Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 10 juillet 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]


JUGEMENT N° 24/02966 du 10 Juillet 2024

Numéro de recours : N° RG 19/03399 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WJDG

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
S.A.S. [6]
[Adresse 4]
[Localité 1]
comparante assistée de Maître Caroline PETRONI de la SCP ANDRE-ANDRE ET ASSOCIES, avocats au barreau de MARSEILLE


c/ DEFENDEUR 
Organisme CPAM 13
[Localité 3]
comparant






DÉBATS : À l'audience publique du 14 Février 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Présidente : MOLCO Karine, Vice-Présidente

Assesseurs : QUIBEL Corinne
TOMAO Jean-Claude
 
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 mai 2024, prorogé au 10 Juillet 2024

NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort
EXPOSE DES FAITS


Par requête déposée le 17 avril 2019, la Société par Actions Simplifiées [6] ( ci-après la SAS [6] ) a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de Marseille afin de contester un avertissement notifié le 19 février 2019 par le Directeur Général de la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône ( ci-après CPCAM des Bouches-du-Rhône ) , une étude de sa facturation sur la période du 1er septembre 2016 au 31 mars 2018 ayant révélé que des forfaits de prestations de perfusion à domicile ont été facturés pendant la période d'hospitalisation des assurés. 
Après une phase de mise en état, l'affaire a été appelée et retenue à l'audience de plaidoirie du 14 février 2024.
Reprenant oralement ses conclusions écrites, la SAS [6], représentée par son Conseil, demande au Tribunal de :
- Dire et juger mal fondé l'avertissement délivré par la CPCAM des Bouches-du-Rhône par correspondance du 19 février 2019, à défaut pour cet avertissement d'être pourvu d'une base légale ;
- Dire et juger mal fondé l'avertissement délivré par la CPCAM des Bouches-du-Rhône par correspondance du 19 février 2019 compte tenu de sa bonne foi ;
- Condamner la CPCAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 2 500 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
- Condamner la CPCAM des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens de l'instance.

A l'appui de ses demandes, la SAS [6] fait valoir que les griefs reprochés par la CPCAM des Bouches-du-Rhône ne sont pas visés par l'article R. 147-8 2° a) du Code de la sécurité sociale et qu'étant de bonne foi, elle ne pouvait faire l'objet d'un avertissement eu égard aux dispositions de l'article L. 114-7-1 du Code de la sécurité sociale.

La CPCAM des Bouches-du-Rhône demande au Tribunal de :
- Dire bien fondé l'avertissement notifié à la SAS [6] ;
- Débouter la SAS [6] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
- Condamner la SAS [6] au paiement d'une somme de 2 500 € au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.

La CPCAM des Bouches-du-Rhône soutient avoir notifié un avertissement à la SAS [6] sur la base d'un fondement légal et que la SAS [6] ne saurait se prévaloir de sa bonne foi au regard des faits de l'espèce.

L'affaire a été mise en délibéré au 14 mai 2024, délibéré prorogé au 10 juillet 2024.



MOTIFS DE LA DECISION


Concernant le moyen tiré du défaut de base légale 

L'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en son premier paragraphe que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, plusieurs catégories de personnes et notamment les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° .

Cette pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du Code de la sécurité sociale, du Code de la santé publique, du Code rural et de la pêche maritime ou du Code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. 

Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la Caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur peut décider de ne pas poursuivre la procédure, notifier un avertissement à l'intéressé ou saisir la Commission des pénalités. 

L'article R. 147-8 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, prévoit que les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale peuvent faire l'objet d'une pénalité, notamment, lorsqu'ils n'ont pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du Code de la santé publique.

En l'espèce, la SAS [6] considère que les griefs qui lui sont reprochés, à savoir l'inobservation des conditions de prise en charge des actes et prestations prévues à l'article L. 162-22-7 du Code de la sécurité sociale, ne sont pas visés par les dispositions de l'article R. 147-8, si bien que l'avertissement notifié le 19 février 2019 n'est pas fondé. 

Il ressort de la notification de griefs du 19 janvier 2019 et de la notification d'avertissement du 19 février 2019 que la CPCAM des Bouches-du-Rhône reproche à la SAS [6] d'avoir facturé à tort des forfaits de prestations de perfusion à domicile pendant la période d'hospitalisation des assurés, au motif que ces actes ne figurent pas sur la liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation, prévue par l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. 

Il est donc reproché à la SAS [6] d'avoir facturé des actes et prestations qui ne figurent pas sur la liste dérogatoire des prestations prises en charge en sus des hospitalisations prévue à l'article L. 162-22-7 et donc, par définition, qui entrent dans les listes de prestations visées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, lesquels ne sont pas pris en charge en sus des hospitalisations. 

La notification d'avertissement étant ainsi valablement fondée sur la violation des conditions de prise en charge des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, le moyen soulevé de ce chef par la SAS [6] doit être rejeté.

Concernant le moyen tiré de la bonne foi

Il résulte de l'article L. 114-17-1 II 1° du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable aux faits de l'espèce, que toute inobservation des règles du Code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme de sécurité sociale peut donner lieu à l'application d'une pénalité, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

La bonne foi étant présumée, il appartient à l'organisme de sécurité sociale d'établir, en cas de contestation, la preuve de la mauvaise foi de la personne concernée.

La SAS [6] fait valoir, pour justifier de sa bonne foi, qu'elle a sans délai procédé au règlement de l'indu et qu'elle a modifié ses procédures afin d'éviter que le dysfonctionnement à l'origine de l'indu ne se reproduise à l'avenir.

Toutefois, la CPCAM des Bouches-du-Rhône relève à juste titre qu'il incombait à la SAS [6] de veiller rigoureusement, en sa qualité de professionnel de santé, au respect des règles de facturation et de prendre à titre préventif toutes mesures utiles pour éviter des facturations injustifiées. La CPCAM des Bouches-du-Rhône fait par ailleurs remarquer à raison qu'il n'est pas question d'un fait isolé mais de faits réitérés puisque les anomalies de facturation ont concerné quatre patients.

Il s'évince des éléments précédemment exposés que, c'est à bon droit que la CPCAM des Bouches-du-Rhône, en l'absence de bonne foi de la SAS [6], a prononcé un avertissement à l'encontre de cette dernière.

La SAS [6] ne pouvant se prévaloir ni d'un défaut de base légale ni de sa bonne foi, il y a lieu de considérer comme bien-fondé l'avertissement notifié le 19 février 2019 à la SAS [6] et de débouter cette dernière de l'intégralité de ses prétentions. 
Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l'article 696 du Code de procédure civile, la SAS [6], qui succombe, sera condamnée aux dépens. 

Il serait inéquitable que la CPCAM des Bouches-du-Rhône supporte l'intégralité des frais irrépétibles qu'elle a été contrainte d'engager dans le cadre de la présente instance. La SAS [6] sera condamnée à verser à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, mis à disposition au greffe ;

DECLARE recevable le recours formé par la SAS [6] à l'encontre de l'avertissement notifié le 19 février 2019 par la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, mais le dit mal fondé, 



DEBOUTE la SAS [6] de l'intégralité de ses prétentions, 



CONDAMNE la SAS [6] à verser à la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile, 



CONDAMNE la SAS [6] aux entiers dépens de l'instance.




Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 10 juillet 2024. 





LA GREFFIERE LA PRESIDENTE




Notifié le :