somme de 207,05 euros ;

- infirmé l'indu concernant M. [D] pour la somme de 695,50 euros ;

- infirmé l'indu concernant M. [O] pour la somme de 1 211,40 euros ;

- confirmé les indus pour le surplus ;

- condamné Mme [G] [V] au paiement de l'indu pour la somme de 17 966,27 euros ;

- rappelé que les frais de signification ainsi que les frais d'exécution seront à la charge de Mme [G] [V], en vertu de l'article R.133-6 du code de la sécurité sociale ;

- condamné Mme [G] [V] aux entiers dépens à compter du 1er janvier 2019 ;

- débouté la CPAM des Ardennes et Mme [G] [V] de leur demande en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Par déclaration du 28 janvier 2021, Mme [G] [A] épouse [V] a relevé appel de ce jugement.

 

L'affaire, radiée du rôle par décision du 6 octobre 2021, a été réinscrite à la demande Mme [G] [V] reçue le 14 avril 2023.



Suivant ses écritures de remise au rôle reçue le 14 avril 2023 Mme [G] [A] épouse [V] demande à la cour de :

- confirmer partiellement le jugement du TASS concernant l'indu de M. [J], M. [D] et M. [O],

- constater le bien fondé de ses arguments,

- dire qu'elle ne doit rien à la CPAM,

- condamner la CPAM au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.







Suivant ses conclusions reçues au greffe le 8 avril 2024, la caisse demande à la cour de :

- constater le bien-fondé de l'indu notifiée à Mme [V] ainsi que son montant,

- lui donner acte que le montant de son indu s'élève à ce jour à la somme de 20 080.22 euros ,

- condamner Mme [V] au versement de la somme de 20 080.22 euros à la CPAM des Ardennes en deniers ou quittance,

- condamner Mme [V] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'artic1e 700 du code de procédure civile.



Pour l'exposé des moyens des parties, il convient de faire référence aux conclusions sus mentionnées, reprises oralement à l'audience.



Motifs



Suivant les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les organismes d'assurance maladie sont habilités à recouvrer directement auprès du professionnel de santé intéressé les indus découlant de l'inobservation des règles de facturation, de tarification et de remboursement des actes, prestations et produits susceptibles de donner lieu à prise en charge au titre des prestations en nature des assurances maladie et maternité.



En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif ( (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).



*



Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.



Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.



Il résulte de l'article 5 C, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l'objet antérieurement à l'engagement des soins d'une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative ( 2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n° 18-23.770).



Il résulte de l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels qu'à l'égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution entre vingt heures et huit heures ( 2e Civ., 6 juillet 2017, pourvoi n° 16-20.433, Civ.2, 4 mai 2004, n 03-30.034) et ne saurait procéder de déductions externes à celle-ci ( Civ.2, 20 septembre 2005, n 04-30.226) ou encore être suppléé par un certificat postérieur à la réalisation de ces soins ( rappr. (2e Civ., 2 mars 2004, pourvoi n 02-31.132)



*



Si l'intéressée fait état d'une absence d'information quant à la modification de la NGAP, il convient de relever, d'une part, que l'application de celle-ci procède d'une publication au journal officiel et fait l'objet d'infirmations régulières à ce propos par les organisations ordinales et professionnelles concernées de sorte qu'il ne saurait être opposé à la caisse un défaut d'information, d'autre part, que l'intéressée qui se borne à faire état d'une telle modification ne précise ni ne justifie d'une modification au regard des principes posés par l'article 14 qui ont été rappelés ci-dessus.



Par ailleurs, la bonne foi et l'absence de volonté de percevoir des sommes indues est indifférente quant à l'appréciation du bien-fondé de l'indu qui procède de la seule application des principes posés à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale sus mentionné.



Enfin, le moyen tiré d'une contrariété de l'article 14 au droit du malade ne saurait être accueilli alors d'une part que l'indu porte uniquement sur le droit à prise en charge par le professionnel et non sa pratique professionnelle qui n'est pas en cause et qu'en tout état de cause il ne saurait être valablement invoqué une telle contrariété dès lors que l'application de la majoration, la prise en charge de l'acte lui-même n'étant pas en cause, est simplement subordonnée à une prescription médicale préalable qui procède de l'appréciation de son prescripteur.



Pour le surplus, il convient de constater que la caisse justifie par les tableaux, les feuilles de soins et les ordonnances émises du bien fondé des indus ainsi qu'elle le demande ;



Il convient de préciser pour ce qui concerne les indus qui n'ont pas été retenus par le premier juge dont l'appelante fait état,qu'il résulte des pièces produites aux débats que les prescriptions médicales en cause étant postérieures aux actes pris en charge, ces dernières ne sauraient être de nature à justifier d'un droit à majoration. Il en est de même pour les ordonnances produites par l'appelante qui apparaissent soit se rapporter à d'autre patients que ceux concernés par les indus, soit être postérieures aux soins en cause.



Il convient dans ces conditions de faire droit à la demande de la caisse.



*



L'intéressée qui succombe sera condamnée aux dépens sans qu'il ne soit nécessaire de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières sauf en ce qu'il a :

- infirmé l'indu concernant M. [J] pour la somme de 207,05 euros ;

- infirmé l'indu concernant M. [D] pour la somme de 695,50 euros ;

- infirmé l'indu concernant M. [O] pour la somme de 1 211,40 euros ;

- confirmé les indus pour le surplus ;

- condamné Mme [G] [V] au paiement de l'indu pour la somme de 17 966,27 euros ;



Statuant à nouveau et dans cette limite,



Condamne, en deniers ou quittances, Mme [G] [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Ardennes la somme de 20 080.22 euros au titre de l'indu du 12 avril 2018 ;



Condamne Mme [G] [V] aux dépens.





Ainsi prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Et signé par Monsieur Guerric HENON, Président de Chambre, et par Madame Laurène RIVORY, Greffier. 



LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE 









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