Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 5 juillet 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL


MINUTE N°

AUDIENCE DU 05 Juillet 2024

AFFAIRE N° RG 22/00550 - N° Portalis DBYC-W-B7G-J3QM

88B

JUGEMENT



AFFAIRE :

[L] [Y]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE






Pièces délivrées :

CCCFE le :






CCC le :


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [L] [Y]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Maître Cécile GUITTON, avocate au barreau de QUIMPER, substituée à l’audience par Maître Ibtissam AFTISSE, avocate au barreau de QUIMPER


PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représentée par Madame [H] [F], munie d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Magalie LE BIHAN 
Assesseur : Monsieur Claude GUYON, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Assesseur : Madame Clotilde GALOGER, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION


DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 09 Février 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 24 Mai 2024, prorogé au 05 Juillet 2024.


JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

********


EXPOSE DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle de facturations, la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine (ci-après CPAM) a notifié à Mme [L] [Y], en sa qualité de gynécologue-obstétricien, suivant courrier du 31/12/2021, réceptionné le 06/01/2022, un indu de 86 933,77 € pour la période du 01/03/2019 au 29/10/2021, au titre d’anomalies relatives au cumul d’actes techniques et de consultations.

Suivant courrier du même jour, la CPAM lui a notifié l’engagement d’une procédure de pénalité financière.

Par courrier du 18/01/2022, Mme [L] [Y] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation de cette décision.

Suivant courrier du 22/02/2022, la directrice de la CPAM a notifié à l’intéressé l’abandon de la procédure de pénalité financière.

Suivant décision du 30/03/2022, notifiée par courrier du 08/04/2022, la commission de recours amiable a confirmé l’indu.

Par requête expédiée par courrier recommandé avec demande d’avis de réception le 07/06/2022, Mme [L] [Y] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’une contestation.

L’affaire a été appelée à l’audience du 09/02/2024.

Suivant conclusions n°1, qu’a développées et auxquelles s’est expressément référé son conseil, Mme [L] [Y] demande au tribunal de :

- déclarer son recours recevable et bien fondé en toutes ses demandes,
- annuler la décision de la caisse en date du 31/12/2021 au titre de la notification de l’indu,
- rejeter toutes fins, moyens et conclusions contraires,
- en conséquence, déclarer qu’il n’y a pas lieu à restitution de la somme de 86 933,77 € à la CPAM d’Ille-et-Vilaine,
- condamner la même aux dépens.

En réplique suivant conclusions visées par le greffe à l’audience que son représentant a soutenues, la CPAM d’Ille-et-Vilaine demande quant à elle de :

- DIRE ET JUGER que le Docteur [Y] n’a pas respecté les règles de tarification prévues par le Code de la Sécurité sociale, la CCAM et la NGAP ;

- CONFIRMER l’indu de 86 933,77 € ayant été notifié le 31/12/2021 au Docteur [Y] ;

- DIRE ET JUGER que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille-et-Vilaine est, par conséquent, fondée à réclamer la somme de 86 933,77 € au titre d’un cumul de facturation d’actes techniques et de consultations sur la période du 01/03/2019 au 29/10/2021 ;

En conséquence :

- CONDAMNER le Docteur [Y] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie d'Ille-et-Vilaine la somme de 86 933,77 € correspondant au trop-perçu versé en raison d’anomalies de facturation sur la période du 01/03/2019 au 29/10/2021 ;

- DEBOUTER le Docteur [Y] de toutes ses demandes ; 

- CONDAMNER le Docteur [Y] aux dépens de l’instance.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.

A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 24/05/2024, puis prorogée au 05/07/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile.

***

MOTIFS :

L’article L. 133–4 du Code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

S’agissant d’une action en répétition de l’indu, l’organisme doit établir l’existence du paiement d’une part, et son caractère indu d’autre part, celui-ci résultant de ce que l’organisme a pris en charge des actes, produits et prestations. Cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Il appartient ainsi à l'organisme d'assurance maladie d’établir le non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d'un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n° 12-21.432 ). 

L’article III – 3 du livre III « dispositions diverses » de la classification commune des actes médicaux (CCAM) dispose que :

« A) Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sage-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP.
Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : 
1. le cumul des honoraires de la radiographie pulmonaire avec ceux de la consultation, pour les pneumologues, 
2. le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu’il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient ; 
3. le cumul des honoraires de l'électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80. Cependant, en cas d'actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite ; 
4. le cumul des honoraires de l’ostéodensitométrie [Absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique avec ceux de la consultation pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation. 
5. le cumul des honoraires de l’acte de prélèvement cervicovaginal (JKHD001) avec ceux de la consultation (…). 
6. le cumul des honoraires de la consultation avec ceux des actes de biopsie suivants : (...)

Dans ce cas, l’acte de consultation est tarifé à taux plein et l’acte technique est arrivé à 50%.

B) Pour l’association d'actes techniques, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d'entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2. 
 
1. Règle générale : 
L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. 
Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. 
Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. 
 
 2. Dérogations :

(…)

d) Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l'association est autorisée, la règle générale s'applique.

(…)

C) Lorsqu’un gynécologue obstétricien, un médecin généraliste ou une sage-femme, titulaire d’un Diplôme universitaire (DIU ou DU) d’échographie obstétricale assurant le suivi médical de grossesse, réalise un acte d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse (JQQM010, JQQM015, JQQM016, JQQM017, JQQM018 ou JQQM019) et une consultation de suivi de la grossesse, il peut facturer les honoraires de ces actes d’échographie (dont les durées respectives établies par les experts lors de la hiérarchisation des actes ont été fixées à respectivement 23-38-33-56-40-60 mn) avec les honoraires correspondant à la consultation de suivi de la grossesse. 
Cette consultation doit être réalisée conformément aux recommandations de la HAS : examen clinique général et gynécologique, recherche des facteurs de risque, adaptation des traitements en cours, information générale sur la grossesse et l’accouchement, repérage des situations de vulnérabilité, prescription des examens de dépistage, orientation en fonction des situations à risque. 
 
Il est rappelé que ces actes d’échographie biométrique et morphologique de la grossesse ne peuvent être facturés qu’une seule fois par trimestre. 
 
Chacun de ces 2 actes (acte d’échographie et consultation) est facturé à taux plein. »

Au cas d’espèce, il ressort des pièces versées aux débats qu’est notamment reproché à Mme [Y] d’avoir cumulé les honoraires d’un acte technique avec ceux d’une consultation spécialisée de suivi.

La commission de recours amiable précise qu’il s’agit d’actes d’échographie biométrique et morphologique ne figurant pas dans la liste limitative prévue à l’article III-3 C susvisé, de sorte que la récupération d’indu était justifiée.

Dans ses conclusions, la CPAM rappelle la liste des actes techniques réalisés et facturés par le médecin gynécologue cumulativement avec les honoraires de consultation, à savoir :

- exérèse de lésion pédiculée de l’utérus accouchée par le col, par voie vaginale
- ablation d’un dispositif intra-utérin par matériel intra-utérin de préhension par voie vaginale,
- colposcopie,
- échographie non morphologique de la grossesse avant 11 semaines d’aménorrhée,
- mesure de la longueur du canal cervical du col de l’utérus, par échographie par voie vaginale,
- échographie de surveillance de la croissance fœtale,
- échographie de surveillance de la croissance fœtale avec échographie Doppler des artères utérines de la mère et des vaisseaux du fœtus,
- ablation au changement d’implant pharmacologique sous-cutané,
- pose d’implant pharmacologique sous-cutané,
- échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d’une grossesse unifoetale,
- échographie de contrôle ou surveillance de pathologie gravidique foetale ou maternelle au cours d’une grossesse multi fœtale,
- échographie transcutanée avec échographie par voie rectale et/ou vaginale [par voie cavitaire] du petit bassin [pelvis] féminin.

