Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 4 octobre 2024

C5



N° RG 23/00384 



N° Portalis DBVM-V-B7H-LVPU



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :







la CPAM DE HAUTE SAVOIE



la CPAM DE L'ESSONNE



la SELARL YAHIA AVOCATS



la MSA des Alpes du Nord







AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU VENDREDI 04 OCTOBRE 2024





Appel d'une décision (N° RG 18/00622)

rendue par le Pole social du TJ d'ANNECY

en date du 22 décembre 2022

suivant déclaration d'appel du 19 janvier 2023





APPELANTES :



Caisse CPAM DE HAUTE SAVOIE, appelante et intimée, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Localité 12]



dispensée de comparution



Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 14]



dispensée de comparution





INTIMEES :



Etablissement Public CENTRE HOSPIATLIER [15]

[Adresse 7]

[Localité 11]



représentée par Me Omar YAHIA de la SELARL YAHIA AVOCATS, avocat au barreau de PARIS



Organisme CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU RHONE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 6]

[Localité 9]



non comparante, ni représentée



Etablissement Public MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE DES ALPES DU NORD prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 5]

[Localité 10]



dispensée de comparution













LA CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DE LA S.N.C.F. prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 1]



non comparante, ni représentée





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier,





DÉBATS :



A l'audience publique du 28 mai 2024,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu le représentant de la partie intimée en son dépôt de conclusions et observations, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.



EXPOSÉ DU LITIGE





La CPAM de Haute-Savoie a adressé au Centre Hospitalier [15] ([15]) un courrier du 23 mars 2017 ayant pour objet un contrôle sur site de la tarification à l'activité sur la période du 10 octobre 2016 au 10 mars 2017, et la transmission du rapport final de contrôle fait le 23 mars 2017 et signé par le docteur [M] [G], médecin-conseil.



La CPAM de Haute-Savoie a notifié au [15], par courrier du 16 mars 2018, un indu qui, à la suite de ce contrôle, s'élevait à 295.103,21 euros, à compenser avec une sous-facturation de 14.009,86 euros, ce qui ramenait l'indu à 281.093,35 euros en cas d'accord écrit.



Le [15] a saisi la commission de recours amiable des CPAM du Rhône, de Haute-Savoie, de l'Essonne, la MSA des Alpes du Nord et la Caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF (CPR SNCF), mais les commissions n'ont pas statué.



À la suite d'une requête du 10 juillet 2018 du [15] contre les CPAM de Haute-Savoie, du Rhône, de l'Essonne, la MSA des Alpes du Nord et la CPR SNCF, un jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d'Annecy du 22 décembre 2022 (N° RG 18/622) a':

- déclaré le recours recevable,

- débouté le centre hospitalier de sa demande d'expertise,

- déclaré irrégulière la procédure de contrôle de la tarification à l'activité,

- dit que ce contrôle ne pouvait pas servir de fondement à une action en répétition de l'indu,

- annulé l'ensemble des procédures de recouvrement de l'indu,

- débouté les cinq caisses de leurs demandes,

- débouté le centre hospitalier de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,





- condamné les cinq caisses aux dépens,

- débouté les parties de leurs autres demandes,

- ordonné l'exécution provisoire du jugement.





Par déclarations des 19 janvier et 3 février 2023, les CPAM de Haute-Savoie et de l'Essonne ont respectivement relevé appel de cette décision. Les deux appels ont été joints par ordonnance du 30 mars 2023.





Par conclusions déposées le 12 juillet 2023, la CPAM de Haute-Savoie, dispensée de comparution à l'audience du 28 mai 2024, demande':

- l'infirmation du jugement,

- le constat de la notification à juste titre de l'indu,

- le constat de la réduction du montant de l'indu de 1.944,55 euros au titre de l'abandon de l'OGC n° 235 et de 2.002,66 euros au titre de l'abandon de l'OGC n° 311,

- le constat du paiement par le centre hospitalier de la somme de 281.093,35 euros,

- le rejet des autres demandes du centre hospitalier,

- la condamnation du centre à lui verser 2.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Par conclusions n° 2 déposées le 16 avril 2024 et reprises oralement à l'audience devant la cour, le Centre Hospitalier [15] demande':

- la confirmation du jugement par substitution de motif en retenant une prescription de l'action en recouvrement,

- la confirmation du jugement pour violation de l'article R. 162-35-2 du Code de la sécurité sociale,

- subsidiairement l'annulation de la notification de payer sur le fondement de l'article R. 162-35-3,

- la condamnation de la CPAM de Haute-Savoie à lui reverser la somme de 281.093,35 euros sous astreinte de 250 euros par jour de retard à compter de la notification de l'arrêt à intervenir,

- plus subsidiairement la réduction de l'indu par soustraction des séjours OGC contestés n° 192, 217, 285, 262, 270, 258, 311, 1985 (ou 195), 199, 235, 350, 232, 235, 240, 253, 296, 304, 343, 360, 262, 396, 410, 441, 458, 538, 599, 601, 697, 767, 786, 805, 900, 923, 934, 936, 969, 989, 991, 1001, 1061, 1088, 1153, 1037, 1189 et 1230,

- plus subsidiairement la réduction de l'indu par soustraction des séjours OGC relatifs aux caisses qui n'ont pas relevé appel, soit les CPAM de l'Ain, de l'Aube, de l'Isère, de [Localité 18], du Rhône, de Savoie, de [Localité 17], du Vaucluse, de Seine-Saint-Denis, du Val-de-Marne, la MSA de Haute-Savoie et la SNCF,

- la condamnation de la CPAM de Haute-Savoie aux dépens et à lui payer une somme de 5.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





Par courrier du 17 mai 2024, la CPAM de l'Essonne demande une dispense de comparution à l'audience, qui lui a été accordée, et s'en remet aux conclusions de la CPAM de Haute-Savoie.





Par courriel du 27 mai 2024, la MSA Alpes du Nord demande une dispense de comparution à l'audience, qui lui a été accordée, et s'en remet aux conclusions de la CPAM de Haute-Savoie.





La CPR SNCF et la CPAM du Rhône, avisées de la date d'audience le 20 février 2024, n'ont pas comparu et ne sont pas fait représenter.





En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.











MOTIVATION





Sur la prescription de la créance d'indu





1. ' Le [15] soulève à titre liminaire une fin de non-recevoir sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui prévoit que l'action en recouvrement se prescrit par trois ans sauf cas de fraude à compter du paiement de la somme indue': le centre hospitalier prétend ainsi qu'il a saisi le tribunal judiciaire le 10 juillet 2018 et que la CPAM de Haute-Savoie a formulé seulement le 19 janvier 2022 des demandes de constat de la notification de l'indu et du paiement correspondant par le [15], qui ne sont donc pas des prétentions au sens des articles 4, 5, 31 et 954 du code de procédure civile. Le [15] souligne le fait qu'il n'y a eu aucune mise en demeure ni aucune contrainte depuis la notification de l'indu du 16 mars 2018, et que le règlement spontané de l'indu notifié ne dispensait pas les caisses d'interrompre la prescription de leur action en recouvrement.



2. - Cependant, en l'espèce, le [15] n'explique pas ce qui aurait imposé aux caisses de réaliser des actes de recouvrement pour une somme qui leur avait déjà été versée, ou de préserver leurs droits au recouvrement d'une somme déjà versée, ou encore aurait imposé de demander judiciairement le paiement d'une somme déjà versée.



Le litige ne comporte donc aucune difficulté liée à une action en recouvrement ni à la prescription de celle-ci.





Sur la signature du rapport de contrôle





3. ' Le [15] estime que le rapport de contrôle ne comporte pas une datation par le médecin contrôleur en violation des dispositions de l'article R. 162-42-10 du Code de la sécurité sociale.



Cet article, dans sa version en vigueur du 1er octobre 2011 au 9 avril 2017, prévoyait en matière de contrôle des établissements de santé au sujet des règles de facturation': «'A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.'»



4. - En l'espèce, le médecin-conseil responsable du contrôle sur site du CHAL, le docteur [M] [G], a adressé à cet établissement':

- un courrier du 23 mars 2017, signé par lui, accompagnant l'envoi en trois exemplaires du rapport final de contrôle';

- ledit rapport, se terminant par': «'Ces résultats ont été envoyés en LR avec AR le 23 mars 2017 à Monsieur [J] [I], directeur de l'établissement. Fait le 23/03/2017 Docteur [M] [G] Médecin conseil'» suivi de la signature de celui-ci.



La date du rapport réalisé à l'issue du contrôle est donc mentionnée deux fois, dans le corps du texte de ce rapport, et au-dessus de la signature, de manière dactylographiée': dans la mesure où le [15] ne conteste pas que le médecin responsable du contrôle est bien l'auteur de ce rapport, il n'est pas contesté que celui-ci l'a donc daté du 23 mars 2017. L'absence de toute confusion découle en outre, ici, de la datation du courrier de transmission du rapport qui est également du 23 mars 2017.



C'est donc en vain que le [15] essaie de créer une confusion avec la date du bordereau du 28 février 2017 ou la date de réception du courrier et du rapport le 27 mars 2017 (voire avec des mentions erronées du 27 et du 13 dans ses conclusions), et c'est à tort qu'il exige une datation manuscrite qui n'est pas prescrite par le texte dont il se prévaut, qui n'impose pas une datation par le médecin chargé de l'organisation du contrôle «'par sa main'», mais seulement par lui-même. Ainsi, les pratiques d'autres médecins sont sans incidence dans le cas d'espèce, dès lors qu'il est avéré que la datation a été réalisée par le docteur [G] dans le texte de son rapport et au-dessus de la signature qu'il a apposée pour valider ce rapport'; et la jurisprudence de la Cour de cassation dont se prévaut le [15] ne se rapporte pas à un problème de date, mais de signature, le reste des décisions invoquées correspondant à des cas d'espèce de juridictions ayant statué sur le fond et qui ne sauraient l'emporter sur le texte réglementaire clair et précis repris ci-dessus.



C'est donc à tort que les premiers juges ont retenu une absence de datation par le docteur [G] pour estimer le contrôle irrégulier.





Sur la régularité du contrôle en lien avec l'intervention de l'Unité de coordination régionale (UCR)





6. - L'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur aux mêmes dates (puis l'article R. 162-35-2 à compter du 9 avril 2017), prévoyait, après les dispositions reprises ci-dessus': «'A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.

Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre.'»



L'article R. 162-42-11 du même code, dans sa version en vigueur aux mêmes dates (puis l'article R. 162-35-3 à compter du 9 avril 2017), ajoutait que': «'Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.

La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.

Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées par l'établissement.'»



Au sujet de ces UCR, l'article R. 162-42-9 du même code, dans sa version en vigueur aux mêmes dates (puis l'article R. 162-35-1 à compter du 9 avril 2017 jusqu'au 8 juillet 2019), précisait que': «'La commission de contrôle propose au directeur général de l'agence régionale de santé le programme de contrôle régional annuel qu'elle élabore sur la base d'un projet préparé par l'unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès d'elle. Cette unité coordonne la réalisation des contrôles décidés par le directeur général de l'agence régionale de santé et rédige le bilan annuel d'exécution du programme de contrôle.

L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée, pour les deux tiers, de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la commission de contrôle sur proposition des membres mentionnés au 2° de l'article R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de santé. L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés, le médecin-conseil régional du régime social des indépendants et le médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs représentants.'»









7. ' Au regard de ces dispositions qui précisent l'intervention des UCR dans le processus de contrôle de tarification afin d'assurer une coordination et donner un avis éventuellement après le recours à un expert, c'est donc en vain que le [15] conteste sa compétence pour modifier le codage retenu par les praticiens-conseils en charge du contrôle ou apprécier les diagnostics et les modalités de prise en charge. Ainsi que le rappelle la CPAM de Haute-Savoie, et en vertu de ces textes, les UCR ont un rôle d'harmonisation des pratiques des contrôleurs qui garantit une égalité de traitement des établissements de santé, en suivant la recommandation du Guide de contrôle externe qui précise que les modifications de l'UCR en contradiction avec les praticiens-conseils ne peuvent se faire qu'en faveur de l'établissement contrôlé, ce qui est confirmé par les exemples cités par le [15] dans ses conclusions. 



Par ailleurs, le [15] prétend que l'UCR aurait tronqué sa saisine de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation ([16]), cette dernière relevant notamment des absences de résultats de biologie médicale, de comptes-rendus, d'hémogramme, d'ordonnance dans les dossiers reçus': ce faisant, le [15] se contente de citer des omissions notées dans les avis de l'ATIH communiqués au [15] par courrier du 14 novembre 2019, dans des paragraphes mentionnant les pièces transmises à l'agence, sans pour autant relever dans ces avis une difficulté de positionnement de l'agence en l'absence de ces éléments, ni démontrer en quoi l'absence de ces éléments aurait influé sur le processus de contrôle et spécialement l'avis de l'agence.



Enfin, c'est également en vain que le [15] évoque les transmissions prévues par les dispositions citées entre les caisses et l'UCR, dont les irrégularités ou omissions alléguées ne sauraient engendrer une quelconque conséquence à l'égard de l'établissement de santé contrôlé, puisqu'il n'est pas directement concerné par ces échanges et ne peut pas s'en prévaloir pour arguer d'une absence de fondement des mandats que des caisses auraient accordés, hypothétiquement, sans connaître l'étendue de leurs créances. L'absence de justification d'une transmission par un moyen permettant de rapporter la preuve d'une réception par les caisses concernées, c'est-à-dire un éventuel manque de respect du contradictoire au sein d'une procédure administrative interne propre aux différents organismes de sécurité sociale, ne pourrait faire grief qu'à ces seuls organismes. Enfin, le [15] ne conteste pas les dates, causes, natures et montants de chacun des indus.





Sur la régularité de la notification d'indu par la CPAM de Haute-Savoie pour le compte des autres caisses





8. - Selon l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 26 février 2010 au 1er janvier 2022': «'Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, la part des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui est prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle de financement.

Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1, dans les conditions prévues par l'article L. 6145-1 du code de la santé publique et précisées par décret en Conseil d'Etat.'»



L'article L. 174-2, dans sa version en vigueur du 21 décembre 2004 au 1er janvier 2022, précisait que': «'Les dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 sont versées pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement.'» 



L'article L. 174-2-1, dans sa version en vigueur du 21 décembre 2004 au 1er janvier 2024, prévoyait que': «'La part prise en charge par l'assurance maladie pour les prestations d'hospitalisation prévues au 1° de l'article L. 162-22-6 (et L. 162-23-1 à compter du 1er janvier 2017) et réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c du même article, les médicaments et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 (et L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 à compter du 1er janvier 2017) ainsi que les actes et consultations mentionnés à l'article L. 162-26 est remboursée aux établissements pour le compte de l'ensemble des régimes par la caisse mentionnée à l'article L. 174-2.'»









L'article R. 174-2-5 prévoit que': «'En cas d'erreur de facturation justifiant le remboursement des sommes payées, la caisse gestionnaire notifie l'indu à l'établissement.'» L'article R. 174-2-1 précise que': «'Pour l'application de l'article L. 174-2-1, on entend par : (') 2° Caisse gestionnaire, l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire dont relève l'assuré qui a bénéficié des prestations facturées en application de l'article L. 174-2-1.'»



