Cour d'Appel · Chambre sociale — 22 août 2024

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)





C/



Société [5]



























C.C.C le 22/08/24 à 



-CPAM 71 (par LRAR)



-Sté [5] (par LRAR)

















Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le 22/08/24 à:



-Me CHABANOL



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 22 AOUT 2024



MINUTE N°



N° RG 24/00106 - N° Portalis DBVF-V-B7I-GLHG



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 11 Mars 2021, enregistrée sous le n° 18/00453





APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 3]



dispensée de comparution en vertu d'un mail adressé au greffe le 25 avril 2024



 

INTIMÉE :



Société [5]

[Adresse 4]

[Localité 2]



représentée par Me Mélanie CHABANOL de la SELARL CABINET MELANIE CHABANOL, avocat au barreau de LYON substituée par Maître Aurélie VIRLOGEUX, avocat au barreau de DIJON





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 7 mai 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Katherine DIJOUX-GONTHIER, conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Fabienne RAYON, présidente de chambre,

Olivier MANSION, président de chambre, 

Katherine DIJOUX-GONTHIER, conseillère, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Juliette GUILLOTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,



PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Fabienne RAYON, Présidente de chambre, et par Juliette GUILLOTIN, Greffière, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





EXPOSE DU LITIGE 



Le 5 mai 2017, la caisse primaire d'assurance maladie de la Saône et Loire ( la caisse) a notifié à la société [5] (la société) les constats relatifs au contrôle des facturations de son activité, effectué sur la période du 30 mai 2014 au 30 avril 2017, concluant à un indu d'un montant total de 200 653,41 euros aux motifs suivants:

* anomalie n°1 : facturation de matériels et d'accessoires de perfusion non conforme à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR),

* anomalie n°2 : facturation de forfaits de mise à disposition non-conforme à la LPPR,

* anomalie n°3 : facturation de matériels et accessoires de perfusion supérieur au nombre de perfusion,

* anomalie n°4 : facturation de matériels et d'accessoires de perfusion non prescrits,

* anomalie n°5 : facturation d'accessoires de perfusion en l'absence d'appareils de perfusion,

* anomalie n°6 : double paiement suite à vos télétransmissions de factures, 

* anomalie n°7 : facturation de produits et prestations sans tenir compte des hospitalisations des patients,

* anomalie n°8 : facturation pour une assurée n'étant pas affiliée à la caisse de Saône et Loire,

* anomalie n°9 : facturation d'accessoire pour traitement d'aérosolthérapie non-conforme à la LPPR. 



Suite au rejet partiel de ses demandes par la commission de recours amiable de la caisse, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône et Loire d'un recours contre cette décision, et par jugement du 11 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Mâcon, auquel la procédure a été transférée, a : 

- déclaré la société recevable en son recours ; 

- validé partiellement l'indu notifié le 5 mai 2017 à la société pour un montant ramené à la somme de 116 969,79 euros ; 

- condamné la société à régler à la caisse la somme de 69 659,89 euros eu égard au versement effectué d'un montant de 47 309,90 euros ; 

- débouté la société de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

- dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.

Par déclaration enregistrée le 22 avril 2021, la caisse a relevé appel de cette décision. 

Le 8 juin 2023, la cour de céans a radié l'affaire, laquelle a été réinscrite au rôle le 2 février 2024. 

La caisse demande, aux termes de ses conclusions adressées le 31 mars 2023 à la cour, de : 


infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Mâcon du 11 mars 2021, 

confirmer la décision de la commission de recours, 

confirmer le bien-fondé de l'indu notifié à la société, 

constater que la société lui est redevable de la somme de 153 214,55 euros, 

condamner la société à lui régler la somme de 153 214,55 euros. 




La société demande, aux termes de ses conclusions adressées le 22 avril 2024 à la cour et au conseil de l'appelante, de : 

- déclarer mal fondé l'appel de la caisse à l'encontre de la decision rendue le 11 mars 2021 par le pole social du tribunal judiciaire de Mâcon,

- en conséquence, confirmer le jugement rendu le jugement rendu le 11 mars 2011 par le pôle social du tribunal judiclaire de Mâcon en ce qu'il a :

*annulé partiellement l'indu à hauteur de 15 899,82 euros au tittre de l'anomalie n°3,

*annulé l'indu d'un montant de 114,72 euros au titre de l'anomalie n°4,

*annulé partiellement l'indu à hauteur de 220 euros au titre de l'anomalie n°5,

*annulé partiellement l'indu à hauteur de 964,32 euros au titre de l'anomalie n°8,

- déclarer recevable et bien fondé l'appel incident de la société,

- infirmer le jugement rendu le jugement rendu le 11 mars 2011 par le pôle social du

tribunal judiciaire de Mâcon en ce qu'il :

- a validé partiellement l'indu notifié le 5 mai 2017 à son encontre pour un montant ramené à la somme de 116 969,79 euros ;

- l'a condamnée à régler à la caisse la somme de 69 659,89 euros eu égard au versement effectué d'un montant de 47 309,90 euros ;

- l'a déboutée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile;

statuant de nouveau et y ajoutant,

- annuler sa dette à hauteur de 153 214,55 euros,

- condamner la caisse à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outres les entiers dépens d'instance.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l'exposé des moyens des parties, à leurs dernières conclusions aux dates mentionnées ci-dessus. 





MOTIFS 



Il convient de relever, à hauteur de cour, que la société ne remet plus en cause la régularité de la notifification de l'indu, et que les parties ne s'opposent pas sur l'indu au titre des anomalies n°7 et 9.





Sur le bien fondé de l'indu 



Aux termes de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale : 'le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37.L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation'.



L'article R.165-1 du même code précise que : 'les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1 et L. 4321-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ".(...)

L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge.(...)'.





- sur l'anomalie n°1: facturation de matériels et d'accessoires de perfusion non conforme à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR)



Le litige porte uniquement sur l'indu d'un montant de 5 122,32 euros concernant les boutons de gastrotomie : la caisse reproche à la société la fréquence des changements de ces boutons, produits référencés n°1154099 de la LPPR alors que la société indique s'être conformée aux prescriptions médicales,et que les changements fréquents des boutons étaient nécessaires au vu des deux jeunes patients concernés (casses ou arrachages).



La LPPR dispose que la fréquence de changements recommandée des boutons de gastrostomie est de 2 à 4 par an.



La société produit, à hauteur de cour, les prescriptions médicales des patients [B] et [N] qui mentionnent de 'se procurer un bouton de gastrostomie', et non chaque mois comme le prétend la société mais sur la durée de la prescription.



De plus, le jeune âge des patients ne peut justifier à lui seul la nécessité de changer les dits boutons à la fréquence dénoncée par la caisse (24 boutons de gastrotomie pour [B], et 16 pour [N]) dans la mesure où la société ne rapporte aucun élément concret sur des casses ou arrachages de ces boutons ou demande des patients.



La demande d'annulation de l'indu ne peut donc valablement prospérer de sorte qu'il doit être, pour l'anomalie n°1, confirmé dans sa totalité à hauteur de 6 590,91 euros. 



- sur l'anomalie n°2 : facturation de forfaits de mise à disposition non-conforme à la LPPR



Cette anomalie comporte deux références de la LPPR soit les références n° 1185020 et n°1176876.



*s'agissant de l'indu relatif à la référence code LPPR n° 1185020 : la caisse reproche à la société une facturation de deux forfaits de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile d'un patient, les conditions de prise en charge fixées dans le LPPR ne permettant qu'un forfait unique de mise à disposition lors de la prise en charge de la livraison de plusieurs articles chez le même patient.



Le code LPPR n° 1185020 de désignation 'PERFUSION, SYSTEME ACTIF, FORFAIT DE MISE A DISPOSITION, HORS INSULINE' précise : Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Forfait de mise à disposition du système actif pour le traitement à domicile du patient, hors insuline.(...) La prise en charge est assurée dans la limite d'un forfait couvrant 4 semaines à compter du premier jour de la cure, quelle que soit la durée de la cure. Ce forfait est éventuellement renouvelable dans les mêmes conditions.(...) La prise en charge est assurée selon la pathologie et la durée de traitement escomptée, soit à l'achat pour des durées escomptées supérieures à un an, soit à la location. Dans ce dernier cas, la prise en charge est assurée pour une durée maximale d'un an. (...) Dans le cadre de la location de l'appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur'.



Bien que la société produise les prescriptions médicales qui mentionnent l'utilisation de deux pompes, il n'y a pas lieu d'individualiser chaque forfait dans la mesure où les conditions de prise en charge par la caisse de ces produits ne le permettent pas.



En conséquence, l'indu à ce titre d'un montant de 21 801 euros est justifié.



*s'agissant de l'indu relatif à la référence code LPPR n° 1176876 : la société reconnait l'indu d'un montant de 29 437,67 euros.



- sur l'anomalie n°3 : facturation de matériels et accessoires de perfusion supérieur au nombre de perfusion



*s'agissant de l'indu relatif à la réference code LPPR n°1199506 et n°1182078 : la caisse reproche à la société une facturation de perfusions sur deux sites, supérieurs aux 8 perfusions facturées par mois et par site.



Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, les ordonnances prescrites pour Mesdames [Z], [C],et [T] justifient de la quantité d'accessoires en lien avec les perfusions et facturées par la société.



L'indu d'un montant de 15 899,82 euros n'est donc pas caractérisé.



* s'agissant de l'indu relatif à la référence code LPPR n°1183333: la caisse reproche à la société d'avoir facturé 56 jours de location de pompe au lieu de 8 jours, alors que les différentes prescriptions médicales indiquent la nécessité de la location de deux pompes avec deux accessoires spécifiques à la pompe par semaine pour une cure 28 jours, renouvelable.



La société soutient que la durée prescrite de la cure du médicament s'entend comme la seule période globale au cours de laquelle le médicament est prescrit au patient, indépendamment de ses modalités d'administration au cours de la période, et que la caisse ne peut réclamer, pour la période prescrite, le remboursement pour les jours où la pompe n'est pas utilisée par l'assuré.



Le code LPP 1183333 est ainsi rédigé : ' Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Système actif ambulatoire : forfait journalier de location de la pompe programmable, hors insuline, quel que soit le nombre de voies, comprenant la maintenance de l'appareil.(...)

La prise en charge couvre l'achat ou la location de l'appareil et l'achat des accessoires spécifiques et de remplissage à usage unique décrit dans les spécifications techniques. Dans le cadre de la location de l'appareil, elle est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de médicament et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur .'



Comme le relève, à bon droit, la société, la durée prescrite de la cure du médicament s'entend comme la seule période globale au cours de laquelle le médicament est prescrit au patient, indépendamment de ses modalités d'administration au cours de la période.

En l'espèce, la durée de la cure s'étend sur 28 jours renouvelable.



Toutefois, la société ne peut se prévaloir d'une facturation sur 56 jours (28 X 2) en raison de la prescription médicale de location de deux pompes dans la mesure où les conditions de prise en charge de ces produits de la LPPR ne permettent pas le remboursement de la location de deux pompes pour un même patient et une même période.



Les premiers juges ont donc à juste titre, retenu une facturation à hauteur de 28 jours et au prorata des 259 facturations émises au titre ce produit référencé n°118333.



L'indu d'un montant de 42 657,30 euros est par conséquent justifié.



- sur l'anomalie n°4 : facturation de matériels et d'accessoires de perfusion non prescrits



* s'agissant de l'indu relatif à la réference code LPPR n°1135305 : la caisse reproche à la société une facturation pour des perfuseurs référencés 'perfuseur de précision volumétrique non réutilisable' alors que la prescription médicale mentionne 4 perfuseurs pour rinçage par semaine.



Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, la liste LPPR ne mentionne pas un perfuseur pour rinçage, seule la référence n°1135305 fait référence à un perfuseur et la facturation de 114,72 euros est conforme au matériel désigné dans l'ordonnance du 26 mai 2014.



L'indu à hauteur de 114, 72 euros n'est donc pas justifié.



- sur l'anomalie n°5 : facturation d'accessoires de perfusion en l'absence d'appareils de perfusion,



* s'agissant de l'indu relatif à la perfusion d'un système actif électrique d'administration: la caisse reproche à la société d'avoir facturé cette perfusion alors que la patiente était hospitalisée.



Comme l'ont retenu, à juste titre, les premiers juges, la caisse n'apporte aucun élément concret pour remettre en cause la facturation de la perfusion au domicile de la 

patiente alors qu'elle a été bien prescrite et ce d'autant plus, que la facturation de la perfusion la veille de l'hospitalisaton n'est pas démontrée.



L'indu à hauteur de 220 euros n'est donc pas justifié.



* s'agissant de l'indu relatif aux produits référencés code LPPR n°1185668 et n° 1161024 : la caisse reproche à la société une cotation erronée dans la mesure où les ordonnances prescrivent la fourniture du matériel nécessaire à l'entretien et réfection de pansement d'un Picc-Line alors que la facturation repose sur les codes concernant un set de réfection de voie veineuse centrale par semaine et son forfait.



La liste précitée ne prévoyant pas de code pour l'entretien et la réfection d'un pansement d'un Picc-Line, cet acte n'est donc pas pris en charge par l'assurance maladie, outre que les accessoires visées par le code LPPR n°1185668 n'englobent pas l'entretien d'un pansement d'un Picc-Line.



L'indu à hauteur de 567,12 euros est donc justifié.



- sur l'anomalie n°6 : double paiement suite à vos télétransmissions de factures



La société reconnaît l'indu à ce titre à l'exception d'un montant de 124,99 euros concernant les factures 25280 et 25099.



Il résulte des documents produits aux débats par la caisse que la société a facturé deux fois la prestation en lien avec la perfusion, pied à sérum à l'achat, et la société ne rapporte aucune preuve contraire.



L'indu à hauteur de 1 862,90 euros est donc justifié.



- sur l'anomalie n°8 : facturation pour une assurée n'étant pas affiliée à la caisse de Saône et Loire 



La caisse reproche à la société de lui adresser les prises en charge des produits facturés depuis 2011 à l'assurée alors que cette dernière n'est affiliée auprès de la caisse de la Saône et Loire que depuis février 2014.



Le fait que la caisse a remboursé les produits facturés pour l'assurée, Mme [L], alors que cette dernière n'était affiliée qu'en février 2014 auprès de la caisse de Saône et Loire ne constitue pas une violation des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale. 



L'indu à hauteur de 964,32 euros n'est donc justifié.



L'indu au titre de l'anomalie n °8 est ramené à la somme de 9 505,05 euros, les autres factures n'étant pas discutées par les parties.



In fine, le jugement doit être confirmé en toutes ses dispositions sur le fond de l'indu.





Sur les autres demandes 



Vu l'article 700 du code de procédure civile, confirme le rejet de la demande de la société par les premiers juges et rejette sa demande à hauteur de cour;



La caisse supportera les dépens d'appel, ceux de première instance restant à la charge de chacune des parties par voie de confirmation du jugement.





PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par décision contradictoire, 



Confirme le jugement du 11 mars 2021 en toutes ses dispositions;



Y ajoutant,



- Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société [5];



- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Sâone et Loire aux dépens d'appel.







Le greffier Le président





Juliette GUILLOTIN Fabienne RAYON