Cour d'Appel · Chambre Sociale — 25 juillet 2024

ND/LD































ARRET N° 406



N° RG 21/03026 

N° Portalis DBV5-V-B7F-GMNJ













CPAM DE LA HAUTE-VIENNE



C/



[D]

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 25 JUILLET 2024









Décision déférée à la Cour : Jugement du 14 septembre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LIMOGES 





APPELANTE :



CPAM DE LA HAUTE-VIENNE

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée par Mme [X] [S], munie d'un pouvoir





INTIMÉ :



Monsieur [A] [D]

né le 12 Décembre 1981 à [Localité 5] (82)

[Adresse 2]

[Localité 4]



Représenté par Me Delphine DUDOGNON de la SELARL DUDOGNON- BOYER, avocat au barreau de LIMOGES





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 19 Mars 2024, en audience publique, devant : 



Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile que l'arrêt serait rendu le 30 mai 2024. A cette date le délibéré a été prorogé au 13 juin 2024 puis au 25 juillet 2024,



- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE :



M. [A] [D] est masseur kinésithérapeute, conventionné, exerçant à [Localité 4] (87). 



Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne a procédé à une analyse des facturations de professionnels de santé, sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018. 



Par courrier du 25 mars 2019, l'organisme social a notifié à M. [D] un constat d'anomalie d'un montant de 9 295,57 euros.



M. [D] a formulé des observations par courrier du 23 avril 2019 et le montant des anomalies a été réévalué à la somme de 6 316,49 euros. 



La caisse a adressé à M. [D] un courrier de notification d'indu daté du 9 mai 2019.



M. [D] a contesté cette décision le 19 mai 2019 en saisissant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours dans sa séance du 10 septembre 2019, puis en saisissant le pôle social du tribunal de grande instance de Limoges le 28 novembre 2019.



La caisse a adressé à M. [D] le 9 mai 2019 un courrier portant notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale. 



Par courrier en date du 17 juin 2019, la caisse a notifié à M. [D] un courrier portant notification d'un avertissement au titre des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale.



Le pôle social du tribunal judiciaire de Limoges a, par jugement du 14 septembre 2021 : 




déclaré la procédure de recouvrement d'indu diligentée par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne à l'encontre de Monsieur [A] [D] irrégulière,

infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne du 10 septembre 2019,

annulé l'avertissement prononcé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne à l'encontre de M. [D] le 17 juin 2019,

débouté la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne de l'ensemble de ses demandes,

débouté M. [D] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

dit n'y avoir lieu d'ordonner l'exécution provisoire de la présente décision,

dit que les dépens seront à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Vienne.




La CPAM de la Haute-Vienne a interjeté appel de cette décision le 13 octobre 2021. 



Par conclusions du 8 mars 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la caisse demande à la cour de : 




la juger bien fondée en son appel,

juger qu'aucune péremption n'est encourue,

infirmer le jugement rendu le 14 septembre 2020 par le tribunal judiciaire de Limoges,

juger que l'indu notifié le 9 mai 2019 à M. [D] se trouve pleinement justifié, 

juger que l'avertissement adressé le 17 juin 2019 à M. [D] se trouve pleinement valide, 

juger que M. [D] est redevable de la somme de 6 316,49 euros,

rejeter l'ensemble des demandes, y compris celle formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile, fins ou conclusions contraires.




Par conclusions du 6 mars 2024, reprises oralement à l'audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, M. [D] demande à la cour de :



A titre liminaire, 




constater le défaut de diligences des parties entre le 7 février 2022 et le 8 février 2024, 

constater en conséquence la péremption de l'instance, ainsi que son extinction, 

condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

condamner la caisse aux entiers dépens. 


 

A titre subsidiaire, sur le fond, 

 


dire et juger l'appel interjeté par la CPAM de la Haute-Vienne recevable, mais l'en débouter comme étant non fondé, 

en conséquence, confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

juger infondée la procédure en recouvrement d'indu,

infirmer en toutes ses dispositions la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Haute-Vienne en date du 10 septembre 2019, 

annuler l'avertissement prononcé par la CPAM de la Haute-Vienne en date du 17 juin 2019,

débouter la CPAM de la Haute-Vienne de l'ensemble de ses demandes, fins ou prétentions plus amples ou contraires aux présentes, 




A titre encore plus subsidiaire, 

 


ordonner une expertise judiciaire aux fins de contrôler l'adéquation des prescriptions médicales et des soins qu'il a apportés aux cotations retenues par ce dernier en application de la nomenclature générale des actes professionnels, 

désigner à cet effet tel expert judiciaire qu'il plaira, avec pour mission de : 


vérifier l'adéquation des prescriptions médicales et des soins apportés par M. [D] aux cotations retenues par ce dernier en application de la nomenclature générale des actes professionnels.

vérifier la conformité de la facturation par M. [D] objet du présent litige, 

se faire remettre et consulter tous documents utiles, et recueillir toutes les informations utiles au présent litige, 

entendre les parties en leurs explications et observations, 

décrire les éventuelles irrégularités de facturation, et le cas échéant, les cotations à appliquer dans le cadre de la nomenclature générale des actes professionnels,

formuler toutes observations utiles à la solution du litige.





En tout état de cause, 

 


condamner la CPAM de la Haute-Vienne au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, 

condamner la CPAM de la Haute-Vienne aux entiers dépens. 




MOTIVATION



I. Sur la péremption de l'instance



M. [D] soulève la péremption de l'instance au visa des articles 386 à 390 du code de procédure civile en faisant valoir qu'aucun acte interruptif de la péremption n'a été accompli entre le 7 février 2022 et le 8 février 2024 et que l'article R.142-10-10 du code de la sécurité sociale invoqué par la caisse pour tenter d'échapper à la péremption ne s'applique qu'à la première instance.



La caisse réplique que l'article R.142-10-10 du code de la sécurité sociale prévoit que l'instance est périmé lorsque les parties s'abstiennent d'accomplir pendant le délai de deux ans mentionné à l'article 386 du code de procédure civile les diligences qui ont été expressément mises à leur charge par la juridiction, qu'aucune diligence n'a expressément été mise à sa charge par la juridiction de céans et qu'en procédure orale, une fois l'appel effectué, les parties n'ont pas d'autre diligence à faire que d'attendre la convocation à l'audience de sorte que la direction de la procédure échappe aux parties et que le délai ne court pas.



Sur ce :



Il résulte des dispositions de l'article R.142-22 du code de la sécurité sociale, en vigueur jusqu'au 1er janvier 2019, que l'instance est périmée lorsque les parties s'abstiennent d'accomplir, pendant le délai de deux ans mentionné à l'article 386 du code de procédure civile, les diligences qui ont été expressément mises à leur charge par la juridiction.



Aux termes des dispositions du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 ayant abrogé l'article R.142-22 du code de la sécurité sociale, l'article 386 du code de procédure civile est applicable en matière de sécurité sociale à partir du 1er janvier 2019 tant aux instances d'appel initiées à partir de cette date qu'à celles en cours à cette date.



En application de l'article 386 du code de procédure civile, l'instance est périmée lorsqu'aucune des deux parties n'accomplit de diligences pendant deux ans.



Lorsque la procédure est orale, les parties n'ont pas d'autre diligence à accomplir que de demander la fixation de l' affaire.



En l'espèce, la CPAM de la Haute-Vienne a interjeté appel de la décision du pôle social du tribunal judiciaire de Limoges le 11 octobre 2021 et a déposé des conclusions d'appelante le 6 janvier 2022.



M. [D] a déposé ses conclusions d'intimé le 7 février 2022.



Ces conclusions écrites, si elles ne peuvent saisir le juge régulièrement, doivent être considérées comme des diligences au sens de l'article 386 du code de procédure civile, susceptibles d'interrompre la péremption de l'instance.





L'affaire a été par la suite fixée à l'audience du 19 mars 2024 par convocation du greffe adressées aux parties le 3 août 2023, soit dans le délai de deux ans suivant le dépôt des dernières conclusions. À compter de cette convocation, les parties n'avaient plus à accomplir de diligences de nature à faire progresser l'instance de sorte que le délai de péremption se trouvait suspendu.



Aucune péremption d'instance ne peut donc être retenue et le moyen soulevé par M. [D] doit être rejeté.



II. Sur la régularité de la procédure



L'article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'affaire, dispose que :



'En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;



2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce.



Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.



Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.





Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.



Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application du présent article.'



En l'espèce, au soutien de son appel, la caisse expose que M. [D] s'est bien vu notifier le courrier de notification d'indu prévu aux articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale le 9 mai 2019 et qu'elle n'est tenue d'adresser une mise en demeure que dans l'hypothèse d'observations émises par le professionnel de santé consécutivement à la notification de payer.



En réponse, M. [D] objecte que la CPAM ne lui a aucunement adressé une mise en demeure, en méconnaissance des dispositions de l'article L133-4 alinéa 7 du code de la sécurité sociale. 



Sur ce, 



Il est constant que par courrier du 9 mai 2019, la caisse a adressé à l'intéressé un courrier de notification d'indu de 6 316,49 euros pour non-respect des règles de facturations, dont la régularité n'est du reste pas contestée.



La cour relève que si le texte prévoit une notification préalable, ce qui a été le cas en l'espèce et ce qui n'est pas contesté, il n'impose pas à la caisse à ce stade de la procédure une mise en demeure préalable qui ne s'impose qu'après une décision négative de la commission de recours amiable dans le cadre de la poursuite de la procédure.



En l'espèce, M. [D], à la suite de la décision de la commission de recours amiable, a saisi directement le tribunal de grande instance. Dans ces conditions, à ce stade de la procédure, la caisse n'avait pas obligation de délivrer une mise en demeure. Saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il appartenait ainsi au tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, nonobstant l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure.



Il y a donc lieu d'infirmer le jugement déféré et de valider la procédure initiée par la caisse.



III. Sur le bien fondé de l'indu



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part.



L'article 9 du chapitre 2, Titre XIV de la NGAP prévoit les cotations suivantes :



- AMK8 pour une rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.



- AMK6 pour une rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée. Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en 'uvre de la rééducation précédente.



L'article 2 du Titre XIV relatif à la rééducation des conséquences des affections rhumatismales inflammatoires prévoit notamment la cotation suivante :



- AMK7,5 pour une rééducation des malades atteints de rhumatismes inflammatoires pour l'atteinte localisée à un membre ou le tronc.



- AMK9 pour une rééducation des malades atteints de rhumatismes inflammatoires pour l'atteinte de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres.



L'article 1 du chapitre 2 du Titre XIV - cotation AMS 9,5 - traite pour sa part de la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et notamment de la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres. Cette cotation s'applique seulement dans le cadre du traitement des conséquences d'une affection orthopédique ou rhumatologique bien identifiée.



Sous le bénéfice de ces observations, il convient de reprendre les anomalies de facturation alléguées par la caisse pour chacun des patients suivi par M. [D].



Concernant M. [H] [T] :



A défaut de spécification particulière sur les ordonnances en cause quant à l'existence d'une affection orthopédique ou rhumatologique, c'est à juste titre que la caisse a considéré que l'application d'une cotation AMS 9,5 était erronée.



Il sera observé que les deux premières ordonnance concernant ce patient, datées du 31 mars et 9 octobre 2017, portent la mention'rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé' qui correspond au libellé exact de la cotation AMK8.



Ainsi, l'indu tel que calculé par la caisse, dont le montant n'a pas été critiqué à titre subsidiaire par M. [D], est justifié.



Concernant Mme [W] [P] : 



A l'examen des prescriptions médicales, force est de constater que celles-ci renvoient expressément aux dispositions de l'article 9 en faisant référence pour cette patiente âgée de plus de 75 ans à la 'rééducation à la marche, travail de l'équilibre' , à la 'rééducation, travail de l'équilibre, et de la marche, massage des membres inférieurs', 'travail de la marche, travail de l'équilibre, mobilisation des membres inférieurs', et il importe peu que l'assurée ait pu bénéficier d'une prescription dans le cadre d'une ALD qui n'a pas été précisée.

 

Ainsi, en l'état des pièces communiquées et alors qu'il ne ressort pas des prescriptions médicales que cette patiente souffrait d'une pathologie nécessitant une rééducation spécifique, c'est à juste titre que la caisse a retenu que M. [D] ne pouvait appliquer à cette patiente une cotation distincte de celles énoncées à l'article 9 du chapitre II du titre XIV de la nomenclature.



Il doit également être retenu que les pièces produites ne permettent pas d'établir que le professionnel de santé était en droit de réclamer au titre des frais de déplacement une indemnité forfaitaire neurologique (IFN) au lieu de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFA).



Il y a lieu par conséquent de valider l'indu de ces chefs.



Concernant M. [H] [O] : 



Les prescriptions médicales renvoient à nouveau aux dispositions de l'article 9 en faisant référence pour ce patient âgé de plus de 75 ans, à la 'rééducation des membres inférieurs' , à la 'rééducation à la marche + rééducation des deux membres inférieurs + renforcement musculaire et équilibre' et à la 'rééducation des deux membres inférieurs + renforcement musculaire et équilibre', de sorte que M. [D] ne pouvait pas appliquer à ce patient une cotation distincte de celles énoncées à l'article 9.



Les pièces produites ne permettent pas non plus d'établir que le professionnel de santé était en droit de réclamer au titre des frais de déplacement une indemnité forfaitaire orthopédique et rhumatologique (IFO) au lieu de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFA) et l'indu retenu à ce titre doit être également confirmé. 



Concernant M. [V] [B] : 



Les prescriptions médicales renvoient à nouveau aux dispositions de l'article 9 en faisant référence pour ce patient à la 'réadaptation à la marche', à la 'rééducation à la marche ' Réapprentissage individuel de la déambulation avec ou sans aide de marche adapté à l'évolution à l'affection du patient ' Marche avec ou sans obstacle, montée et descente des escaliers', à la 'rééducation - Lutte contre l'enraidissement', ou à la 'rééducation troubles respiratoires chroniques bénins' de sorte que M. [D] ne pouvait pas appliquer à ce patient une cotation distincte de celles énoncées à l'article 9, la cotation AMK9 de l'article 2 retenue par M. [D] étant réservée à la rééducation des malades atteints de rhumatismes inflammatoires. L'indu doit par conséquent être validé. 



M. [D] était en droit de réclamer l'indemnité prévue au titre des frais de déplacement pour se rendre au domicile de ce patient hémiplégique né en 1923 et domicilié en EHPAD, l'une des ordonnances manuscrites précisant bien que les soins devaient être prodigués 'à domicile'. Aucun indu ne peut donc être retenu à ce titre. 



Concernant Mme [I] [L] : 



A défaut de spécification particulière sur les ordonnances en cause quant à l'existence d'une affection orthopédique ou rhumatologique, c'est à juste titre que la caisse a considéré que l'application d'une cotation AMS 9,5 était erronée, les prescriptions médicales renvoyant en outre à nouveau aux dispositions de l'article 9 en faisant référence pour ce patient à 'massage, rééducation des membres inférieurs avec entretien articulaire', 'massage et rééducation des membres inférieurs avec entretien articulaire, de l'équilibre et de la marche' ou 'massage et rééducation des membres avec entretien de l'équilibre et de la marche', de sorte que M. [D] ne pouvait pas appliquer à ce patient une cotation distincte de AMK8, énoncée à l'article 9 et correspondant à la 'rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé'. L'indu retenu par la caisse doit donc être validé. 



Les pièces produites ne permettent pas d'établir que le professionnel de santé était en droit de réclamer au titre des frais de déplacement une indemnité forfaitaire orthopédique et rhumatologique (IFO) au lieu de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFA) et l'indu retenu à ce titre doit être confirmé. 



Concernant M. [C] [E] : 



Les ordonnances produites font référence à : 'rééducation rachis dorso lombaire pour pathologie en ALD', 'rééducation rachidienne', 'assouplissement du rachis', 'massage rééducation du rachis', 'rééducation rachis dorso lombaire pour pathologie en ALD', 'massage et rééducation du rachis dorso lombaire dans le cadre du spondylarthrite ankylosante'. 



De sorte que la cotation applicable était celle de l'article 2 du Titre XIV relatif à la rééducation des conséquences des affections rhumatismales inflammatoires, AMK7,5, correspondant à la mention 'rééducation des malades atteints de rhumatismes inflammatoires pour l'atteinte localisée à un membre ou le tronc' et non pas la cotation AMK9 déclarée par M. [D], relative à l'atteinte de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres. L'indu est donc validé. 









Concernant M. [F] [G] :



Les ordonnances produites font référence à : 'massage avec physiothérapie et rééducation du rachis en totalité ; mobilisation passive douce, tonification des muscles, soutien du rachi et apprentissage des gestes de la vie quotidienne qui protège le rachis', 'Rééducation du rachis', 'massage avec rééducation du rachis lombaire ; massage décontracturant avec physiothérapie, verrouillage du rachis, en cyphose lombaire, rééducation proprioceptive, apprentissage des techniques de gainage pour pratique ultérieure en autorééducation', 'rééducation du rachis en totalité', 'lombaire ; massage décontracturant avec physiothérapie, verrouillage du rachis, en cyphose lombaire, rééducation proprioceptive, apprentissage des techniques de gainage pour pratique ultérieure en autorééducation'. 



M. [D] a utilisé la cotation AMS9,5 relative aux affections orthopédiques ou rhumatologiques alors que la caisse soutient qu'il convenait d'utiliser la cotation AMK7,5 relative aux malades atteints de rhumatismes inflammatoires pour l'atteinte localisée à un membre ou le tronc. Or, la caisse ne justifie pas de la pathologie dont souffre ce patient, de sorte que cet indu doit être écarté. 



Concernant Mme [Y] [Z] : 



Les prescriptions médicales renvoient aux dispositions de l'article 9 et à la cotation AMK6 pour une rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée de sorte que l'indu retenu par la caisse en raison d'utilisation par M. [D] de la cotation AMK8 est bien fondé. 



En revanche, M. [D] était en droit de réclamer l'indemnité prévue au titre des frais de déplacement pour cette patiente née en 1920 et domiciliée en EHPAD, plusieurs ordonnances manuscrites précisant bien que les soins devaient être prodigués à domicile. Aucun indu ne peut donc être retenu à ce titre. 



Concernant Mme [J] [U] : 



A défaut de spécification particulière sur les ordonnances en cause quant à l'existence d'une affection orthopédique ou rhumatologique, c'est à juste titre que la caisse a considéré que l'application d'une cotation AMS 9,5 était erronée, les prescriptions médicales renvoyant en outre à nouveau aux dispositions de l'article 9 en faisant référence pour ce patient à 'transfert, équilibre, aide à la marche'ou à 'rééducation douce et massage des 2 jambes, transfert, aide à la marche' de sorte que M. [D] ne pouvait pas appliquer à ce patient une cotation distincte de celles énoncées à l'article 9, AMK8 'pour une rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé'. L'indu retenu par la caisse doit être validé. 



Les pièces produites ne permettent pas d'établir que le professionnel de santé était en droit de réclamer au titre des frais de déplacement une indemnité forfaitaire orthopédique et rhumatologique (IFO) au lieu de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFA) et l'indu retenu à ce titre doit être confirmé. 



Par conséquent, l'indu total doit être fixé à la somme de 5 207,09 euros.



La cour ayant été en mesure de statuer sur le bien fondé de l'indu, la demande d'expertise formulée à titre subsidiaire par M. [D] est dès lors infondée et sera rejetée.



IV. Sur l'avertissement



Il résulte de l'article L.114-17-1 IV du code de la sécurité sociale que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, dans le cadre d'une procédure de pénalité financière, doit notifier les faits reprochés à la personne





physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire (1 mois). A l'expiration de ce délai, le directeur peut :



1° Décider de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifier à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisir la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :



a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.



L'article R.147-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2023 prévoit notamment :



'I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



[...]



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement , sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. (...)'



En l'espèce, la caisse fait valoir que : 




la procédure des pénalités financières qui constitue une sanction des manquements prévus aux articles L.114-17-1, R.147-8 et R.147-11 du code de la sécurité sociale est distincte de la procédure de récupération d'indu qui correspond à la récupération du préjudice subi par l'organisme social, qui trouve son fondement juridique dans l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale,

Si l'indu constitue la récupération financière du préjudice subi par l'Assurance Maladie, en revanche, la pénalité financière ou l'avertissement constitue une sanction du mauvais comportement du professionnel et du manquement à des obligations administratives,

il n'est pas nécessaire que l'organisme de sécurité sociale ait subi un préjudice financier et soit en droit d'engager une action en remboursement d'un indu, pour prononcer, sur le fondement des textes précités, une pénalité financière,

les faits de facturation d'actes non réalisés et de falsification par surcharge qualifiés de fraude par l'article R.147-11 étaient de nature à faire l'objet de la procédure de pénalité financière quelle que soit l'issue d'une procédure en remboursement de l'indu.




M. [D] lui oppose que : 




il n'a pas manqué de faire valoir ses observations auprès de la caisse par courrier du 19 mai 2019, dans le délai d'un mois à compter du courrier du 9 mai 2019 l'informant de de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières et c'est donc à tort que la caisse a cru devoir prétendre, aux termes de son courrier du 17 juin 2019, qu'il serait resté taisant et par conséquent de prononcer un avertissement à son encontre,

il ne peut pas exister de comportement fautif du professionnel de santé tant que l'indu n'est pas établi de manière définitive, c'est-à-dire soit qu'il n'a pas été contesté par ce dernier ou soit que l'indu a été validé par une décision de justice.




En l'espèce, il n'est pas contesté que la caisse a adressé à M. [D] le 9 mai 2019 un courrier portant notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale suite à la constatation d'anomalies de facturation, puis un courrier daté du 17 juin 2019 portant notification d'un avertissement au titre des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale.



Il est indifférent que le courrier de notification de l'avertissement du 17 juin 2019 ne fasse pas mention du courrier daté du 19 mai 2019 par lequel M. [D] a saisi la commission de recours amiable de la caisse pour contester la notification d'indu du 9 mai 2019. La procédure ayant conduit au prononcé d'un avertissement à l'encontre de M. [D] est en conséquence régulière et n'a ainsi pas lieu d'être annulée.



Il résulte en outre des développements susvisés que la caisse établit la réalité des anomalies de facturation relevées ainsi que le bien fondé de la notification d'indu adressée à M. [D].



Le jugement entrepris doit en conséquence être infirmé en ce qu'il a annulé l'avertissement du 17 juin 2019 de la CPAM de la Haute-Vienne.



V. Sur les demandes accessoires



M. [D] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance. Il doit en conséquence être débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS



La Cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,



Dit que la péremption de l'instance n'est pas acquise,



Infirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Limoges du 14 septembre 2021 sauf en ce qu'il a débouté M. [A] [D] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



Statuant à nouveau, 



Dit que la procédure de recouvrement de l'indu est régulière, 



Dit que l'indu notifié le 9 mai 2019 à M. [A] [D] est justifié, 



Fixe le montant de l'indu notifié le 9 mai 2019 à la somme de 5 207,09 euros,



Valide l'avertissement adressé le 17 juin 2019 à M. [A] [D], 



Déboute M. [A] [D] de sa demande d'expertise,



Condamne M. [A] [D] aux dépens de première instance et d'appel,



Déboute M. [A] [D] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,