L'article L. 133-4 du même code, dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 1er janvier 2016, prévoyait que': «'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 (et L. 162-22-7-3 à compter du 25 décembre 2016, et L. 162-23-6 à compter du 1er janvier 2017) ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ( et L. 162-23-1 à compter du 1er janvier 2017) ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 (L. 160-8 à compter du 1er janvier 2016),

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.'»



L'article L. 122-1 du même code, dans sa version en vigueur du 17 août 2004 au 14 juin 2018, disposait que': «'Le directeur général ou le directeur représente l'organisme en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet à certains agents de son organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale.'»



L'article 1984 du code civil prévoit que': «'Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et en son nom.

Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire.'»



9. - Compte tenu de ces dispositions, c'est donc à tort que le [15] prétend que la CPAM de Haute-Savoie ne disposerait d'aucun texte légal ou réglementaire lui ouvrant le droit de procéder au recouvrement, au nom et pour le compte d'autres caisses, des indus supportés par celles-ci, puisque l'article L. 122-1 le prévoit largement au bénéfice des directeurs des organismes de sécurité sociale pour tous les actes de la vie civile, et sans que cette modalité de recouvrement par mandat ne soit exclue par l'article L. 133-4 dont se prévaut le centre hospitalier.



Par ailleurs, les caisses concernées par le présent litige sont des personnes morales de droit privé qui ont vocation à pouvoir se prévaloir des dispositions du code civil, comme l'article 1984, auxquelles le droit spécifique de la sécurité sociale ne déroge pas. 



Enfin, la saisine de chaque commission de recours amiable des caisses supportant l'indu n'est, par application de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, qu'une obligation de tentative de conciliation préalable au recours contentieux de l'établissement de santé contrôlé porté devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale du siège de la caisse ayant notifié l'indu pour son compte et celui des autres caisses.

 

10. ' Le [15] remet en cause, spécialement, dans le cas où est retenue la possibilité pour la CPAM de Haute-Savoie de bénéficier de mandats dans la présente affaire, le seul mandat accordé à cette caisse par la CPAM de l'Essonne consenti à partir du 14 février 2018, pour un an, afin de réceptionner le rapport de contrôle adressé par l'UCR, notifier et recouvrer les sommes à payer à l'établissement contrôlé dans son ressort en matière de tarification à l'acte et à l'activité': le centre hospitalier estime qu'il appartient à la CPAM de Haute-Savoie de démontrer que l'UCR lui a adressé et qu'elle a réceptionné le rapport de contrôle après le 14 février 2018, en sachant que le rapport définitif a été adressé à l'établissement le 22 janvier 2018.



Toutefois, le [15] justifie d'un courrier de l'UCR du 27 mars 2018 venant compléter les conclusions de l'unité du 22 janvier 2018, car il y avait des avis de l'ATIH en attente pour 86 séjours. En outre, la notification des indus est du 23 mars 2018, donc postérieure au mandat, qui n'évoque la réception du rapport de l'UCR que pour notifier et recouvrer l'indu. Enfin, la CPAM de l'Essonne est personnellement partie à l'instance, et elle s'en remet aux écritures de la CPAM de Haute-Savoie.







11. ' Il n'y a donc pas lieu à annulation de la notification de l'indu, l'ensemble des moyens présentés au soutien de cette prétention du [15] étant rejeté.





Sur le bien-fondé des OGC





12. ' Les parties discutent du caractère bien ou mal fondé de plusieurs numéros d'OGC relevés lors du contrôle, et s'opposent sur des argumentaires de nature médicale. Ceci justifie que la Cour demande un avis d'expert spécialisé en tarification médicale afin de l'éclairer, avant de statuer sur le bien-fondé de ces OGC litigieuses, sur le fondement des dispositions de l'article 232 du code de procédure civile et de l'article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale, qui dispose que': «'Lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre technique portant sur l'interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l'article L. 162-1-7, le tribunal peut ordonner une expertise.

Celle-ci est confiée à un expert inscrit sur une des listes dressées en application des 1° et 2° du I de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires sous la rubrique ' experts spécialisés dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévue à l'article L. 162-1-7 '.'»



C'est à tort que la CPAM de Haute-Savoie s'oppose à la désignation d'un expert au motif que, soit les pièces justificatives du codage sont manquantes, soit des conditions réglementaires et non médicales ne sont pas satisfaites, soit les refus de codage ont déjà fait l'objet de l'avis de l'organe expertal compétent en la matière, c'est-à-dire l'ATIH. En effet, les divergences d'appréciations entre la CPAM et le [15] motivant un changement de codification portent bien sur des diagnostics et des modalités de prise en charge qui sont des questions de nature médicale': à titre d'exemple, l'OGC n° 232 porte sur une majoration de soins entraînée par un 'dème aigu pulmonaire jugé sans gravité par la caisse, et sur une insuffisance ventriculaire gauche accompagnée d'une insuffisance respiratoire justifiant un codage J96.0 pour le CHAL'; de même, l'OGC n° 240 porte sur une plastie abdominale qui entraînerait des hémorragies conséquentes selon la caisse, mais le [15] estime qu'il y a bien eu une anémie postopératoire aiguë devant être codée D62.

 

Les parties s'accordent pour relever que les OGC 192, 217, 285, 270, 258, 311, 1985 (ou 195), 199, 235 et 350 ne font plus partie des indus après un avis de l'ATIH postérieur à la notification de l'indu. La CPAM de Haute-Savoie fait d'ailleurs état de la déduction des indus concernés par les OGC 235 et 311. Il sera donc fait droit à la demande d'expertise formulée par le [15], mais ces dix OGC seront retranchés de la liste des OGC contestées, limitée par conséquent aux n° 262, 232, 240, 253, 296, 304, 343, 360, 262, 396, 410, 441, 458, 538, 599, 601, 697, 767, 786, 805, 900, 923, 934, 936, 969, 989, 991, 1001, 1061, 1088, 1153, 1037, 1189 et 1230.



En ce qui concerne les frais d'expertise, dans la mesure où le recours du [15] a été introduit le 10 juillet 2018 et l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale n'ayant donc pas vocation à s'appliquer, le centre hospitalier qui est à l'origine de la contestation des OGC litigieuses supportera l'avance de ces frais. La mission sera précisée au dispositif du présent arrêt.



12. ' Le jugement déféré sera donc intégralement infirmé, la fin de non-recevoir au titre de la prescription et la demande d'annulation de la notification d'indu seront rejetées, et une expertise médicale avant dire droit sera ordonnée, aux frais avancés du [15].



La demande de réduction du quantum de l'indu, du fait de l'absence d'appel interjeté par les CPAM de l'Ain, de l'Aube, de l'Isère, de [Localité 18], du Rhône, de Savoie, de [Localité 17], du Vaucluse, de Seine-Saint-Denis, du Val-de-Marne, la MSA de Haute-Savoie et la SNCF, sera réservée puisque cette demande est présentée en subsidiaire par rapport à la demande de réduction de l'indu au regard du caractère infondé des OGC litigieuses.



Les demandes se rapportant aux frais de procédure seront également réservées.











PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement et par décision réputée contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi':



Infirme en toutes ses dispositions le jugement du Pôle social du Tribunal judiciaire d'Annecy du 22 décembre 2022 (N° RG 18/622),



Et statuant à nouveau,



Rejette la fin de non-recevoir tirée d'une prescription de l'indu,



Déboute le Centre Hospitalier [15] de ses demandes d'annulation de la notification d'indu du 16 mars 2018,

 

Ordonne, avant dire droit sur les autres demandes, une expertise et désigne à cet effet M. [W] [F] - Solimed [Adresse 13] [Localité 8] avec pour mission de :

- convoquer et entendre les parties, assistées le cas échéant de leurs conseils, et recueillir leurs explications,

- prendre connaissance des documents de la cause et se faire remettre tout document utile,

- donner un avis sur la codification à retenir dans les dossiers n° 262, 232, 240, 253, 296, 304, 343, 360, 262, 396, 410, 441, 458, 538, 599, 601, 697, 767, 786, 805, 900, 923, 934, 936, 969, 989, 991, 1001, 1061, 1088, 1153, 1037, 1189 et 1230, en considération des dispositions du guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie,

- proposer un compte entre les parties,

 

Dit que':

- conformément aux dispositions de l'article 276 du code de procédure civile, l'expert fixera aux parties un délai pour formuler leurs observations ou réclamations lorsqu'elles prendront une forme écrite et dit que les derniers dires rappelleront sommairement le contenu de celles présentées antérieurement sous peine d'être réputées abandonnées par les parties,

- l'expert ne sera pas tenu de répondre aux dires qui n'auront pas été formulés dans les délais par lui impartis sauf cause grave et dûment justifiée reconnue par le magistrat chargé d'instruire l'affaire,

- l'expert est invité à répondre précisément et complètement aux dires régulièrement déposés et à formuler des réponses définitives aux différents chefs de mission posés dans un rapport lui-même qualifié de définitif,

- le magistrat chargé d'instruire l'affaire est désigné pour contrôler le déroulement de la mesure,

- l'expert rédigera un pré-rapport, répondra aux dires des parties et dressera rapport de ses opérations pour être déposé au service des expertises dans un délai de huit mois suivant la réception de l'avis de consignation de la provision en un original et une copie après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause,

 

Fixe l'avance des frais d'expertise à valoir sur le montant des honoraires de l'expert à la somme de 6.000 euros qui sera consignée par le Centre Hospitalier [15] avant le 4 décembre 2024 par chèque bancaire à l'ordre du régisseur de la cour d'appel de Grenoble en indiquant comme référence du virement le numéro de répertoire général (RG 23/00384) de la présente décision,

 

Dit que':

- à défaut de consignation de la provision dans le délai imparti la désignation de l'expert sera caduque,

- l'expert provoquera la première réunion sur place dans un délai maximum de deux mois à partir de sa saisine et que les parties devront lui avoir communiqué préalablement toutes les pièces dont elles entendent faire état,

- les parties devront ensuite communiquer sans délai les pièces réclamées par l'expert,

- en cas de défaillance des parties, le magistrat chargé d'instruire l'affaire pourra être saisi en vue de la fixation d'une astreinte,





- lors de la première réunion l'expert dressera un programme de ses investigations, fixera un calendrier précis de ses opérations et évaluera d'une manière aussi détaillée que possible le montant prévisible de ses honoraires et de ses débours,

- à l'issue de cette réunion l'expert fera connaître au magistrat chargé d'instruire l'affaire la somme globale qui lui paraît nécessaire pour garantir en totalité le recouvrement de ses honoraires et sollicitera le cas échéant, le versement d'une provision complémentaire,

- l'expert tiendra le magistrat chargé d'instruire l'affaire informé de l'avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente, notamment sur les raisons d'un éventuel retard dans le dépôt du rapport,

- il sera pourvu au remplacement de l'expert dans les cas, conditions et formes des articles 234 et 235 du code de procédure civile,

- à l'issue de ses opérations, l'expert adressera aux parties un projet de sa demande de recouvrement d'honoraires et débours, en même temps qu'il l'adressera au magistrat chargé d'instruire l'affaire,

- les parties disposeront, à réception de ce projet, d'un délai de 15 jours pour faire valoir leurs observations sur cet état de frais, que ces observations seront adressées au magistrat chargé d'instruire l'affaire afin de débat contradictoire préalablement à l'ordonnance de taxe,

- à défaut d'observations dans ce délai de 15 jours, la partie défaillante sera considérée comme agréant le projet,

 

Sursoit à statuer pour le surplus,

 

Dit que l'instance sera reprise après dépôt du rapport d'expertise à la requête de la partie la plus diligente,

 

Réserve les dépens et les demandes sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président