Tribunal judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 19 juillet 2024

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

JUGEMENT DU 19 JUILLET 2024

Minute n° :
Audience du : 20 juin 2024
Requête : N° RG 23/03650 - N° Portalis DB2H-W-B7H-Y2UJ

PARTIES EN CAUSE

partie demanderesse,

Madame [X] [O]
demeurant [Adresse 2]
[Localité 3]

non comparante représentée par Monsieur [F] [O]
son époux, muni d’un pouvoir

partie défenderesse,

CPAM DU RHONE
Service Contentieux Général
[Localité 4]

représentée par Madame [Z] [K] munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :
Mme Justine AUBRIOT : Présidente
M. Didier NICVERT : Assesseur collège employeur
M. Guy PARISOT : Assesseur collège salarié
Mme Sophie PONTVIENNE : Greffière

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[X] [O]
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier

RAPPEL DE LA PROCÉDURE

Par une lettre recommandée avec accusé de réception en date du 05/12/2023, Madame [X] [O] a formé un recours à l’encontre d’une décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 06/11/2023 de refus de prise en charge de ses frais de santé au titre de la Protection Universelle Maladie, à compter du 01/01/2023.

Le greffe de la juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 20/06/2024.

À cette date, en audience publique :

- Madame [X] [O] était non comparante, représentée par son époux Monsieur [F] [O]. Il explique être retourné en France en octobre 2022. Son épouse a fait une demande d’affiliation à la caisse du Rhône et a sollicité la prise en charge par la caisse des soins dispensés à l’hôpital [Localité 5] [6] le 04/01/2023. Il explique ne pas comprendre le motif de refus de la caisse.

- La CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [Z]. La caisse précise qu’elle a réceptionné la demande de l’intéressée le 09/01/2023, et le dossier complet avec justificatifs permettant l’instruction du dossier le 08/02/2023.

Elle explique que les droits à l’assurance maladie de l’assurée ont été ouverts à compter du 09/01/2023, alors même qu’ils auraient dû l’être le 08/02/2023.

La caisse soutient qu’elle ne peut accéder à la demande de rétroactivité des droits à l’assurance maladie et de la prise en charge des soins dispensés le 04/01/2023, aux motifs qu’elle apprécie à la date de la réception de la demande la condition de stabilité de la résidence et de la régularité du séjour.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 19/07/2024.

DÉCISION

- Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.

- Sur le refus de prise en charge des frais de santé au titre de la Protection Universelle maladie

L’article L160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que :

« Toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.
L'exercice d'une activité professionnelle et les conditions de résidence en France sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L. 111-2-2 et L. 111-2-3.
Un décret en Conseil d'Etat prévoit les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France et cessent de remplir les autres conditions mentionnées à l'article L. 111-2-3 bénéficient, dans la limite d'un an, d'une prolongation du droit à la prise en charge des frais de santé mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1 et, le cas échéant, à la protection complémentaire en matière de santé prévue à l'article L. 861-1 ».

L’article L 160-5 du même code indique que :
« Toute personne qui déclare auprès d'une caisse primaire d'assurance maladie, dans des conditions fixées par décret, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L. 160-1 bénéficie de cette prise en charge auprès de cette caisse dès qu'elle justifie de son identité et de sa résidence stable et régulière.
Les services sociaux ou les associations et organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département, ainsi que les établissements de santé, apportent leur concours aux intéressés dans leur demande d'affiliation et sont habilités à transmettre les documents afférents à l'organisme compétent avec l'accord de l'intéressé.
Les personnes sans domicile stable doivent élire domicile dans les conditions prévues au chapitre IV du titre VI du livre II du code de l'action sociale et des familles. »

L’article D.160-2 du code de la sécurité sociale expose :
« I. – Les personnes qui demandent à bénéficier de la prise en charge des frais de santé en application des dispositions de l'article L. 160-5 doivent produire un justificatif démontrant qu'elles résident en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois […]
II. – La condition de stabilité de la résidence est également satisfaite, sans délai, pour la personne qui présente un justificatif démontrant qu'elle relève de l'une ou l'autre des catégories suivantes :
1° Personnes reconnues réfugiées ou bénéficiaires de la protection subsidiaire ou les personnes mineures enregistrées par l'autorité compétente en qualité de demandeur d'asile ou à la charge d'une personne enregistrée comme telle et disposant du droit de se maintenir sur le territoire, dans les conditions prévues par les articles L. 541-1 et L. 573-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;
2° Personnes de retour en France après avoir accompli, en application des dispositions du chapitre II du titre II du livre Ier du code du service national, un volontariat international à l'étranger, si elles n'ont droit à aucun autre titre aux prestations d'un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité ;
3° Membres de la famille au sens de l'article L. 161-1 qui rejoignent ou accompagnent pour s'installer en France un assuré y séjournant dans les conditions prévues à l'article L. 160-1.
4° Personnes prises en charge par les établissements ou services mentionnés aux 1° et 4° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ;
5° Personnes inscrites dans un établissement d'enseignement ou personnes venant en France effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique. ;
III. – Les caisses primaires d'assurance maladie sont habilitées à procéder d'office à l'ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé des personnes mentionnées à l'article L.160-5 lorsqu'elles ont connaissance qu'elles remplissent les conditions prévues par cet article. »

En l’espèce, Madame [X] [O] a formulé une demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie le 03/01/2023, réceptionnée le 09/01/2023 par la caisse (pièce 2).

Par courrier du 17/01/2023, la caisse réclamait des justificatifs afin de pouvoir instruire le dossier.
Elle réceptionnait le dossier complet le 08/02/2023.

L’assurée sollicite une prise en charge de frais hospitalier en date du 04/01/2023.

Néanmoins, il résulte des articles susmentionnés que la caisse procède à l’ouverture des droits à la prise en charge des frais de santé lorsqu’elle a connaissance que l’assurée remplit les conditions prévues par la loi, en l’espèce la condition de stabilité de la résidence et de la régularité du séjour, l’assurée résidant à l’étranger auparavant.
La CPAM a accordé une ouverture des droits à compter du 09/01/2023, date de la réception de la demande, mais ne peut faire rétroagir les droits avant cette date, les conditions d’ouverture des droits n’étant pas connues de la caisse.

Il y a lieu en conséquence de dire et juger que la caisse a fait une exacte application de la loi et de débouter Madame [X] [O] de ses demandes.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ;

Déclare le recours de Madame [X] [O] recevable mais mal-fondé ;

Rejette le recours de Madame [X] [O] ;

Confirme la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 06/11/2023 ;

Dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens ;

Rappelle que la présente décision est susceptible d’appel dans le délai de un mois à compter de sa notification ;

Rappelle que l’appel doit être formé par pli recommandé avec accusé de réception adressé au greffe de la cour d’appel (Chambre sociale, [Adresse 1]) avec une copie du jugement contesté ;

Rappelle que la déclaration d’appel doit indiquer les noms, prénoms, profession et domicile de l’appelant, ainsi que le nom et l’adresse de la partie adverse, qu’elle doit désigner le jugement dont il est fait appel, et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour ;

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe dont la minute a été signée par la présidente et la greffière ;
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE