Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 4 juillet 2024

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T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG01 /
N° RG 22/00145 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TGGC
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
 Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 4 JUILLET 2024
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DOSSIER N° RG 22/00145 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TGGC

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR à la caisse 
Copie par lettre simple à Me François LAMPIN
Copie éxecutoire aux époux [B]
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PARTIES EN CAUSE :

DEMANDEURS 

Mme [Z] [A] [P] EP. [B], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me François LAMPIN, avocat au barreau de LILLE

M. [Y] [J] [B], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me François LAMPIN, avocat au barreau de LILLE

DEFENDERESSE

Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 4], sise [Adresse 2]
représentée par Mme [S] [C], salariée munie d’un pouvoir spécial


DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 22 MAI 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Eric MOULINNEUF, assesseur du collège salarié
M. Georges BENOLIEL, assesseur du collège employeur

GREFFIER : M. Vincent CHEVALIER

Décision contradictoire et en dernier ressort rendue au nom du peuple français, après en avoir délibéré le 4 juillet 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec le greffier. 

EXPOSE DU LITIGE :

[J] [B], né le 23 février 2007, souffre d’une infirmité motrice cérébrale.

Par lettre recommandée du 23 septembre 2021 accompagnée du formulaire S2 et du certificat médical du 21 septembre 2021 du Docteur [E], Mme [B], sa mère, a adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] une demande préalable de prise en charge de soins, d’hébergement et de transport à l’étranger au centre de [Localité 3], en Pologne, pour un séjour prévu du 26 octobre 2021 au 6 novembre 2021.

Le 18 novembre 2021, le conseil de Mme [P] a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] pour soutenir que le délai de quinze jours prévus à l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale étant dépassé, la prise en charge a été tacitement autorisée et ce, indépendamment de tout débat médical.

Le 26 novembre 2021, la commission de recours amiable a accusé réception de ce courrier du 18 novembre 2021 et lui a répondu que “ la commission ne pouvait être valablement saisie que dans la situation où la requête présentée porte sur une décision ayant fait l’objet d’une notification indiquant les voies de recours auprès de cette instance”. Elle ajoute que “l’intéressée a seulement été destinataire d’une notification de refus d’ordre médical comportant les voies de recours à l’expertise médicale et que la requête est transmise au centre national de soins à l’étranger lequel y réservera la suite qu’il convient”.

Par requête du 8 février 2022, M. et Mme [B] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil tant en leur nom propre qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur [J] pour voir condamner la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] à leur verser la somme de 3 020, 78 euros correspondant aux frais engagés pour ce séjour avec intérêts au taux légal à compter du 18 novembre 2021, outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 mai 2024.

Les requérants ont oralement demandé au tribunal de leur accorder le bénéfice de leur requête et ont sollicité la condamnation de la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] à leur verser la somme de 3 020, 78 euros au titre des frais de séjour avec intérêts au taux légal à compter du 18 novembre 2021, outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] a soulevé l’irrecevabilité de la demande en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable. Sur le fond, elle a considéré que la condition médicale permettant la prise en charge du séjour n’était pas remplie. Le tribunal, qui a refusé la demande de renvoi formée par la caisse compte tenu de l’ancienneté du litige ( février 2022) lui a accordé un délai de quinze jours pour produire en délibéré une note médicale. Il n’a rien reçu.


Le conseil des requérants a relevé que l’irrecevabilité soulevée par la caisse n’avait pas été évoquée in limine litis.

MOTIFS :

Sur le moyen tiré de l’absence de saisine du médecin conseil 

La caisse soutient que la demande est irrecevable en l’absence de saisine préalable du médecin conseil de la caisse conformément à la notification de refus de prise en charge des soins du 22 octobre 2021 qui précise que cette décision de refus d’ordre médical peut être contestée devant le médecin-conseil.

Le conseil des requérants soulève l’irrecevabilité d’une telle exception qui n’a pas été soulevée in limine litis.

Aux termes de l’article 122 du code de procédure civile, constitue une fin de non recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai prefix, la chose jugée.

Selon l’article 123 du code de procédure civile, les fins de non recevoir peuvent être proposées en tout état de cause.

La saisine préalable du médecin conseil n’est pas une formalité substantielle, seule l’omission de la saisine préalable de la commission de recours amiable, qui peut être soulevée en tout état de cause, constitue une fin de non recevoir, sa saisine constituant une formalité d’ordre public.

En conséquence, le tribunal rejette le moyen.

Sur le bien-fondé de la demande

Les requérants soutiennent que leur demande de prise en charge du 23 septembre 2021 a été reçue par la caisse le 24 septembre 2021 et que le refus de prise en charge du 22 octobre 2021 est intervenu au delà du délai de 15 jours fixé par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale de sorte que l’autorisation est réputée accordée. 

La caisse soutient que le refus est justifié sur le plan médical. 

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, applicable aux soins hospitaliers programmés dans un pays de l’Union européenne : « I. Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins':

1°) Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit'; ou

2°) Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux (').

II. L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies:

1°) La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2°) Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3°) Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.'

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. 

En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. »

En l’espèce, les requérants ont adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] la demande d’autorisation par lettre recommandée avec accusé de réception du 23 septembre 2021 comprenant la demande d’entente préalable et le certificat médical du du 21 septembre 2021 du Docteur [V] [O], spécialiste en médecine physique et réadaptation, attestant “suivre l’enfant [B] [J] né le 23 février 2007, porteur d’une quadriplégie spastique et dystonique, séquelles de prématurité dans le cadre d’une grossesse gémellaire, les troubles de la commande volontaire, le schéma moteur dystonique justifient de recourir à des soins intensifs au centre de Marzenia type S2 “ droits aux soins programmés” pendant la période de fermeture de l’IEM du 25 octobre 2021 au 1er novembre 2021. L’enfant pourra ainsi bénéficier de cette thérapie globale innovante non disponible en France”.

Leur demande a été réceptionnée par l’organisme le 24 septembre 2021 et par décision du 22 octobre 2021, la caisse leur a notifié sa décision de “ refus de prise en charge de soins programmés, nécessitant une autorisation préalable en UE-EEE et Suisse pour motif d’ordre médical”,” un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité pouvant être obtenu en temps opportun en France”.

Le tribunal constate que le refus de prise en charge du 22 octobre 2021 est intervenu au delà du délai de 15 jours fixé par l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale de sorte que l’autorisation est réputée accordée. 

En conséquence, le tribunal considère que les requérants peuvent se prévaloir d’une autorisation tacite de la part de la caisse et la condamne à leur verser le montant de la prise en charge correspondant au tarif remboursable par l’assurance maladie avec intérêts au taux légal à compter du jugement.

Sur les autres demandes

L’exécution provisoire est de droit.

La caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] qui succombe, est tenue aux dépens.

La caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] est condamnée à verser à Monsieur et Madame [B] la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

- Rejette le moyen tiré de l’irrecevabilité du recours ; 

- Dit que la demande des époux [B] a fait l’objet d’une autorisation tacite de la part de la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] ; 

- Condamne la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] à verser aux époux [B] pris en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur [J] le montant de la prise en charge correspondant au tarif remboursable par l’assurance maladie avec intérêts au taux légal à compter du jugement ;

- Rappelle que l’exécution provisoire est de droit ;

- Condamne la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] à verser au époux [B] la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; 

- Condamne la caisse primaire d’assurance-maladie du [Localité 4] aux dépens.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE