Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 juillet 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL


JUGEMENT DU 08 JUILLET 2024

 


Affaire :

M. [F] [J]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN 




Dossier : N° RG 22/00671 - N° Portalis DBWH-W-B7G-GHHJ


Décision n°
 




Notifié le 
à 
- [F] [J]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN



Copie le :
à 
- SELARL SELARL BLOISE & CO






COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Véronique LACOMBE
ASSESSEUR SALARIÉ : Mustapha SAIDI

GREFFIER : Camille POURTAL


PARTIES : 

DEMANDEUR :

Monsieur [F] [J]
[Adresse 3]
[Localité 1] 

représenté par Maître VIALLE, de la SELARL BLOISE & CO, avocats au barreau de l’AIN



DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 2]
[Localité 1]

représentée par M. [W] [H], muni d’un pouvoir 



PROCEDURE :

Date du recours : 21 décembre 2022
Plaidoirie : 08 avril 2024
Délibéré : 08 juillet 2024

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [F] [J] est affilié à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM). 

La caisse lui a servi des indemnités journalières au titre de la maladie pour la période allant du 23 juin 2020 au 22 juin 2021, date à laquelle le médecin-conseil a considéré que l’état de santé de l’assuré était stabilisé. 

L’assuré a contesté cette décision et sollicité l’organisation d’une expertise technique. Celle-ci a été réalisée par le Docteur [N] [D], lequel a considéré que l’état de Monsieur [J] était stabilisé à la date du 22 juin 2021.

Le 10 août 2022, la caisse a notifié les conclusions de l’expert à l’assuré et a confirmé sa décision initiale relative à la fin du versement des indemnités journalières.

Monsieur [J] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM. Son recours a fait l’objet d’une décision de rejet le 26 octobre 2022.

Par requête remise le 21 décembre 2022 au greffe de la juridiction, il a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester cette décision.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 janvier 2024. L’affaire a été renvoyée à l’audience du 8 avril 2024 à la demande des parties.

A cette occasion, Monsieur [J] développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de :
- Déclarer son recours recevable et bien fondé, 
- Annuler la décision de consolidation notifiée par la CPAM le 18 juin 2021, 
- Annuler l’expertise du Docteur [D] du 1er juin 2022 fixant la date de consolidation et le taux d’incapacité partielle permanente, 
- Ordonner une nouvelle expertise de l’assuré, 
- Fixer la date de consolidation de son état de santé au 28 février 2022, 
- Condamner la CPAM à verser les indemnités journalières sur la période comprise entre le 22 juin 2021 et le 28 février 2022, 
- Condamne la CPAM à lui payer la somme de 1 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ces demandes, il explique que la procédure d’expertise n’a pas été respectée en ce que son médecin-conseil n’était pas présent lors de la consultation et en ce qu’aucun rapport ne lui a été adressé par le service médical en dépit de ses demandes.

Le CPAM soutient oralement ses écritures et demande au tribunal, à titre principal, de débouter Monsieur [J] de ses demandes et subsidiairement, d’ordonner une nouvelle mesure d’expertise technique.

A l’appui de ses prétentions, la caisse expose que l’assuré n’a pas produit le rapport d’expertise au soutien de son recours de sorte que celui-ci est infondé. Elle fait valoir que la procédure est régulière en ce que l’assuré a été mis en mesure d’être assisté par le médecin de son choix et de prendre connaissance du rapport de l’expert technique. Elle fait valoir que les conclusions de l’expert son claires et dépourvues d’ambiguïté.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 juin 2024. Le délibéré a été prorogé au 8 juillet 2024.


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction et le recours a été exercé devant le tribunal dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande d’expertise technique :

L'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale dispose que les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique à l’exclusion des contestations relevant du contentieux technique donnent lieu à une procédure d'expertise médicale.

Cette procédure d'expertise spécifique est exclusive des mesures d'instruction de droit commun.

Les articles R. 141-1 et suivants du code de la sécurité sociale précisent les conditions d'organisation de cette expertise médicale. Elle peut être réalisée à la demande de l'assuré, avant toute procédure judiciaire.

L'article R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande.

Une nouvelle expertise peut être ordonnée si la partie le demande ou un complément d'expertise peut être ordonné d'office lorsque l'avis de l'expert est ambigu ou manque de clarté ; quand les conclusions de l'expert ne sont pas en concordance avec les motifs qui les sous-tendent ; ou quand l'expertise s'est déroulée de manière irrégulière.

Le tribunal apprécie souverainement la clarté ou l'absence d'ambiguïté du rapport d'expertise et l'opportunité de recourir à une nouvelle expertise technique ou à un complément d'expertise.

Les conclusions de l'expertise technique s'imposent à la juridiction qui n'a pas à trancher elle-même une difficulté d'ordre médical.

Par ailleurs, selon l'article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, l'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain.

Aux termes de l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale, l’état d'invalidité est apprécié soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des indemnités journalières soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration de délai susmentionné.

L'article R 341-8 du code de la sécurité sociale indique que la caisse est tenue de faire connaître à l'assuré, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.

En l’espèce, la problématique médicale de la stabilisation de l’état de l’assuré a été soumise à la procédure d’expertise technique. Les conclusions de cette expertise, non couvertes par le secret médical, sont versées aux débats par la caisse.

S’agissant du rapport établi par le Docteur [D], Monsieur [J], qui a été invité par le service médical de la caisse à se rapprocher de son médecin-conseil ou de son médecin traitant pour en prendre connaissance, n’allègue, ni ne démontre avoir réalisé cette démarche. 

De même, s’agissant de l’assistance de son médecin-conseil lors de la mesure d’instruction, Monsieur [J] ne démontre pas avoir été privé de son droit à être assisté par son médecin conseil. 

Au contraire, il résulte de la convocation qui a été adressée à l’assuré que son médecin-conseil était également informé de la réunion d’expertise. 

Dans ces conditions, les irrégularités invoquées ne sont pas avérées et Monsieur [J] sera débouté de sa demande tendant à l’organisation d’une nouvelle expertise.

Au fond, Monsieur [J] ne produit aucun élément de nature à remettre en cause les conclusions du Docteur [D].

Son recours sera rejeté.

Sur les mesures accessoires : 

Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant, Monsieur [J] sera condamné aux dépens.


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, 

DECLARE le recours de Monsieur [F] [J] recevable, 

DEBOUTE Monsieur [F] [J] de ses demandes, 

CONDAMNE Monsieur [F] [J] aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.


LE GREFFIER LE PRESIDENT
Camille POURTAL Arnaud DRAGON