Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 19 juillet 2024

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE


JUGEMENT DU 19 JUILLET 2024


Minute n° : 
Audience du : 20 juin 2024
Requête : N° RG 23/01373 - N° Portalis DB2H-W-B7H-YHRA 


PARTIES EN CAUSE



partie demanderesse,

Monsieur [C] [D] 
 demeurant [Adresse 2]
 [Localité 4]

 comparant en personne assisté de Maître Axel-Victor BOUET
 avocat au barreau de LYON, vestiaire : 3450


partie défenderesse,

 CPAM DU RHONE
 Service Contentieux Général
 [Localité 5]

 représentée par Madame [F] [J] munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL


Lors des débats et du délibéré :
Mme Justine AUBRIOT : Présidente
M. Didier NICVERT : Assesseur collège employeur
M. Guy PARISOT : Assesseur collège salarié
Mme Sophie PONTVIENNE : Greffière







Notification le :


Une copie certifiée conforme à :

[C] [D]
CPAM DU RHONE
Me Axel-Victor BOUET, avocat au barreau de LYON
Une copie certifiée conforme au dossier











RAPPEL DE LA PROCÉDURE


Le 14/10/2022, Monsieur [C] [D] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer d’une personne.

Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire sans participation lui a été refusée par la CPAM du RHONE le 28/10/2022, les ressources du foyer étant supérieures au plafond sur la période du 01/09/2021 au 31/08/2022.

La CSS avec participation lui a néanmoins été accordée par cette même décision, pour un montant annuel de 300€.

La Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie par Monsieur [C] [D] le 29/11/2022, a confirmé le refus d’attribution de la CSS sans participation, par décision implicite.

Par une requête déposée au greffe en date du 05/04/2023, Monsieur [C] [D] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM confirmée par la Commission de Recours Amiable.

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 20/06/2024.

À cette date, en audience publique, la CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [F] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Monsieur [C] [D] de son recours.

Au soutien de sa demande, la CPAM fait valoir que les ressources prises en compte pour la période du 01/09/2021 au 31/08/2022 étaient supérieures au plafond annuel fixé à 9.571€ pour bénéficier de la CSS sans participation et 12.921€ avec participation, mais explique que l’intéressé a bénéficié d’un abattement sur l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), et qu’en conséquence les ressources retenues sont de 10.961,48€.

Monsieur [C] [D] était comparant assisté de Me BOUET. Il sollicite la CSS sans participation et argue avoir des ressources inférieures au plafond. Il expose être retraité bénéficiaire de l’ASPA, et percevoir une Aide Personnelle au Logement (APL). Il indique être dans une situation financière critique (surendettement).

Il sollicite en outre la condamnation de la CPAM du RHONE au titre de l’article 700 CPC.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 19/07/2024.

DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.


Sur le retrait des droits à la CSS

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que:

“Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes : 
1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.
[…]

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5. »

L’article L 861-3 du même code indique que :

« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7.
[…] »

L’article L 861-2 du code de la sécurité sociale expose :

« L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.
Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part.
Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 n'ayant pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. »
Suivant arrêté du 24/03/2022 fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 9.571€ pour un foyer composé d’une personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation et 12.921€ pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.



La CPAM a évalué les ressources de Monsieur [C] [D] sur la période de référence du 01/09/2021 au 31/08/2022 à hauteur de :
- 10.358,58€ de retraite et d’ASPA
- 3.044€ d’APL

Il ressort des pièces du dossier et notamment des relevés de la CARSAT Rhône Alpes (pièce 3) que l’assuré a perçu une retraite mensuelle de 851,23€ entre septembre 2021 et décembre 2021, puis 860,60€ de janvier à juin 2022, et enfin 895,03€ en juillet et août 2022. Soit un total de 10.358,58€, ce qui est conforme aux calculs de la caisse.

Le requérant argue avoir perçu 458,84€ par mois de revenus, ce qui était effectivement le cas, mais que jusqu’en juin 2021. A compter de juillet 2021, et a fortiori septembre 2021 (début de la période de référence), il a bien perçu d’après les relevés CARSAT 10.358,58€.

Il a perçu en outre une aide personnalisée au logement entre septembre 2021 et août 2022 à hauteur de 3.044€ (relevé pièce 4).

Les ressources de Monsieur [C] [D] s’élèvent donc, sur la période de référence, à hauteur de 13.402,58€.

La caisse précise avoir appliqué un abattement sur l’ASPA, ramenant ses ressources à hauteur de 10.961,48€, ce qui reste supérieur au plafond fixé à 9.571€ pour un foyer composé d’une personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation.

Le requérant ne fournit aucune information de nature à remettre en cause les calculs de la Caisse primaire d’assurance maladie, et n’établit pas que ses revenus auraient été moindres que ce qu’a retenu la Caisse d’assurance Maladie, pendant la période de référence.

Dès lors, Monsieur [C] [D] n’apportant aucun élément justificatif permettant de démontrer que le montant de ses ressources est inférieur au plafond, c’est donc à juste titre que la CPAM du RHONE a refusé l’octroi de la Complémentaire Santé Solidaire sans participation.

Par conséquent Monsieur [C] [D] doit être déboutée de ses demandes, y compris sa demande d’article 700.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ; 

Déclare le recours de Monsieur [C] [D] recevable mais mal-fondé ;

Rejette le recours de Monsieur [C] [D] ;

Confirme la décision de la CPAM du RHONE du 28/10/2022 confirmée par la décision implicite de la Commission de Recours Amiable, de rejet des droits à la CSS sans participation ; 

Dit que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens ;

Rappelle que la présente décision est susceptible d’appel dans le délai de un mois à compter de sa notification ;

Rappelle que l’appel doit être formé par pli recommandé avec accusé de réception adressé au greffe de la cour d’appel (Chambre sociale, [Adresse 1], [Localité 3]) avec une copie du jugement contesté ;

Rappelle que la déclaration d’appel doit indiquer les noms, prénoms, profession et domicile de l’appelant, ainsi que le nom et l’adresse de la partie adverse, qu’elle doit désigner le jugement dont il est fait appel, et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour ;

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe dont la minute a été signée par la présidente et la greffière ;

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE