Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 15 juillet 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOURG-EN-BRESSE

PÔLE SOCIAL


JUGEMENT DU 15 Juillet 2024

 


Affaire :

Mme [V] [N]

contre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN 


Dossier : N° RG 23/00013 - N° Portalis DBWH-W-B7H-GHZM


Décision n°24/00732
 




Notifié le 
à 
- [V] [N]
- CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN



Copie le:
à 
- la SELARL BLANC LARMARAUD BOGUE GOSSWEILER






COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRÉSIDENT : Arnaud DRAGON

ASSESSEUR EMPLOYEUR : Yann PROBST

ASSESSEUR SALARIÉ : Patricia VALENTINO

GREFFIER: Ludivine MAUJOIN


PARTIES : 

DEMANDEUR :

Madame [V] [N]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 2]
comparante en personne assistée de Maître Guillaume GOSSWEILER de la SELARL BLANC LARMARAUD BOGUE GOSSWEILER, avocats au barreau de l’AIN



DÉFENDEUR :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’AIN
Pôle des affaires juridiques
[Adresse 3]
[Localité 1]
représentée par Monsieur [P] [K], dûment mandaté, 




PROCEDURE :

Date du recours : 06 Janvier 2023
Plaidoirie : 15 Avril 2024
Délibéré : 10 Juin 2024 prorogé au 15 Juillet 2024
EXPOSE DU LITIGE

Madame [V] [N] est affiliée auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la CPAM). 

Le 3 juin 2022, la caisse a notifié à son assurée une décision de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à partir du 14 mai 2022.

Madame [N] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable de la caisse qui lui a accusé réception de son recours le 6 juillet 2022.

En l’absence de réponse de la commission, par courrier recommandé avec accusé de réception adressé le 6 janvier 2023 au greffe de la juridiction, l’assuré a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse pour contester la décision implicite de rejet de sa contestation.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 15 avril 2024. 

A cette occasion, la requérante développe oralement ses conclusions et sollicite de la juridiction qu’elle : 
A titre principal, 
Réforme la décision de refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie à Madame [N] le 3 juin 2022, Y substituant, juge recevable sa demande de prise en charge à 100% pour maladie de longue durée et ordonne l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée à son profit, A titre subsidiaire, si le tribunal s’estimait insuffisamment informé, 
Ordonner avant dire droit une consultation clinique ou sur pièces en audience ou en cabinet conformément aux dispositions de l’article R.146-16 du code de la sécurité sociale.
Au soutien de ses demandes, elle explique qu’elle bénéficie d’une telle prise en charge depuis le 1er décembre 2006 et qu’il y a été mis fin sans qu’elle rencontre le médecin-conseil de la caisse. Elle fait valoir qu’elle a subi trois interventions chirurgicales en 2006 et en 2007 et qu’elle est contrainte de suivre un traitement médicamenteux couteux du fait des séquelles de ces opérations. Elle ajoute que son état de santé n’évolue pas.

La CPAM développe oralement ses conclusions et demande au tribunal de débouter Madame [N] de ses demandes et subsidiairement d’ordonner une mesure d’instruction. 

Elle explique que Madame [N] ne produit aucun élément médical de nature à remettre en cause l’avis de son médecin-conseil. Elle ajoute que cet avis est clair. 

L’affaire a été mise en délibéré à la date du 10 juin 2024. Le délibéré a été prorogé au 15 juillet 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours :

Par application des dispositions des articles L. 142-1, L.142-4 et R.142-1 et suivants du code de la sécurité sociale, le différend doit être soumis à une commission médicale de recours amiable et le tribunal doit être saisi dans un délai de deux mois à compter de la date de notification de la décision explicite de rejet ou de la date de la décision implicite de rejet de la commission médicale de recours amiable.

La forclusion tirée de l'expiration de ces délais de recours ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé des délais de recours et de ses modalités d'exercice.

En l'espèce, la commission médicale de recours amiable de la CPAM a été saisie préalablement à la juridiction. 

Le recours a été exercé devant la juridiction dans des circonstances de temps qui ne sont pas critiquables.

Le recours sera en conséquence jugé recevable.

Sur la demande principale de Madame [N] : 

L’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale prévoit que la participation de l'assuré aux frais de santé peut être limitée ou supprimée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En l’espèce, s’il résulte des pièces médicales et des décisions d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée prises en 2006 et en 2008 par la caisse que Madame [N] a été atteinte à cette période d’une affection grave ou de plusieurs affections invalidantes au sens du texte précité, force est de constater que l’assurée ne produit aucune pièce de nature à établir que cette ou ces affections se manifestent toujours à la date de la décision de la caisse. 

Par ailleurs, s’il résulte des ordonnances produites par Madame [N] que celle-ci suit un traitement prolongé au sens du texte précité, les prescriptions étant renouvelées pour des périodes de trois mois, la consultation du site vidal.fr fait état des tarifs suivants pour les médicaments prescrits : 
Gabapentine : 27,88 euros,Doliprane : 1,16 euros, Tramadol : 1,88 euros, Kétoprofène : 2,83 euros, Oméprazole : 3,42 euros, Laroxyl : 2,66 euros,Acupan : 2,58 euros.
Le traitement ne peut être qualifié de particulièrement coûteux. 

Dans ces conditions, Madame [N] sera déboutée de ses demandes.

Sur les mesures accessoires :

Par application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Succombant dans le cadre de la présente instance, Madame [N] sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Bourg-en-Bresse, statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours de Madame [V] [N] recevable,

DEBOUTE Madame [V] [N] de ses demandes, 

CONDAMNE Madame [V] [N] aux dépens.

En foi de quoi le Président et le Greffier ont signé le présent jugement.

LE GREFFIER LE PRESIDENT
Ludivine MAUJOIN Arnaud DRAGON