Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 3 octobre 2024

COUR D'APPEL

 DE 

[Localité 7]

Code nac : 88G



Ch.protection sociale 4-7



ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 03 OCTOBRE 2024



JONCTION AVEC N°RG 23/02370

N° RG 23/01888 - N° Portalis DBV3-V-B7H-V6SV



AFFAIRE :



[G] [H] épouse épouse [J]





C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE



Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 24 Mai 2023 par le Tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 20/01789



Copies exécutoires délivrées à :



la SELARL LX [Localité 5]- [Localité 7]- [Localité 6]



CPAM DES HAUTS-DE-SEINE



Copies certifiées conformes délivrées à :



[G] [H] épouse épouse [J]



CPAM DES HAUTS-DE-SEINE









le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE TROIS OCTOBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Madame [G] [H] épouse [J]

[Adresse 3]

[Localité 2]



représentée par Me Pierre JEANNIC, avocat au barreau de HAUTS-DE-SEINE, vestiaire : 775, avocat plaidant



Ayant également pour avocate Me Martine DUPUIS de la SELARL LX PARIS- VERSAILLES- REIMS, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 625, avocate postulante



APPELANTE

****************



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 4]

[Localité 1]



représentée par Mme [Y] [D], en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMÉE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 26 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laëtitia DARDELET, conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Aurélie PRACHE, présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère,

Madame Laëtitia DARDELET, conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Zoé AJASSE,

Greffière, lors du prononcé : Madame Juliette DUPONT,







EXPOSÉ DU LITIGE



Par courrier du 15 janvier 2020, Mme [G] [H] épouse [J] (l'assurée) a transmis à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine une demande d'entente préalable pour un don d'ovocytes programmé à l'étranger, par fécondation in vitro (FIV) en Espagne. 



Par courrier du 30 janvier 2020, le centre national de soins à l'étranger (CNSE), organisme de la caisse, a opposé un refus à cette demande au motif que 'les modalités envisagées de mise en oeuvre des soins programmés ne sont pas autorisées par la législation française'. 



Par courrier du 1er mars 2020, l'assurée a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté le recours de l'assurée par décision du 5 janvier 2021. 



Suite à la saisine de l'assurée, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a, par jugement du 24 mai 2023, débouté l'assurée de sa demande et l'a condamnée aux dépens. 



L'assuré a relevé appel de cette décision. L'affaire a été plaidée à l'audience du 26 juin 2024.



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour:

- de déclarer recevable et bien fondée l'assurée en son appel ; 

 Y faisant droit, 

- d'infirmer le jugement rendu le 24 mai 2023 par le tribunal judiciaire, 

Statuant à nouveau ; 

- d'ordonner à la caisse de verser à l'assurée le montant tiré du remboursement, par la législation française, des frais de la procréation médicalement assistée par fécondations in vitro avec dons d'ovocytes réalisée en Espagne ; 

 - de condamner la caisse aux entiers dépens. 



L'assurée fait valoir qu'elle a bénéficié d'un simple don d'ovocytes, comme la loi française le permet et non pas d'un double don (ovocytes et sperme). Elle soutient qu'elle a en réalité reçu le sperme de son mari lors des interventions, à la suite d'une 'autorisation d'exportation'. 



Par conclusions écrites, soutenues oralement à l'audience par le biais de son conseil, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens et prétentions, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse, demande à la cour de confirmer le jugement critiqué en toutes ses dispositions et de condamner l'assurée aux dépens. 



La caisse estime que l'assurée n'a pas formulé de demande d'entente préalable avant la réalisation des soins et que par ailleurs, le double don de gamètes étant interdit par la loi française, elle ne peut prendre en charge ce type de traitement. 



Aucune demande n'a été formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS DE LA DÉCISION

 

A titre liminaire, il sera observé que les parties sont d'accord pour que les dossiers 23/01888 et 23/02370 soient l'objet d'une jonction. 



Sur la décision de refus de prise en charge de la caisse:



L'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, applicable au litige, dispose que les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

*



En l'espèce, le 15 janvier 2020, l'assurée a sollicité de la part de la caisse, une autorisation d'entente préalable pour un programme de soins à l'étranger, en vue de FIV réalisées en Espagne, par don d'ovocyte. Elle joint le courrier du 19 décembre 2019 de son gynécologue, le Dr [L], confirmant la nécessité de ce traitement. 



Par courrier du 30 janvier 2020, la caisse a refusé à l'assurée la prise en charge sollicitée. 



Or, il n'est pas contesté que deux FIV ont été réalisées pour l'assurée, en Espagne, les 23 janvier 2020 et 18 novembre 2020. 



En application de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale susvisé, la caisse ne peut procéder que sur autorisation préalable au remboursement des soins. 



Il y a donc lieu de constater que la première FIV a été réalisée sans autorisation du CNSE et la seconde FIV, après refus de prise en charge du CNSE. 



Les conditions de l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale n'ont donc pas été respectées en l'espèce. 



Il convient donc de confirmer le jugement entrepris par substitution de motifs. 



Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile :



L'assurée, qui succombe, assumera la charge des dépens exposés devant la cour d'appel de céans. 



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe :



ORDONNE la jonction des dossiers 23/01888 et 23/02370 sous le numéro 23/01888 ; 



CONFIRME le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; 



Condamne Mme [G] [H] épouse [J] aux dépens exposés devant la cour de céans ; 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Aurélie PRACHE, présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.





La greffière La présidente