Cour d'Appel · Chambre sociale — 22 août 2024

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)





C/



S.A. [7]

























C.C.C le 22/08/24 à 



-CPAM 71 (par LRAR)



-SA [7] (par LRAR)



-Me GERBAY

















Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le 22/08/24 à:



-Me VERAN



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 22 AOUT 2024



MINUTE N°



N° RG 22/00665 - N° Portalis DBVF-V-B7G-GBKE



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de DIJON, décision attaquée en date du 20 Septembre 2022, enregistrée sous le n° 21/189





APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 4]



dispensée de comparution en vertu d'un mail adressé au greffe le 3 mai 2024



 

INTIMÉE :



S.A. [7] prise en la personne de ses représentants légaux en exercice domiciliés en cette qualité au siège social

[Adresse 3]

[Localité 5]



représentée par Maître Claire GERBAY, avocat au barreau de DIJON, Maître Alexandre VERAN, avocat au barreau de PARIS





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 mai 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Katherine DIJOUX-GONTHIER, conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Fabienne RAYON, présidente de chambre,

Olivier MANSION, président de chambre, 

Katherine DIJOUX-GONTHIER, conseillère, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Juliette GUILLOTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,



PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Fabienne RAYON, Présidente de chambre, et par Juliette GUILLOTIN, Greffière, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







EXPOSÉ DU LITIGE 



Le 12 juin 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire (la caisse) a notifié à la société [7] (la société) les constats relatifs au contrôle des facturations de son activité, effectué sur la période du 1er décembre 2014 et le 30 juin 2016, concluant à un indu d'un montant de 54 959,46 euros aux motifs d'anomalies relatives à une double facturation, des facturations d'accessoires de perfusion supérieure au nombre de perfuseurs et/ou de perfusions ou en l'absence de matériel de perfusion, des facturations de matériels et d'accessoires de perfusion non conformes à la prescription médicale et/ou à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), et des facturations de matériels et d'accessoires de perfusion en l'absence de prescription médicale ou non prescrits sur l'ordonnance jointe à la facture.



Par lettre du 18 mai 2018, la caisse a décerné une contrainte pour un montant de 50 808,30 euros à l'encontre de laquelle la société a formé opposition devant le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon lequel, par jugement du 20 septembre 2022, a :

- déclaré l'opposition à contrainte formée par la société recevable,

- annulé la contrainte émise le 18 mai 2018 par le directeur de la caisse à l'encontre de la société d'un montant de 50 808,30 euros, se décomposant en un montant d'indu de 54 924,40 euros, outre application de majorations de retard de 5 492,44 euros et après déduction de versements de 9 608,54 euros,

- condamné la caisse à payer à la société la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamné la caisse aux dépens. 



Par déclaration enregistrée le 10 octobre 2022, la caisse a relevé appel de cette décision. 



Aux termes de ses conclusions adressées le 6 mai 2024 à la cour, la caisse demande de : 

- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Dijon du 20 septembre 2022,

- valider la contrainte qu'elle a émise,

- dire que la société est redevable de la somme de 50 808,30 euros envers elle,

- condamner la société à lui régler la somme de 50 808,30 euros. 



Aux termes de ses conclusions adressées le 17 mai 2024 à la cour, la société demande de : 

à titre principal,

- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon le 20 septembre 2022,

- débouter, en conséquence, la caisse de l'intégralité de ses demandes, fins et prétentions,

à titre subsidiaire,

- juger que la liquidation de l'indu au titre de la facturation concernant M. [R] [V] est erronée,

- juger qu'elle ne pourra être tenue à remboursement au titre de la facturation afférente à M. [R] [V] qu'à hauteur de la somme de 28 608,96 euros,

- juger la caisse mal fondée en ses demandes, l'en débouter pour le surplus,

à titre infiniment subsidiaire,

- juger que la liquidation de l'indu telle que calculée par la caisse au soutien de sa demande en paiement de la somme de 50 808,30 euros est erronée,

- juger qu'elle ne pourra être tenue à remboursement qu'à hauteur de la somme de 49 075,12 euros,

- juger la caisse mal fondée en ses demandes ; l'en débouter pour surplus,

en tout état de cause,

- constater que le jugement du tribunal judiciaire de Dijon du 2 septembre 2022 est entaché d'une erreur purement matérielle en page 1 en ce qu'il mentionne comme partie défenderesse la « société [7] » située « [Adresse 2] ' [Localité 6] » au lieu de « [Adresse 3] ' [Localité 5] »,

- rectifier, en conséquence, l'erreur matérielle affectant le jugement rendu entre les parties par le tribunal judiciaire de Dijon du 2 septembre 2022,

- dire que l'arrêt à intervenir sera mentionné sur la minute et sur les expéditions du jugement rectifié du tribunal judiciaire de Dijon du 2 septembre 2022,

- condamner la caisse à lui payer, en cause d'appel la somme complémentaire de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, qui sera ajoutée à celle de première instance,

- condamner la caisse aux entiers dépens.





En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs dernières conclusions aux dates mentionnées ci-dessus. 





MOTIFS



Sur l'erreur matérielle 



Vu l'article 462 du code de procédure civile, 



Le chapeau du jugement déféré est affecté d'une erreur matérielle qu'il y a lieu de corriger comme le sollicite l'intimée, en ordonnant de substituer l'adresse exacte de la société, à celle erronée reportée dans le chapeau.



Sur le bien-fondé le l'indu 

* sur les indus non contestés

A hauteur de cour, les parties ne remettent pas en cause les points tenus liminairement pour acquis par le tribunal.

*Anomalie 2 et 3 : Facturation de location de pompes et d'accessoires

Pour l'assuré, M. [V], la caisse réclame un indu d'un montant global de 35 270,16 euros et non plus de 35 353,95 euros.

Elle considère que la facturation des accessoires de perfusion, référencée code LPPR 119956, n'est pas justifiée dans la mesure où l'ordonnance de soins infirmiers prescrit des perfusions deux fois par semaine et donc deux accessoires par semaine alors que la société a facturé deux accessoires par jour.

Elle soutient également que concernant la location des pompes, référencés code LPPR 1183333, la société aurait du facturer la location des pompes deux fois par semaine et non en un nombre important de forfait journalier.

Elle rappelle que la prise en charge par elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur.

La société soutient qu'elle produit les ordonnances prescrivant deux accessoires par jour en raison des caractéristiques particulières du médicament qui doit être changé toutes les 12 heures, soit deux fois par jour.

Elle ajoute que le montant est nécessairement erroné, la caisse se fondant uniquement sur le code 1199506 correspondant à la prise en charge des accessoires, alors que le tableau des anomalies fait mention pour la totalité de l'indu demandé pour M. [V] également à des anomalies relatives au code 1183333 qui vise la pompe en elle-même. 



La LPPR prévoit, concernant la référence code 1183333, que la prise en charge par l'assurance maladie de la location des dispositifs médicaux de perfusion à domicile est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseuret sur la base d'un forfait journalier.

La LPPR prévoit, concernant la référence code 1199506, relative aux perfusions à domicile, une prise en charge des accessoires à usage unique actif pour pompes ambulatoires, par voie et par perfusion, hors administration d'insuline.

En l'espèce, les ordonnances des 6 décembre 2014, 9 juin et 15 décembre 2015 au nom de M.[V] mentionnent la prescription, pour une durée d'un mois, renouvelable cinq fois, de deux pompes ambulatoires et deux accessoires de remplissage adaptés à la pompe jour, un set de pose sur voie centrale tous les trois jours, et un forfait de mise à disposition.

De plus, la société produit une attestation du docteur [Z] qui précise :'que M.[V] était sous traitement intra-veineux en continu ( Flolan) entre mai 2013 et janvier 2017, que cette molécule étant stable seulement douze heurs après la dilution, cela nécessitait deux cassettes par 24 heures.Ce patient était autonome sur ces changements de cassettes toutes les douze heures.Toutefois, ce traitement nécessitait une prise en charge par des infirmières à domicile pour les changements de prolongateur qui s'effectuent deux fois par semaine et pour le pansement de cathéter de voie centrale.'

Ces éléments permettent de justifier de la prescription journalière des accessoires de remplissage adaptés à la pompe en lien avec les perfusions, au vu de la pathologie de M.[V].

Dès lors, la caisse ne peut se prévaloir des ordonnances relatives à l'intervention de l'infirmière deux fois par semaine dans la mesure où elles ne visent que les modalités de passage de celle-ci.

En ce qui concerne l'anomalie 3 relative à la location des pompes, référencée code LPPR 1183333, la prise en charge par la caisse est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur.

Dans la mesure où la cure doit être définie comme l'ensemble d'un traitement comportant des séances successives, journalières ou non, la durée prescrite de la cure de médicament s'entend non comme le nombre de jours d'administration d'un médicament en continu ou pas mais de la seule période globale au cours de laquelle le médicament est prescrit au patient, indépendamment de ses modalités d'administration au cours de la période.

La caisse soutient donc à tort, que la location des pompes était limitée à deux fois par semaine dans la mesure où, au vu de la durée de la cure mentionnée dans les prescriptions précitées, et surtout de la pathologie de M.[V], les injections étaient continus pour cette maladie chronique.

En conséquence, la facturation des pompes et accessoires de remplissage étant justifiée, l'indu d'un montant de 35 270,16 euros doit être invalidé. 

Pour les assurés, M. [S] et Mme [P], la réclamation d'un indu, d' un montant de 9 259,80 euros, découle de ce que la caisse considère que la facturation de la location de pompes au-delà de 10 jours par mois n'était pas justifiée, les ordonnances prescrivant seulement 10 accessoires par mois pour 10 perfusions. 

La société soutient qu'il ne peut lui être reproché de n'avoir pas respecté la durée de la prescription, puisqu'aucune des ordonnances produites ne mentionnent la durée de la location de la pompe, que les besoins en accessoires sont identifiés par toutes les ordonnances au nombre de « 10 accessoires » sans aucune précision quant à la temporalité de ces besoins, et que sa facturation correspond à la durée effective de la cure de ce médicament selon les termes du code n°1183333.

Les prescriptions médicales versées aux débats des 4 août 2015, 5 février 2016 pour M.[S], 29 avril, 30 octobre 2015 et 31 janvier 2016 pour Mme [P] mentionnent 'une prescription relative au traitement de l'affection de longue durée reconnue' et la nature du traitement (Remodulin) .

Les facturations des pompes litigieuses sont conformes à ces prescriptions médicales, dans la mesure elles où correspondent à des injections continues pour malades chroniques et donc à la durée effective du traitement.

En conséquence, l'indu d'un montant de 9 259,80 euros doit être invalidé.

In fine, le jugement sera confirmé en ce qu'il a annulé la contrainte émise le 18 mai 2018.



Sur les autres demandes 

La contrainte étant annulée, la demande de majoration de retard formulée par la caisse est rejetée.

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse à verser à la société la somme complémentaire de 2 000 euros, l'indemnité octroyée à ce titre par les premires juges étant confirmée.

La caisse, qui succombe, supportera les dépens d'appel, au paiement desquels elle sera condamnée, le jugement déféré étant confirmé sur les dépens de première instance.



PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par décision contradictoire, 



Dit que le jugement du 20 septembre 2022 est entaché d'une erreur matérielle et, la réparant,



Substitue dans le chapeau du jugement susvisé, l'adresse [Adresse 3] ' [Localité 5] à celle erronée du '[Adresse 2] [Localité 6]',



Dit qu'il sera fait mention de cette rectification en marge des minutes et expéditions de ladite décision;



Confirme le jugement du 20 septembre 2022 en toutes ses dispositions, ainsi rectifié; 



Y ajoutant: 



Rejete la demande au titre des majorations de retard de la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire; 

 

Vu l'article 700 du code de procédure civile, condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire à verser à la société [7] la somme de 2 000 euros; 



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire aux dépens d'appel.







Le greffier Le président





Juliette GUILLOTIN Fabienne RAYON