Cour d'Appel · Chambre 4-8a — 9 juillet 2024

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8a



ARRÊT AU FOND 

DU 09 JUILLET 2024



N°2024/













Rôle N° RG 22/16171 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKN7D







[4]





C/



CPAM DES BOUCHES DU RHONE





































Copie exécutoire délivrée 

le : 9/07/2024

à :



- Me Jacques Henri AUCHE, avocat au barreau de MONTPELLIER 



- CPAM DES BOUCHES DU RHONE

















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de MARSEILLE en date du 21 Novembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 18/04944.





APPELANTE



[4], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Jacques Henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER substitué par Me Margaux GUILLIN, avocat au barreau de MONTPELLIER





INTIMEE



CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant Contentieux général - [Adresse 3]



représentée par Mme [P] [J] en vertu d'un pouvoir spécial













*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Mai 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente, chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Emmanuelle TRIOL, Présidente

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Mme Aurore COMBERTON.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Juillet 2024.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Juillet 2024



Signé par Mme Emmanuelle TRIOL, Présidente et Mme Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





























EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



La [4] a fait l'objet d'une étude médico-administrative par la CPAM des Bouches-du-Rhône au titre de son activité pour des actes facturés et pris en charge par l'assurance maladie sur la période du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015.



Le 1er juin 2018, date d'expédition de la lettre recommandée avec avis de réception, la caisse a notifié à la [4] un indu de 212 184,35 euros au titre d'anomalies relatives à la facturation de fauteuils non inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et la facturation de forfaits de location de lit médicalisé plus onéreux que celui autorisé par la prescription médicale.



Le professionnel de santé a contesté l'indu devant la commission de recours amiable de la CPAM.



Par lettre recommandée avec avis de réception du 13 mars 2019, la caisse l'a informé de ce qu'elle avait décidé d'abandonner les poursuites sur le grief n°1 et que le recours formé se limite donc au grief n° 2 de la notification de l'indu.



Puis par décision du 16 avril 2019, la commission de recours amiable a rejeté le recours formé par la [4].



Celle-ci a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille.



Par jugement contradictoire du 21 novembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a :



- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône,



- débouté la [4] de l'ensemble de ses demandes,



- fait droit à la demande reconventionnelle de la caisse,



- condamné la [4] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 22 943,90 euros au titre de l'indu,



- condamné la [4] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- laissé les dépens à la charge de la [4],



- prononcé l'exécution provisoire.



Le tribunal a, en effet, considéré que :



- le caractère frauduleux de la facturation est établi ;



- l'action en recouvrement n'est pas prescrite ;



- l'indu est bien fondé ;



- il n'y a lieu de déclarer le jugement opposable à la SARL [2] puisqu'elle n'a pas été appelée à la cause.



Par déclaration électronique du 6 décembre 2022, la [4] a relevé appel du jugement. 









EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES



Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse, développées au cours de l'audience et auxquelles elle s'est expressément référée, la [4] demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et, statuant à nouveau, de :



- juger prescrite l'action en récupération d'indu pour tous les actes remboursés par la CPAM antérieurement au 1er juin 2015,



- juger qu'aucun forfait de location de lit médical plus onéreux que celui autorisé n'a été délivré,



- annuler l'indu dans son intégralité,



- annuler en conséquence la notification d'indu et la décision de la commission de recours amiable,



- condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône aux dépens et à lui verser la somme de 4 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Au soutien de ses prétentions, l'appelant fait valoir qu'il n'y a pas de fraude en l'absence de facturation fictive ou de falsification; que la caisse a invoqué la fraude par pure opportunité pour faire obstacle à la prescription triennale soulevée; que la pénalité financière a par ailleurs été poursuivie au titre de la faute de la Pharmacie.



Elle expose encore que les prescriptions médicales n'ont pas mentionné le poids du patient mais qu'il s'agissait de prescriptions de renouvellement pour lesquelles il n'était pas besoin de relancer le médecin pour que le poids du patient soit inscrit sur l'ordonnance. Elle souligne que les facturations étaient conformes à la volonté des praticiens et en adéquation avec les mensurations des patients.



Elle invoque le principe de l'estopel pour soutenir que la CPAM n'a invoquée la fraude que pour se défendre de la prescription de son action alors qu'auparavant elle ne lui reprochait qu'une faute.



Par conclusions visées à l'audience, dûment notifiées à la partie adverse, développées au cours de l'audience et auxquelles elle s'est expressément référée pour le surplus, la CPAM des Bouches-du-Rhône demande à la cour de confirmer le jugement entrepris, de débouter l'appelante de ses demandes et de condamner cette dernière aux dépens et à lui verser la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



L'intimée réplique que :



- la facturation abusive du forfait le plus onéreux peut constituer en soi une fraude ;



- la fraude s'entend de faits illicites commis volontairement dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée ou indue ;



- le principe de l'estopel n'a pas à s'appliquer à l'espèce ;



- la mise en oeuvre d'une procédure de pénalité financière pour faute n'a pas pour conséquence de limiter l'action en recouvrement de l'indu qui est indépendante de la première ;



- les anomalies de facturation sous le code LPPR 1249523 plutôt que sous celui LPPR 1241763 pour 49 bénéficiaires a généré l'indu ;



- la prescription médicale de location de lit médicalisé sans l'indication qu'elle concerne un patient de plus de 135 kilogrammes nécessite la facturation de la location d'un lit standard et par conséquent du forfait le moins onéreux ;



- la [4] n'a pas respecté les obligations réglementaires, non plus les termes de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officines et l'assurance maladie.





MOTIVATION 



1- Sur la prescription de l'action en recouvrement de l'indu :



Selon les dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité social, l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude du professionnel de santé.



Aux termes de l'article R 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie.



Certes, le second texte s'applique en matière de pénalité financière, mais cette définition de la fraude est rappelée par la CPAM des Bouches-du-Rhône elle-même au titre de l'indu et correspond à celle plus générale du droit commun, qui s'énonce comme un acte qui a été réalisé en utilisant des moyens déloyaux destinés à surprendre un consentement, à obtenir un avantage matériel ou moral indu ou réalisé avec l'intention d'échapper à l'exécution des lois.



En l'espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône a notifié à la [4] un indu de 22 493,90 euros au titre d'anomalies de facturation de location de lits médicalisés. Il est précisément reproché au professionnel de santé d'avoir facturé la location de lits médicalisés pour des patients d'un poids supérieur à 135 kilogrammes alors que les prescriptions médicales ne mentionnaient pas le poids des patients.



En effet, aux termes de l'article R 165-38 du code de la sécurité sociale, l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 doit être conforme notamment aux conditions particulières de prescription que peut fixer cette liste et auxquelles est subordonnée la prise en charge. Outre les éléments et références mentionnés à l'article R. 161-45, l'ordonnance comportant la prescription d'un produit ou d'une prestation indique notamment, pour en permettre la prise en charge et lorsque ces informations sont utiles à la bonne exécution de la prescription :



1° La désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;



2° La quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires compte tenu de la durée de prescription prévue ;



3° Le cas échéant, les conditions particulières d'utilisation du produit ou de la prestation auxquelles est subordonnée son inscription sur ladite liste ;



4° Le cas échéant, l'âge et le poids du bénéficiaire des soins.



Ensuite, selon l'article R 165-42 du même code, dans sa version applicable au litige, lorsque l'ordonnance portant prescription d'un produit ou d'une prestation inscrit sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ne comporte pas une ou plusieurs informations nécessaires à l'exécution et à la prise en charge de la prescription, le distributeur au détail en informe le prescripteur, sans délai et par tout moyen, et sollicite les précisions permettant la délivrance et la prise en charge du produit ou de la prestation.



Le distributeur au détail mentionne expressément sur l'ordonnance ces précisions, l'accord du prescripteur ainsi que la date de cet accord, et y appose sa signature et son timbre professionnel. Il envoie copie de l'ordonnance ainsi modifiée au prescripteur pour validation, par tout moyen permettant d'en justifier la réception.

Il est constant que l'officine doit facturer à l'assurance maladie le lit médical standard répondant au code LPPR 1241763 lorsque l'ordonnance du médecin ne précise pas qu'il s'agit d'un patient de forte corpulence et que dans le cas contraire, en présence d'une prescription mentionnant le poids élevé du patient, il est facturé un lit plus onéreux distingué par le code LPPR 1249523.



L'appelante ne saurait utilement arguer qu'il s'agissait souvent d'ordonnances de renouvellement de prescriptions qui avaient initialement mentionné le poids du patient, puisqu'il est opéré par les textes aucune distinction entre prescriptions initiales ou prescription de renouvellement. 



Elle ne peut valablement soutenir que le descriptif du lit médicalisé plus onéreux dans la LPP ne mentionne pas l'exigence d'une prescription médicale comportant le poids du patient puisqu'il est évident que le médecin prescripteur sera tenu de l'indiquer, au moins de dire qu'il est nécessaire que le lit soit adapté à une personne de plus de 135 kilogrammes, afin que le patient puisse bénéficier d'un matériel adapté et que le pharmacien puisse justifier sa facturation auprès de la caisse. 



Pour autant, la CPAM des Bouches-du-Rhône n'établit pas, et ne le suggère même pas, que la [4] aurait falsifié les ordonnances afin que le poids du patient y soit ajouté, aurait effectué une facturation fictive de lits médicalisés non livrés, voire aurait délivré et facturé des lits en l'absence de toute prescription médicale.



Les faits commis consistent en la facturation de locations de lits médicalisés pour des patients de poids supérieurs à 135 kilogrammes alors que la prescription médicale ne comportait pas cette indication mais que les patients en cause nécessitaient effectivement un tel matériel.



S'il y a mauvaise application des dispositions règlementaires par la [4], les actes commis ne répondent pas à la définition de la fraude.



Les premiers juges ont retenu le caractère frauduleux de la facturation de la pharmacie sans caractériser cette fraude. 



En l'absence de fraude, la prescription spéciale de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale doit s'appliquer et non celle de droit commun, de cinq ans, prévue à l'article 2224 du code civil.



Selon les dispositions légales, l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue. 



En l'espèce, la caisse a notifié l'indu, par lettre recommandée expédiée le 1er juin 2018. Les sommes payées par la caisse antérieures au 1er juin 2015 sont donc prescrites. Il ressort du tableau des anomalies dressé par la CPAM que tous les paiements de la caisse sont antérieurs à cette date. Dès lors, la cour annule l'indu pour la totalité de son montant.



Se faisant, la cour infirme le jugement en toutes ses dispositions.



Il est demandé à la juridiction d'annuler la décision de la commission de recours amiable de la caisse. Or, il n'appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale d'annuler cette décision puisque l'objet du litige est la contestation de l'indu et que la saisine préalable de la commission de recours amiable n'est qu'une condition de recevabilité du recours juridictionnel.



2- Sur les dépens et les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile:



La CPAM des Bouches-du-Rhône est condamnée aux entiers dépens et à verser à la [4] la somme de 1 000 euros, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



La demande de la caisse au titre des frais irrépétibles est nécessairement rejetée.







PAR CES MOTIFS



La cour,



Infirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau,



Annule l'indu notifié à la [4] par la CPAM des Bouches-du-Rhône pour son entier montant,



Rappelle qu'il n'appartient pas à la juridiction de la sécurité sociale d'annuler la décision de la commission de recours amiable,



Y ajoutant,



Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens,



Condamne la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer à la [4] la somme de 1 000 euros, sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



Déboute la CPAM des Bouches-du-Rhône de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





La greffière La présidente