Elle produit aux débats un tableau détaillant l’ensemble des indus réclamés et rappelant le nom de la patiente, la date des soins, le montant des soins, le montant des remboursements effectués, le libellé et le code de l’acte CCAM technique et de l’acte clinique facturés, la date de paiement, le montant et la nature de l’indu, tableau auquel Mme [Y] n’oppose aucune contestation reconnaissant la réalité des constatations portées dans ce tableau récapitulatif.

La production d'un tableau récapitulatif des actes litigieux par la caisse ainsi renseigné suffit pour établir la nature et le montant de l'indu de sorte qu'il revient au praticien d'apporter des éléments pour justifier que l'indu ne serait pas fondé.

Cette dernière soutient que l’acte d’échographie doit être distingué de la consultation gynécologique en ce qu’il est réalisé en deux temps différents, dans deux salles différentes, avec du matériel spécifique distinct, quand bien même il s’agit d’un temps proche et du même praticien.

Pour autant, il y a lieu de constater que les échographies litigieuses qu’elle a facturées cumulativement avec les consultations de suivi ne figurent pas parmi les exceptions prévues à l’article III–3 C du livre III de la CCAM précité, dans sa rédaction issue des décisions UNCAM du 21/03/2013 et 17/06/2015.

À ce titre, les jurisprudences qu’elle cite au soutien de ses prétentions sont antérieures aux exceptions limitativement fixées par l’article susvisé, lesquelles sont d’interprétation stricte.

D’autre part, alors que cette charge lui incombe, Mme [L] [Y] n’établit pas l'existence d'une discontinuité dans les séquences de soins litigieuses visées au tableau.

De même, elle se contente de procéder par des observations générales relativement aux actes d’échographie sans cependant développer d’argumentation en rapport avec les autres actes techniques cumulés visés par la CPAM (exérèse, colposcopie par exemple). 

Le débat relatif à la pénurie de médecins ainsi qu’au caractère indispensable des actes réalisés, voire même à leur caractère d’urgence, au demeurant non rapporté en l’espèce, est inopérant dans la mesure où ce n'est pas le bien-fondé des actes qui est en cause dans le présent litige mais les conditions de leur tarification.

Il en est de même de l’argument relatif à la redondance des visites qu’il y aurait lieu d’imposer aux patientes dès lors que ce n’est pas la justification médicale de ces actes qui est remise en cause mais les conditions de leur tarification qui ne lui permettaient pas de facturer à la caisse cumulativement les deux actes.

Enfin, il doit être rappelé que les remboursements effectués aux professionnels de santé reposent sur un système déclaratif, avec une présomption de bonne foi et de sincérité de la part du déclarant, seul un éventuel contrôle a posteriori permettant de détecter des anomalies, de sorte qu’il ne saurait être imputé une faute à l’organisme tiré du défaut d’information préalable. 

Par suite, la CPAM justifiant du caractère indu des prestations versées et le praticien ne rapportant aucun commencement de preuve de ce qu'elle n'a pas méconnu les règles de facturation et de tarification, l'indu notifié au titre du cumul à tort des consultations et des actes techniques au cours d'une même séance pour un même bénéficiaire est justifié.

Ce faisant, il y a lieu de condamner Mme [L] [Y] à payer à la CPAM la somme de 86 933,77 €.

Partie perdante, Mme [L] [Y] sera condamnée aux dépens de l’instance, en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

***

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE Mme [L] [Y] de son recours,

CONDAMNE Mme [L] [Y] à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie d’Ille-et-Vilaine la somme de 86 933,77 € au titre de l’indu résultant d’anomalies relatives au cumul d’actes techniques et de consultations pour la période du 01/03/2019 au 29/10/2021, 

CONDAMNE Mme [L] [Y] aux dépens,

REJETTE toutes les demandes plus amples ou contraires formées par les parties.

Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie LE BIHAN, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn LE CHAMPION, greffière, lors du délibéré.


La Greffière La Présidente