Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 9 juillet 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/02185 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YPZY
Jugement du 09 JUILLET 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 09 JUILLET 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/02185 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YPZY
N° de MINUTE : 24/01540

DEMANDEUR

Madame [O] [F] épouse [Z]
[Adresse 4]
[Localité 6]
comparante, assistée de son fils Monsieur [G] [J]



DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 2]
[Localité 5]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104



COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 15 Mai 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Madame Laurence BONNOT et Monsieur Sylvain DELFOSSE, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Laurence BONNOT, Assesseur salarié
Assesseur : Sylvain DELFOSSE, Assesseur employeur


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE






Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/02185 - N° Portalis DB3S-W-B7H-YPZY
Jugement du 09 JUILLET 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier recommandé envoyé le 25 novembre 2023 au greffe du tribunal judiciaire de Bobigny, Madame [O] [F] épouse [Z] a saisi la juridiction de céans aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, en date du 13 septembre 2023, confirmant la décision de la Caisse du 30 mai 2023 refusant l’indemnisation de son arrêt de travail observé postérieurement au 9 juillet 2023. 

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été évoquée et retenue à l’audience du 15 mai 2024 du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations. 

Par observations soutenues oralement à l’audience précitée, Madame [O] [F], présente et assistée de son fils, demande au tribunal de faire droit au versement d’indemnités journalières pour une durée de 3 ans à compter du 6 août 2021, soit jusqu’au 5 août 2024.

Elle expose avoir eu un arrêt de travail antérieurement au 6 août 2021 pour une autre pathologie, à savoir un hallus valgus, que son affection de longue durée (ALD) et indique qu’elle n’est pas opposée à une mesure d’expertise sur le lien entre les deux pathologies.

Par conclusions en défense déposées et soutenues oralement à l’audience précitée, la CPAM, régulièrement représentée, demande au tribunal de confirmer la décision de la commission de recours amiable et par conséquent, le refus de versement des indemnités journalières à compter du 10 juillet 2023 opposé à Madame [F].

Elle indique que Madame [F] a perçu des indemnités journalières au titre d’une affection longue durée consistant en un hallus valgus du 10 juillet 2020 au 9 juillet 2023 et que l’arrêt du 6 août 2021, prescrit au titre d’un syndrome polyalgique a été reconnu comme en lien avec l’ALD.

L’affaire a été mise en délibéré au 9 juillet 2024 et le jugement rendu par mise à disposition au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande principale

Selon l’article L.323-1 du code de la sécurité sociale, “L'indemnité journalière prévue à l'article L. 321-1 est accordée à l'expiration d'un délai déterminé suivant le point de départ de l'incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Elle peut être servie pendant une période d'une durée maximale, et calculée dans les conditions ci-après :
1°) pour les affections donnant lieu à l'application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 [c’est-à-dire à une affection de longue durée], la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée de date à date pour chaque affection. Dans le cas d'interruption suivie de reprise de travail, le délai ci-dessus court à nouveau dès l'instant où la reprise du travail a été au moins d'une durée minimale ;
2°) pour les affections non mentionnées à l'article L. 324-1, l'assuré ne peut recevoir, au titre d'une ou plusieurs maladies, pour une période quelconque d'une durée fixée comme il a été dit ci-dessus, un nombre d'indemnités journalières supérieur à un chiffre déterminé”.

Aux termes de l’article R.323-1 du code de la sécurité sociale, “Pour l'application du premier alinéa de l'article L. 323-1 :
1°) le point de départ de l'indemnité journalière définie par de l'article L. 321-1 est le quatrième jour de l'incapacité de travail. Ce délai ne s'applique, pour une période de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1 ;
2°) la durée maximale de la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est fixée à trois ans ;
3°) la durée de la reprise du travail, mentionnée au 1° de l'article L. 323-1, au-delà de laquelle le délai de trois ans court à nouveau, est fixée à un an ;
4°) le nombre maximal d'indemnités journalières mentionné au 2° de l'article L. 323-1, que peut recevoir l'assuré pour une période quelconque de trois ans, est fixé à 360".

En l’espèce, il ressort de la décision de la commission de recours amiable du 13 septembre 2023 qu’un arrêt de travail a été prescrit à Madame [F] le 10 juillet 2020 en rapport avec une affection longue durée, que la période de trois ans, au cours de laquelle des arrêts de travail ont été prescrits en rapport avec cette affection, se terminait donc au 9 juillet 2023 et qu’elle ne justifie pas d’une période d’un an de reprise du travail continue durant cette période ou à son issue.

La Caisse produit des attestations de paiement des indemnités journalières sur la période du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2023 desquelles il résulte que Madame [F] a été indemnisée :
- du 10 juillet 2020 au 31 décembre 2020 (175 jours), 
- du 1er janvier 2021 au 31 janvier 2021 (31 jours),
- du 26 mars 2021 au 16 avril 2021 (après 3 jours de carence du 23 au 25 mars 2021),
- du 6 août au 30 septembre 2021 (56 jours),
- du 1er octobre au 31 décembre 2021 (92 jours),
- du 1er janvier au 31 décembre 2022 (365 jours),
- du 1er janvier 2023 au 9 juillet 2023 (190 jours).

Madame [O] [F] ne conteste pas les périodes d’arrêts de travail, ni leur indemnisation, mais seulement le fait que les arrêts de travail antérieurs au 6 août 2021 soient en lien avec son ALD.

Elle verse deux compte-rendus opératoires et d’hospitalisation indiquant une intervention le 10 juillet 2020 pour traitement chirurgical hallus valgus et d’un arrêt de travail jusqu’au 10 septembre 2020 puis jusqu’au 1er novembre 2020, ainsi qu’un avis d’arrêt de travail de prolongation du 30 novembre 2020 au 4 janvier 2021 faisant mention d’une intervention sur hallus valgus pied gauche, étant précisé que cet arrêt est sans rapport avec une affection de longue durée. Elle produit également un avis d’arrêt de travail initial du 6 août 2021 au 27 août 2021 pour un syndrome polyalgique, lequel est également indique comme étant sans rapport avec une affection de longue durée.

Il résulte de ce qui précède que des arrêts ont été affectivement prescrits au titre de deux pathologies différentes, un hallus valgus à compter du 10 juillet 2020 et un syndrome polyalgique à compter du 6 août 2021. 

En réponse, la CPAM indique que les indemnités journalières ont été versées au titre d’une affection longue durée consistant en un hallus valgus du 10 juillet 2020 au 9 juillet 2023 et que l’arrêt du 6 août 2021, prescrit au titre d’un syndrome polyalgique a été reconnu comme en lien avec l’ALD.

Toutefois, en application des articles précités, il est constant que l'assuré en arrêt de travail pour une affection de longue durée perçoit les prestations en espèces de l'assurance maladie durant un délai qui ne peut excéder 3 ans et qu'un délai de même durée ne recommence à courir que s'il y a reprise du travail durant une année sans que cette période ait été interrompue du fait de l'affection de longue durée au titre de laquelle a été servie l'indemnité journalière.

Or, la décision d’ALD n’étant pas versée aux débats, on ne sait pas si elle correspond à l’hallus valgus ou au syndrome polyalgique, ni si le délai de trois ans maximum pendant lequel l'indemnité journalière peut être servie au titre d’une même ALD sans qu’une reprise du travail durant une année ne soit venue l’interrompre ait été de ce fait atteint.

Dans ces conditions, en l’absence d’élément suffisant permettant d’établir que Madame [F] a bénéficié des indemnités journalières durant trois ans au titre de son ALD et qu’aucune reprise ininterrompue du travail durant un an n’est intervenue, il y a lieu d’ordonner la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire afin d’éclairer le tribunal sur le rattachement des arrêts de travail et leur lien avec l’affection de longue durée reconnue au bénéfice de Madame [F].

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la CNAM.

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [U] [B], 
demeurant au [Adresse 3] 
Tél: [XXXXXXXX01]
Courriel: [Courriel 7] 

Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :
Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Madame [O] [F] épouse [Z], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux, Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Madame [O] [F] épouse [Z],Décrire l’affection de longue durée dont Madame [O] [F] épouse [Z] est atteinte ;Donner son avis sur le rattachement à cette affection de longue durée de chacun des arrêts de travail prescrits à Madame [O] [F] épouse [Z] au cours de la période du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2023 et préciser si les autres pathologies figurant sur les divers avis d’arrêts de travail au cours de cette période peuvent être en lien avec cette affection de longue durée ; Dire si Madame [O] [F] épouse [Z] a bénéficié des indemnités journalières durant trois ans au titre de son l’affection de longue durée et qu’aucune reprise ininterrompue du travail durant un an n’est intervenue ;Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;
Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que la demanderesse doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l'expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 21 octobre 2024 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d'expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du mercredi 20 novembre 2024, à 9 heures, au :

 Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny
[Adresse 8]:
[Adresse 8]
[Localité 5] 

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La Greffière La Présidente

Dominique RELAV Sandra MITTERRAND