Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 5 juillet 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES
PÔLE SOCIAL


MINUTE N°

AUDIENCE DU 05 Juillet 2024

AFFAIRE N° RG 22/00012 - N° Portalis DBYC-W-B7G-JSYT

88G

JUGEMENT



AFFAIRE :

[P] [G]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE






Pièces délivrées :

CCCFE le :






CCC le :


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [P] [G]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée par Maître Eva DUBOIS, avocate au barreau de RENNES


PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE
[Adresse 3]
[Localité 1]
Représentée par Madame [L] [F], munie d’un pouvoir


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Magalie LE BIHAN 
Assesseur : Monsieur Claude GUYON, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes
Assesseur : Madame Clotilde GALOGER, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de RENNES
Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION


DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 09 Février 2024, l'affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 24 Mai 2024, prorogé au 05 Juillet 2024.


JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

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EXPOSE DU LITIGE 
Mme [P] [G] a bénéficié d’une exonération du ticket modérateur à compter du 25/02/2016 au titre d’une affection de longue durée relative à une spondylarthrite.
Suivant notification du 26/02/2021, la caisse primaire d’assurance-maladie d’Ille-et-Vilaine (ci-après CPAM) a notifié à Mme [G] le refus d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée à compter du 19/02/2021.
Par courrier du 18/03/2021, Mme [G] a contesté cette décision, de sorte qu’a été mise en œuvre une expertise technique selon les modalités fixées à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale.
Le Docteur [N] a mené la mesure d’expertise le 26/05/2021 aux termes de laquelle il a conclu que : « au sens de la définition du décret n° 2011–77 du 19/01/2011, Mme [G] peut prétendre à une reconnaissance en ALD de sa pathologie ».
Mme [G] a saisi la commission de recours amiable le 04/09/2021 d’une contestation, laquelle, par décision du 04/11/2021 notifiée le 10 novembre suivant, a rejeté la demande rappelant par ailleurs qu’elle a été saisie d’un litige portant sur une expertise médicale alors qu’elle ne peut que vérifier si les services de l’organisme ont fait une juste application de l’avis de l’expert.
Par requête déposée au greffe le 10/01/2022, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours.
Après mise en état, l’affaire a été appelée à l’audience du 09/02/2024.
Se fondant sur ses conclusions n°2 que son conseil a soutenues et développées à l’audience, Mme [G] demande de :
- la décision de la CPAM d’Ille-et-Vilaine en date du 10/11/2021 refusant de lui reconnaître une affection longue durée,
- reconnaître sa pathologie en affection longue durée,
- renouveler l’exonération du ticket modérateur à compter du 19/02/2021 au titre de l’affection longue durée dont elle souffre,
- condamner la CPAM d’Ille-et-Vilaine à payer à Me Eva Dubois, qui intervient au titre de l’aide juridictionnelle totale, la somme de 1500 € en application des dispositions de l’article 700 alinéa 2 du Code de procédure civile et de l’article 37 de la loi du 10/07/1991.
En réplique et suivant conclusions visées par le greffe, que son représentant a soutenues, la CPAM d’Ille-et-Vilaine prie quant à elle le tribunal de :
- CONFIRMER que la mise en œuvre de l’expertise médicale du 24 mai 2021 a été menée de façon régulière par la Caisse.
- CONFIRMER la validité de ladite expertise.
- DECLARER que l’avis rendu par l’expert était suffisamment clair, motivé et dépourvu d’ambigüité.
- DECLARER que c’est à bon droit que la Caisse a refusé de renouveler l’exonération du ticket modérateur à compter du 19 février 2021 au titre de l’affection longue durée dont a souffert Madame [G] [P].
- REJETER la demande formulée par Madame [G] [P] au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.
- REJETER l’ensemble des demandes de Madame [G] [P].
- CONDAMNER la société Madame [G] [P] aux dépens de l’instance. 
Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.
A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 24/05/2024, puis prorogée au 05/07/2024, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du Code de procédure civile.

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MOTIFS 
Il résulte des dispositions des articles L. 141-1 et L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, dans leur rédaction alors en vigueur et applicables à l'espèce, que les contestations d'ordre médical opposant la caisse à l'assuré relatives notamment à l'état de ce dernier, donnent lieu à une expertise médicale technique dont les conclusions si elles procèdent d'une procédure régulière et sont claires, précises, dénuées d'ambiguïté, s'imposent aux parties ainsi qu'au juge du contentieux général de la sécurité sociale, qui ne dispose pas du pouvoir de régler une difficulté d'ordre médical. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise.
Selon l'article R. 142-17-1, II, du Code de la sécurité sociale, lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise au vu du rapport mentionné à l’article R. 141–4, que l’assuré joint à sa requête à l’appui de sa demande de nouvelle expertise.
L’article R. 141 – 4 du même code, dans sa version antérieure applicable au litige, prévoit par ailleurs que le service du contrôle médical adresse la copie intégrale du rapport à l’assurée.
En l’espèce, Mme [G] a sollicité le renouvellement du bénéfice de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une ALD au titre d’une spondylarthrite. La CPAM a rejeté la demande suivant notification du 26/02/2021 pour un motif d’ordre médical, dès lors qu’il résulte du colloque médico administratif que le service médical a rendu un avis défavorable au titre de l’article L. 160–14.3 du Code de la sécurité sociale.
Suite à la contestation de l’assurée, une mesure d’expertise médicale technique a été mise en œuvre en vertu des dispositions précitées.
L’appréciation des critères médicaux posés par les textes, en particulier l’article D 160–4 qui prévoit, parmi sa liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et susceptible d’ouvrir droit à l’exonération du ticket modérateur, la spondylarthrite grave, est d’ordre médical, de sorte que la commission de recours amiable ne pouvait, à juste titre, opérer aucune appréciation en la matière.
En l’occurrence, le docteur [N], qui a procédé à l’expertise médicale technique le 26/05/2021, a conclu de la manière suivante : « au sens de la définition du décret n° 2011–77 du 19/01/2011, Mme [G] peut prétendre à une reconnaissance en ALD de sa pathologie».
Il en résulte que ces conclusions sont claires, précises et dénuées d’ambiguïté de sorte qu’elles s’imposaient à l’assurée et à la caisse, laquelle était donc fondée à notifier un refus.
Les dispositions applicables à la date du litige, rappelées ci-dessus, précisent que le tribunal ne peut ordonner une nouvelle expertise médicale technique qu’à la demande d’une partie.

Or, Mme [G], qui ne produit pas aux débats le rapport médical complet du docteur [N] pas plus qu’elle ne justifie avoir sollicité la communication de ce rapport auprès du service médical de la CPAM, ne forme aucune demande de nouvelle expertise.
Dès lors, en l’absence d’une telle demande ainsi qu’en l’absence de pouvoir de la présente juridiction de trancher une difficulté d’ordre médical, l’avis du Docteur [N], dont la régularité n’est pas remise en cause, s’impose aux parties et ne peut être écarté pour faire droit à la demande de Mme [G].
Ce faisant, il convient de la débouter de son recours.
Partie perdante, Mme [G] sera condamnée aux dépens est débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 alinéa 2 du Code de procédure civile et l’article 37 de la loi du 10/07/1991.

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PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,
DEBOUTE Mme [P] [G] de son recours,
DEBOUTE Mme [P] [G] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 37 de la loi n° 91 – 647 du 10/07/1991,
CONDAMNE Mme [P] [G] aux dépens, lesquels seront recouvrés conformément à la loi sur l’aide juridictionnelle.
Ainsi jugé, mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Rennes, et signé par Mme Magalie LE BIHAN, vice-présidente au pôle social, assistée de Mme Rozenn LE CHAMPION, greffière, lors du délibéré. 
La Greffière La Présidente