Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 2 octobre 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
Caserne du Muy
[Adresse 4]
[Localité 2]


JUGEMENT N°24/03765 du 02 Octobre 2024

Numéro de recours: N° RG 22/03168 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2YOJ

AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [F] [B]
[Adresse 1]
[Localité 5]
comparant en personne


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [P] [A] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 


DÉBATS : À l'audience publique du 20 Juin 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
ZERGUA Malek
 
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 02 Octobre 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort






EXPOSE DU LITIGE

Par courrier recommandé avec accusé de réception expédié le 27 novembre 2022, M. [F] [B] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille, devenu tribunal judiciaire, afin de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône confirmant le refus de prise en charge des frais de transport réalisés en taxi pour un aller le 7 septembre 2022 et un retour le 8 septembre 2022, entre son domicile d’[Localité 5] et MOUGINS, pour un montant total de 735,93 euros, dont 478,36 euros constituant la part de l’organisme.

L’affaire a été appelée le 20 juin 2024.

Lors de l’audience du 20 juin 2024, M. [F] [B] indique être affecté d’un COVID long et s’être rendu dans le service du Docteur [C], spécialiste de cette pathologie, auprès de l’Hôpital Privé [3] à [Localité 6]. M. [F] [B] demande la prise en charge de ce déplacement. 

En réplique, la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique, sollicite le rejet de la demande au regard de l’avis du service médical faisant état d’éléments médicaux insuffisant pour justifier ce transport.

L’affaire a été mise en délibéré au 2 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bien-fondé du refus de prise en charge des frais de transport

Selon l’article L322-5 du Code de la sécurité sociale, les frais de transport sont pris en charge sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription médicale comportant, notamment lorsqu’il est question d’une prescription de transport en vue d’un remboursement, les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement justifiant le mode de transport prescrit. 

Les frais de transport sanitaire ou non sanitaire de l’assuré se trouvant dans l’obligation de se déplacer sont pris en charge dans des cas limitativement déterminés par l’article R322-10 du Code de la sécurité sociale et l’article R322-10-4 du même code prévoit qu’est, sauf urgence attestée par le médecin souscripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance de plus de 150 kilomètres. L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.

Enfin, conformément aux dispositions de l’article 9 du Code de procédure civile, il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En l’espèce, M. [F] [B] a effectué un trajet en taxi pour un aller le 7 septembre 2022 et un retour le 8 septembre 2022, entre son domicile d’[Localité 5] et [Localité 6] soit un trajet supérieur à 150 kilomètres qui relève en conséquence des dispositions susvisées. Ce trajet a été prescrit par le Docteur [Y] [X] sur la période considérée dans le délai imparti de l’entente préalable mais a fait l’objet d’un rejet de la part de la caisse faute d’éléments médicaux précis.

Il apparaît que les documents présentés par M. [F] [B] ne font pas état de manière expresse de la pathologie dont il souffre nécessitant le déplacement à [Localité 6] et il est regrettable que l’assuré n’ait pas apporté des documents médicaux plus précis sur le sujet. Cependant, il est joint au présent recours un document émanant de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 14 novembre 2022 faisant état d’un arrêt de travail du 25 août 2022 reconnaissant une affection de longue durée nécessitant des soins continus ou une interruption de travail supérieure à six mois préconisé par le médecin conseil de la caisse. La vérification des spécialités de l’Hôpital Privé [3] à [Localité 6] permet d’établir que le Docteur [C] est un médecin spécialisé dans les cas de COVID long et il apparaît que pour certains cas de COVID long que la conduite d’un véhicule est déconseillé. 

Il y a lieu par conséquent de faire droit à M. [F] [B] de sa demande de prise en charge des frais de transport exposés le 7 et 8 septembre 2022, et d’annuler la décision de refus de prise en charge prise par la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône.

la CPAM des Bouches-du-Rhône, qui succombe, est condamnée au paiement des dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, et en dernier ressort, 

FAIT DROIT à M. [F] [B] de sa demande relative à la prise en charge par la CPAM des Bouches-du-Rhône des frais de transport par taxi effectué le 7 septembre et le 8 septembre 2022,

CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer à M. [F] [B] la somme de 478,36 euros,

CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône aux dépens de l’instance, 

RAPPELLE que conformément aux dispositions de l’article 612 du code de procédure civile, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d’un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision. 

Et le juge a signé avec le greffier ayant reçu la minute. 


Notifié le : 

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT