25/01/2024
ARRÊT N° 27/24
N° RG 22/02029 - N° Portalis DBVI-V-B7G-OZ7W
B. BONZOM
Décision déférée du 14 Avril 2022 - Pole social du TJ de [Localité 5] 21/00165
MS/MP
CPAM DE L' ARIEGE
C/
[W] [G]
INFIRMATION
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale
***
ARRÊT DU VINGT CINQ JANVIER DEUX MILLE VINGT QUATRE
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APPELANTE
CPAM DE L'ARIEGE
[Adresse 2]
[Localité 5]
représentée à l'audience par Me GUY-FAVIER du cabinet substituant Me Anne PONTACQ de la SCP DEGIOANNI PONTACQ GUY-FAVIER, avocate au barreau D'ARIEGE
INTIME
Monsieur [W] [G]
LES OMBRAGES
[Adresse 3]
[Localité 1]
représenté à l'audience par Me Emmanuelle ASTIE, avocate au barreau de TOULOUSE substituant Me Jacques henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Décembre 2023, en audience publique, devant Mmes M. SEVILLA et MP BAGNERIS conseillères chargées d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.
Ces magistrates ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :
N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente
MP. BAGNERIS, conseillère
M. SEVILLA, conseillère
Greffière : lors des débats M.POZZOBON
ARRET :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile
- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par M.POZZOBON, greffière
M. [W] [G] est masseur kinésithérapeute à [Localité 6].
Par courrier du 10 novembre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Ariège a informé M. [W] [G] des conclusions de l'analyse de son activité sur la période du 01.01.2014 au 30.06.2016 et lui a notifié plusieurs griefs.
Le 30 mai 2017, la CPAM notifiait un indu d'un montant total de 17.593,05 euros pour les griefs suivants:
- non-respect des règles de cotation et de facturation : 2.307 cas, soit un indu de 15.247,89 euros,
- non-respect des règles de cumul : 570 cas, soit un indu de 2.280 euros,
- actes facturés non tracés : 3 cas, soit un indu de 65,16 euros.
Le 26 juillet 2017, M. [G] a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui par décision du 20 octobre 2017, a rejeté ses demandes.
M. [G] a saisi le tribunal judiciaire de Foix d'une contestation de l'indu réclamé par une unique requête expédiée le 13 décembre 2017.
Le 14 avril 2022, le tribunal judiciaire de Foix a disjoint les procédures et a rendu 10 décisions.
La présente affaire concerne l'indu réclamé par la CPAM pour la patiente Mme [C] à hauteur de 1.521,93 euros.
Le tribunal judiciaire de Foix par jugement du 14 avril 2022 a annulé l'indu considérant que les actes réalisés avaient été correctement cotés par M. [G].
La CPAM a formalisé appel.
Dans ses dernières conclusions reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la caisse demande:
-d'infirmer le jugement du 14 avril 2022,
-de condamner M. [G] à payer à la CPAM de l'Ariège la somme de 1.521,93 euros outre 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.
Elle affirme que la cotation retenue par M. [G] est erronée puisqu'aucune affection particulière n'est mentionnée sur la prescription et qu'il n'est pas établi que Mme [C] souffrait d'arthrose. Elle considère ainsi qu'une cotation [4] (actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile) 6 étaient seules justifiées.
Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, M. [G] demande de juger l'appel irrecevable et la confirmation du jugement outre la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code d procédure civile.
M. [G] soutient que Mme [C] souffrait d'arthrose et qu'il était en droit de coter la rééducation en AMS 9,5 ( actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques ).
L'affaire a été retenue à l'audience du 7 décembre 2023 et la décision mise en délibéré au 25 janvier 2024.
Motifs:
Sur la recevabilité de l'appel:
En application de l'article R211-3- 24 du code de l'organisation judiciaire, les pôles sociaux des tribunaux judiciaires rendent des jugements en dernier ressort lorsque la demande est inférieure ou égale à 5.000 euros.
L'article 35 alinéa 2 du code de procédure civile prévoit que lorsque l'instance porte sur des prétentions émises par un seul demandeur contre un seul défendeur et qu'elles sont fondées sur les mêmes faits ou sur des faits connexes, le taux du ressort est déterminé par la valeur totale des prétentions considérées.
En l'espèce, le tribunal judiciaire de Foix a ordonné la disjonction de l'instance alors que l'indu notifié par la CPAM d'Ariège à M. [W] [G] s'élevait à 17.593,05 euros.
En application de l'article 35 alinéa 2 susvisé, le taux d'appel est déterminé en fonction de la valeur totale de l'indu réclamé par la caisse.
Par conséquent, l'appel de la CPAM de l'Ariège est parfaitement recevable et le moyen de ce chef sera rejeté.
Sur l'indu de 1.521,93 euros:
L'article L133-4 du code de la sécurité sociale permet à l'organisme de sécurité sociale qui prend en charge le coût des actes facturés par un professionnel de santé de recouvrer auprès de lui l'indu résultant d'une inobservation des règles de tarification ou de facturation.
En vertu de l'article L162-1-7 du code de la sécurité sociale, les actes et prestations des professionnels de santé ne sont pris en charge par l'assurance maladie que s'ils figurent sur la liste des actes et prestations et dans les conditions prévues par cette liste.
S'agissant des actes cliniques médicaux des auxiliaires médicaux, la liste visée par l'article précité est la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Le remboursement de l'assurance maladie ne peut intervenir qu'à la double condition qu'il s'agisse d'un acte inscrit à la NGAP, et que sa codification soit conforme à celle définie par cette même nomenclature.
Lorsque les conditions de prise en charge d'un acte prévu à la NGAP ne sont pas respectées, le refus de remboursement par l'assurance maladie est justifié.
Aux termes de l'article 3 de la NGAP, le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification
L'article R4127-76, second alinéa, du code de la santé publique précise que tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci.
Enfin, l'article L162-12-8 du code de la sécurité sociale dispose que les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre III du livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d'application en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions.
La caisse relève que pour Mme [C], M [G] a appliqué la cotation AMS 9,5 correspondant à la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques pour une patiente.
Or elle affirme que l'ordonnance ne mentionne pas de pathologie pouvant justifier une prise en charge en AMS 9,5.
La cotation AMS 9,5 est prévue pour une rééducation en lien avec des affections orthopédiques et rhumatologiques concernant tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc.
La cotation AMK 6 est prévue pour une rééducation globale de la personne âgée en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. Elle vise l'aide au maintien de la marche soit d'emblée soit après mise en oeuvre d'une rééducation précédente.
Le Docteur [F] [T] a prescrit le 20 juin 2014 à Mme [C] des séances de kinésithérapie à domicile dans 'un contexte de prise en charge de la personne âgée pour maintien de l'autonomie, renforcement des quadriceps, travail complet des chevilles, travail vestibulaire avec obstacles et exercices de redressement.'
M. [G] affirme que la rééducation de Mme [C] est complexe en raison d'une arthrose extrêmement importante.
Aucune pièce ne permet toutefois de confirmer l'arthrose alléguée.
Ainsi, à défaut de spécification particulière sur l' ordonnance en cause quant à l'existence d'une affection orthopédique ou rhumatologique, c'est à juste titre que la caisse a considéré que l'application d'une cotation AMS 9,5 était erronée et que la rééducation de Mme [C] devait être cotée AMK 6.
L'indu est parfaitement justifié, le jugement étant infirmé en toutes ses dispositions.
Sur les autres demandes:
M. [G] sera condamné aux dépens et au paiement à la caisse de la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ces motifs:
La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Déclare l'appel de la CPAM de l'Ariège recevable,
Infirme le jugement du tribunal judiciaire de Foix en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Condamne M. [W] [G] à payer à la CPAM de l'Ariège la somme de 1.521,93 euros au titre de l'indu relatif aux actes réalisés à l'égard de Mme [C],
Condamne M. [W] [G] à payer à la CPAM de l'Ariège la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne M. [W] [G] aux entiers dépens,
Le présent arrêt a été signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière.
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
M. POZZOBON N. ASSELAIN
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