Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 8 octobre 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
Caserne du Muy
CS 70302 – 21 rue Ahmed Litim
13331 Marseille cedex 03


JUGEMENT N°24/03818 du 08 Octobre 2024

Numéro de recours: N° RG 23/00106 - N° Portalis DBW3-W-B7H-2553

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [V] [N]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 1]
comparante en personne


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [R] [Y] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 



DÉBATS : À l'audience publique du 10 Juillet 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
ACHOUR Salim
 
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 08 Octobre 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en dernier ressort 



EXPOSE DU LITIGE :

Par requête expédiée le 11 janvier 2023, Mme [V] [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l’encontre d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône confirmant une décision en date du 22 août 2022 relative à un refus de prise en charge de frais de transport pour des trajets du 19 septembre 2022 et du 17 octobre 2022.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 10 juillet 2024.

En demande, Mme [V] [N], présente en personne à l’audience, sollicite le bénéfice de sa requête.
Elle fait principalement valoir qu’elle n’a jamais reçu la décision de refus de la caisse et que les mentions figurant dans sa demande d’accord préalable étaient suffisantes pour que la caisse soit en mesure d’effectuer son contrôle.

En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, demande pour sa part au tribunal de :

-dire et juger que la demande formulée par Mme [N] est incomplète et ne permettait pas à la CPAM d’exercer son contrôle tant médical qu’administratif ;
-débouter Mme [N] de l’ensemble de ses demandes.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 8 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la décision de refus de prise en charge des frais de transport

Selon l’article L.160-8 du Code de la sécurité sociale, la protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie comporte la couverture des frais de transport des personnes se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies aux articles L.162-4-1 et L.322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’État.

En application de l’article L.322-5 du même code dans sa rédaction applicable au litige, les frais de transport sont pris en charge sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L.162-4-1, notamment celles relatives à l’identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.

Selon l’article R.322-10-4 du même code, la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant les 150 kilomètres est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical. Le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

En l’espèce, l’urgence n’a pas été attestée par le médecin prescripteur. Toutefois, Mme [N] justifie avoir expédié sa demande d’accord préalable le 16 août 2022 à la CPAM des Bouches-du-Rhône.

La CPAM des Bouches-du-Rhône disposait donc d’un délai de quinze jours à compter de cette date pour statuer, soit jusqu’au 31 août 2022 à minuit.

La CPAM des Bouches-du-Rhône affirme avoir refusé le 22 août 2022 la délivrance d’un accord préalable à Mme [N] au motif que sa demande ne comportait pas les informations nécessaires à la mise en œuvre du contrôle par le service médical.

En vertu des articles 1353 du Code civil et 9 du Code de procédure civile, celui qui se prétend libéré d’une obligation doit justifier du fait qui a produit l’extinction de son obligation, et il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.

Il appartient en conséquence à la caisse, qui se prétend libérée de son obligation par sa décision de refus prise le 22 août 2022, de justifier de la réception par Mme [N] de ladite décision dans le délai imparti.

Lorsque la caisse n’est pas en mesure d’établir la réception par l’assuré de sa réponse, il y a lieu de considérer que l’assuré a été tacitement autorisé à effectuer les trajets litigieux en application de l’article R.322-10-4 précité.

La CPAM des Bouches-du-Rhône ne rapporte pas la preuve de la réception ni même de l’expédition de sa décision du 22 août 2022.

Dans ces conditions, la caisse est mal fondée à refuser à Mme [N] la prise en charge de ses frais de transport des 19 septembre et 17 octobre 2022.

Par conséquent, il y a lieu d’accueillir le recours de Mme [N] et de condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à la prise en charge des frais de transport en cause.

Sur les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, la CPAM des Bouches-du-Rhône, qui succombe à ses prétentions, sera condamnée aux dépens de l’instance.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5 000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du Code de l'organisation judiciaire.



PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en dernier ressort,

DÉCLARE recevable et bien fondé le recours de Mme [V] [N] ;

CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône à la prise en charge des frais de transport de Mme [V] [N] pour les trajets du 19 septembre 2022 et du 17 octobre 2022;

CONDAMNE la CPAM des Bouches-du-Rhône aux dépens de l’instance ;

DIT que les parties disposent, à peine de forclusion, d'un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision pour former un pourvoi en cassation, conformément aux dispositions de l'article 612 du Code de procédure civile.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 8 octobre 2024.


Notifié le : 



LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT