Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 4 juillet 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/00278 - N° Portalis DB3S-W-B7G-WC25
Jugement du 04 JUILLET 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 04 JUILLET 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 22/00278 - N° Portalis DB3S-W-B7G-WC25
N° de MINUTE : 24/01488

DEMANDEUR

Madame [O] [B]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Philippe SARDA, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0702



DEFENDEUR

CPAM DU VAL D’OISE
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0173



COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 03 Juin 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Dominique RELAV, Greffier.

A défaut de conciliation, l’affaire a été plaidée, le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes et représentées.
 

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Dominique RELAV, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Philippe SARDA, Me Sophie TASSEL









Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/00278 - N° Portalis DB3S-W-B7G-WC25
Jugement du 04 JUILLET 2024

FAITS ET PROCEDURE

L’activité de Mme [O] [B], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de la part de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Val-d’Oise pour la période du 3 juillet 2018 au 4 juin 2019.

Par lettre recommandée du 4 mars 2021, reçue le 6 mars, la CPAM a adressé à Mme [O] [B] une notification de payer la somme de 22 501,09 euros correspondant à des prestations réglées à tort pour quatre assurés.

Par lettre de son conseil du 3 mai 2021, adressée en recommandé reçue le 4 mai par la CPAM, Mme [B] a formulé des observations après notification de payer. 

Par lettre recommandée du 31 août 2021, reçue le 1er septembre, la CPAM a notifié à Mme [B] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale à la suite de la notification d’indu du 4 mars 2021, la CPAM indiquant que celle-ci n’avait fait l’objet d’aucune contestation dans les délais impartis.

Par lettre recommandée de son conseil du 6 septembre 2021, reçue le lendemain, Mme [B] demandait à la CPAM de prendre en compte ses observations formulées par lettre du 3 mai, reçue le 4, par lesquelles elle contestait les sommes réclamées à l’exception des indemnités kilométriques.

Par lettre recommandée du 12 octobre 2021, reçue le 16 octobre, le directeur général de la CPAM du Val-d’Oise a informé Mme [B] de ce qu’il saisissait la commission des pénalités. 

Mme [B] était entendue, accompagnée de son conseil, par la commission.

L’avis motivé de la commission du 20 octobre 2021 était transmis à Mme [B] par lettre du 26 octobre 2021. 

Par lettre du 9 décembre 2021, le directeur général de la CPAM du Val-d’Oise a notifié à Mme [B] une pénalité financière de 14 778 euros correspondant aux montants maximum réglementaires applicables pour faute et pour fraude. 

Par requête reçue le 8 février 2022 au tribunal judiciaire de Bobigny, Mme [O] [B] a saisi le service du contentieux social aux fins d’annulation de la procédure de pénalité financière.

Par jugement du 7 septembre 2022, le tribunal a :
- rejeté la demande d’annulation de la pénalité financière notifiée le 9 décembre 2021 pour non respect de la procédure ;
- sursis à statuer sur la contestation de la pénalité financière dans l’attente de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise saisie le 18 mai 2022, 
- dit que l’instance sera poursuivie à l’initiative des parties ou à la diligence du juge en fonction des suites données au recours formé devant la commission de recours amiable.

Par requête reçue le 3 février 2023, Mme [B] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de l’indu. Cette procédure a été enregistrée sous le numéro de répertoire général (RG) 23/0278.

Dans cette dernière procédure, par jugement du 6 décembre 2023, le tribunal a :
- rejeté la demande d’annulation pour non respect de la procédure ;
- fait droit à la contestation de l’indu concernant le patient M. [E] ;


- rejeté les contestations pour le surplus à l’exception d’une erreur de calcul concernant les actes du 1er au 4 novembre 2018 pour la patiente Mme [J] ;
- fait droit à la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM ; 
- condamné Mme [O] [B] à payer à la CPAM du Val-d’Oise la somme de 22018,33 euros au titre des prestations réglées à tort du 3 juillet 2018 au 4 juin 2019 notifiées par lettre du 4 mars 2021, avec intérêts au taux légal à compter du 18 mars 2022.

Mme [B] a interjeté appel de ce jugement, appel enregistré à la cour d’appel de Paris sous le numéro RG 24/01662.

Dans la suite de ce jugement, le tribunal a, par lettre du 14 décembre 2023, reconvoqué les parties dans la procédure relative à la pénalité à l’audience du 26 février 2024. A cette audience, l’affaire a fait l’objet d’un renvoi à la demande de Mme [B]. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 3 juin 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, Mme [O] [B], représentée par son conseil, demande au tribunal de :
- surseoir à statuer dans l’attente d’une décision définitive sur le bien-fondé du recouvrement de l’indu,
- débouter la CPAM de toutes ses demandes,
- la condamner à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,
- la condamner aux dépens.

Au soutien de sa demande, elle fait valoir que la cour d’appel étant saisie sur l’indu, le tribunal ne peut statuer sans porter une appréciation sur le bien fondé de celui-ci. Or, une contestation étant toujours en cours, le tribunal doit surseoir à statuer dans l’attente de l’arrêt de la cour.
Sur la pénalité, à titre principal, elle soutient que les griefs au soutien de l’indu sont injustifiés et que ceux qui lui sont opposés au soutien de la procédure de pénalité le sont également. Dans ces conditions, elle estime qu’aucune pénalité ne peut lui être appliquée.
A titre subsidiaire, elle fait valoir sa bonne foi, laquelle fait obstacle à toute condamnation au paiement de pénalités. Elle rappelle que la bonne foi est présumée et soutient que la caisse n’a jusqu’alors jamais soutenu l’éventualité de sa mauvaise foi.
A titre très subsidiaire, elle soutient que la condamnation au paiement de pénalités est injustifiée au regard de la matérialité, la qualification et la gravité des faits qui lui sont reprochés. 
A titre infiniment subsidiaire, elle fait valoir que le montant de la pénalité est en inadéquation avec l’importance de l’infraction commise.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à cette audience, la CPAM, représentée par son conseil, demande au tribunal de condamner Mme [B] à lui verser :
- la somme de 14536 euros au titre de la pénalité financière avec intérêts au taux légal à compter du jugement à venir,
- la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
Oralement, elle s’oppose à la demande de sursis présentée par Mme [B].

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que le montant de la pénalité est justifié au regard des dispositions applicables et des circonstances de l’espèce, la fraude étant retenue. Elle indique toutefois que dans la mesure où l’indu a été revu à la baisse par le jugement du 6 décembre 2023, elle sollicite la condamnation au paiement de la somme de 14536 euros.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures des parties.

L’affaire a été mise en délibéré au 4 juillet 2024.



MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de sursis à statuer 

Aux termes de l’article 378 du code de procédure civile, “la décision de sursis suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.”

En l’espèce, Mme [B] sollicite qu’il soit sursis à statuer dans l’attente de l’arrêt de la cour d’appel sur l’indu. Elle se fonde notamment sur le jugement rendu le 7 septembre 2022 qui a sursis à statuer dans l’attente d’une décision sur l’indu.

Dans ce jugement, le tribunal avait indiqué : “dès lors qu’il est saisi de moyens tirés du caractère infondé de l’indu, le tribunal, saisi d’une contestation de la pénalité, en ce qu’il doit apprécier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés au professionnel de santé, ne peut se prononcer si une contestation sur le bien fondé de l’indu est en cours. Cela reviendrait à porter une appréciation sur le bien fondé de l’indu, alors même qu’il n’est pas saisi d’un recours sur l’indu.”

Il convient de rappeler qu’au moment où le tribunal a statué en ce sens, la CPAM avait adressé le 18 mars 2022, soit après l’introduction de la présente instance, la mise en demeure de payer la somme de 22 501,99 euros et la commission de recours amiable était saisie sur l’indu.

Depuis, le tribunal a statué sur l’indu par jugement rendu le 6 décembre 2023 sous la référence RG 23/00278. Cette décision n’est pas définitive, Mme [B] ayant interjeté appel de ce jugement. Toutefois, celui-ci est assorti de l’exécution provisoire.

Le tribunal a vidé sa saisine en ce qui concerne le recours sur l’indu. Si cette décision est susceptible de réformation par la cour d’appel, le tribunal n’est pas tenu d’attendre l’issue de cette procédure devant la cour pour statuer sur la pénalité. Il est au contraire de bonne administration de vider sa saisine.

Il n’y a donc pas lieu de faire droit à la demande de sursis présentée par Mme [B].

Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, issue de l’ordonnance n° 2019-964 du 18 septembre 2019, “I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, [...] :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; 
[...]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; [...]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
[...]
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. [...]


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En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
[...]
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, [...] peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
[...]
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-8 du même code, dans sa version applicable au litige, “Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
[...]
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [...]”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, [...] y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
[...]
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.”

En l’espèce, par lettre du 9 décembre 2021, le directeur général de la CPAM du Val-d’Oise a notifié à Mme [B] une pénalité financière de 14 778 euros correspondant aux montants maximum réglementaires applicables pour faute et pour fraude. Les anomalies de facturation retenues sont les suivantes :
- absence de pièces justificatives,
- surfacturation d’indemnités kilométriques,
- facturation abusive de la majoration de nuit,
- surfacturations par non-respect des cotations prévues à la NGAP,
- usage d’une prescription médicale au-delà de sa validité,
- facturations d’actes et/ou de soins non prescrits,
- usage d’une fausse prescription médicale,
- facturations d’actes non réalisés (fictifs).
La décision précise que : 
- “la fraude est caractérisée pour les manquements de facturation d’actes non réalisés et l’usage d’une prescription médicale falsifiée.”
- “la faute est caractérisée pour tous les autres manquements”.

Dans le cadre de la procédure de contestation de l’indu suivie sous le n° RG 23/0278, le tribunal a écarté les contestations de Mme [B] à l’exception de celle relative au patient M. [E] pour lequel il a jugé que la caisse avait retenu à tort l’absence de pièce justificative. Il a également retenu une erreur de calcul concernant la patiente Mme [J].

Le tribunal n’étant pas juge d’appel de sa propre décision, il ne lui appartient pas de se prononcer sur les moyens développés par Mme [B] au soutien de son appel sur l’indu. Le tribunal a jugé que l’indu était justifié dans sa quasi totalité, la caisse était donc fondée à poursuivre la procédure de pénalité.

Le moyen tiré du caractère infondé de l’indu doit être écarté.

En application des textes précités, notamment l’article R. 147-11, d’une part, commet une fraude, le professionnel de santé qui fait usage d’un faux, ce faux étant caractérisé par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, d’autre part, la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés est constitutive d’une fraude. La fraude est exclusive de la bonne foi. 

En l’espèce, la CPAM a retenu pour la patiente Mme [W] l’usage d’une fausse prescription du docteur [R], d’une part, la facturation d’actes non prescrits, d’autre part.
La contestation de l’indu de la part de Mme [B] pour cette patiente a été rejetée.
La fraude est donc caractérisée. 

Mme [B] ne peut donc se prévaloir de sa bonne foi. 

Le moyen sera écarté.

La CPAM a retenu une fraude pour la patiente Mme [W] résultant d’une part, de l’usage d’une fausse prescription, d’autre part, de la facturation d’actes non prescrits. 

Elle a retenu une faute pour les autres actes ayant été réclamés au titre de l’indu.

Mme [B] conteste ces faits et renvoie à ses conclusions devant la cour d’appel. Toutefois, en l’état de ce qui a été retenu dans le jugement du 6 décembre 2023 sur l’indu, les faits - à l’exception de ceux concernant le patient M. [E] et une erreur de calcul sur les indemnités kilométriques - sont caractérisés et ont justifié la validation de l’indu. Mme [B] ne produisant aucune pièce nouvelle, il y a lieu de se référer aux motifs du jugement du 6 décembre 2023 et de juger que c’est à bon droit que la CPAM a retenu les manquements ayant justifié l’indu.
Ce faisant, ceux-ci sont caractérisés. Mme [B] ne peut donc soutenir que ni la matérialité, ni la qualification, ni la gravité des faits reprochés ne justifient le prononcé d’une quelconque pénalité.

Du fait de l’existence d’une fraude, le montant de la pénalité, fixé conformément aux dispositions de l’article L. 114-7-1 précité, est justifié et ne peut être réduit.


La CPAM a recalculé le montant réclamé compte tenu des montants retenus par le tribunal.

Mme [B] ne démontre pas s’être acquittée d’une quelconque somme au titre de la pénalité.

Il convient en conséquence de faire droit à la demande reconventionnelle en paiement présentée par la CPAM.

Sur les mesures accessoires

Mme [B] qui succombe supportera les dépens en application de l'article 696 du code de procédure civile.

Sa demande au titre de l’article 700 du même code ne peut qu’être rejetée.

Elle sera condamnée sur ce fondement à payer la somme de 1000 euros à la CPAM du Val-d’Oise.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande de sursis à statuer,

Rejette la contestation de la pénalité,

Condamne reconventionnellement Mme [O] [B] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise la pénalité financière notifiée par lettre du 9 décembre 2021 ramenée à la somme de 14536 euros, avec intérêts au taux légal à compter du présent jugement,

Met les dépens à la charge de Mme [O] [B],

Rejette la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile présentée par Mme [O] [B],

Condamne Mme [O] [B] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise la somme de 1000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Ordonne l'exécution provisoire,

Rappelle que tout appel à l'encontre du présent jugement doit à peine de forclusion être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La greffière La présidente 




Dominique Relav Pauline Jolivet