Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 1 octobre 2024

ARRET 

N°





[H]





C/



CPAM DE L'OISE











































































Copies certifiées conformes :

- Monsieur [N] [H]

- CPAM DE L'OISE



Copie exécutoire :

- CPAM DE L'OISE







COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 01 OCTOBRE 2024



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N° RG 23/02829 - N° Portalis DBV4-V-B7H-IZXT - N° registre 1ère instance : 22/00492



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BEAUVAIS (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 25 MAI 2023





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Monsieur [N] [H]

[Adresse 4]

[Localité 3]



Comparant

Assisté et plaidant par son épouse, munie d'un pouvoir régulier







ET : 







INTIMEE 





CPAM DE L'OISE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

Affaires Juridiques

[Adresse 1]

[Localité 2]





Représentée et plaidant par Mme [G] [U], munie d'un pouvoir régulier















DEBATS :



A l'audience publique du 13 Juin 2024 devant M. Pascal HAMON, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 01 Octobre 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Diane VIDECOQ-TYRAN





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



M. Pascal HAMON en a rendu compte à la cour composée en outre de :



Mme Jocelyne RUBANTEL, président, 

M. Pascal HAMON, président,

et Mme Véronique CORNILLE, conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 01 Octobre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier. 



*

* *



DECISION



M. [H] a sollicité, auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise (ci-après la CPAM), une exonération du ticket modérateur au titre d'une pathologie ne figurant pas dans la liste des 30 maladies prévues par l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. 



Le médecin conseil de la CPAM a émis un avis défavorable à cette demande d'exonération le 14 octobre 2021. 



Contestant cette décision, M. [H] a sollicité la mise en place d'une expertise médicale, laquelle a été confiée au docteur [M] et effectuée le 29 janvier 2022. 



La commission de recours amiable a maintenu le refus par courrier du 9 août 2022. 



M. [H] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Beauvais qui, par jugement en date du 25 mai 2023, a : 


dit que c'est à bon droit que la caisse a rejeté la demande de M. [H] d'exonération du ticket modérateur,

débouté M. [H] de son recours, 

débouté les parties pour le surplus de leurs demandes, 

condamné M. [H] aux dépens de l'instance. 




M. [H] a relevé appel de cette décision le 21 juin 2023. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 13 juin 2024. 



Par conclusions développées oralement lors de l'audience, M. [H] indique qu'il n'a pas fourni de pièces au docteur [M] dans la mesure où il n'a pas reçu de demande en ce sens, il rappelle qu'un médecin ORL a relevé qu'il pouvait prétendre à une ALD, qu'il a des acouphènes et une baisse d'audition et sollicite un examen physique. 



Aux termes de sa déclaration d'appel, M. [H] expliquait qu'il avait un kyste arachnoïdien, surveillé médicalement par IRM cérébrale et des consultations avec un médecin ORL, qui lui provoquait des acouphènes et une sinusite aigue. 



Par conclusions visées par le greffe le 13 juin 2024 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM de l'Oise demande à la cour de :


in limine litis, juger que M. [H] ne soutient pas son appel, 

confirmer le jugement en toutes ses dispositions, 

à titre principal, confirmer le jugement en ce qu'il a débouté M. [H] de son recours, 

débouter M. [H] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions. 




Elle soutient que M. [H] n'a fait parvenir aucune écriture à l'appui de son appel de sorte que son appel doit être considéré comme non soutenu. 



Elle fait valoir qu'une nouvelle mesure d'instruction ne serait pas opportune dès lors que M. [H] n'apporte aucun nouvel élément de nature à contredire les conclusions du docteur [M]. 



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs



Sur l'appel non soutenu



S'agissant d'une procédure orale sans représentation obligatoire, il résulte de l'article 446-1 du code de procédure civile, que les parties peuvent présenter leurs prétentions, moyens et pièces au soutien de leurs demandes jusqu'à la clôture des débats, dès lors que le principe de la contradiction a été respecté et qu'elles peuvent donc présenter oralement, à l'audience, leurs prétentions et moyens. 



En l'espèce, M. [H] a transmis à la cour sa lettre d'appel, réceptionnée le 23 juin 2022 et n'a pas conclu par la suite. Toutefois, il était présent et représenté lors de l'audience du 13 juin 2024 de sorte qu'il a pu présenter oralement ses observations et soutenir son appel sollicitant une expertise, de manière contradictoire, la partie adverse étant présente. 



Partant, il ne saurait être retenu que l'appel de M. [H] n'a pas été soutenu. 



La demande de la caisse en ce sens sera rejetée. 









Sur la demande d'exonération du ticket modérateur



Il résulte des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale que la participation de l'assuré, mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13, peut être limitée ou supprimée (exonération du ticket modérateur) dans certains cas, notamment :

« 1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies : 

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse ». 



La circulaire du 8 octobre 2009 a précisé et proposé des critères de validation de ces deux conditions cumulatives, soit : 


pour l'affection grave, évolutive ou invalidante : l'existence soit d'un risque vital encouru, soit d'une morbidité évolutive ou soit d'une qualité de vie dégradée, 

pour le traitement particulièrement couteux : la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés. 




En l'espèce, le docteur [M], expert mandaté par la caisse, a indiqué le 29 janvier 2022 que l'assuré n'était pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement couteuse. 



En cause d'appel, comme déjà devant les premiers juges, l'assuré n'apporte aucun élément permettant de contredire les conclusions de l'expert. 



Enfin, il y a lieu de rappeler qu'une expertise médicale sur pièces n'a pas pour fonction de pallier la carence des parties dans l'administration de la preuve. 



Dès lors, le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté M. [H] de sa demande d'exonération du ticket modérateur, et faute pour ce dernier d'avoir produit un quelconque élément médical de nature à remettre en cause les conclusions de l'expert, il sera également débouté de sa demande d'expertise. 



Sur les dépens



Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, M. [H], appelant qui succombe, sera condamné aux dépens d'appel. 









PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, en dernier ressort, 



Confirme le jugement en toutes ses dispositions, 



Y ajoutant, 



Condamne M. [H] aux dépens d'appel. 







Le greffier, Le président,