Tribunal Judiciaire · GNAL SEC SOC: CPAM — 8 octobre 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 1]


JUGEMENT N° 24/03810 du 08 Octobre 2024

Numéro de recours: N° RG 19/05879 - N° Portalis DBW3-W-B7D-WZWX

AFFAIRE : 
DEMANDEUR 
Monsieur [I] [N]
né le 02 Février 1950 à [Localité 6](ALGERIE)
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Laura VIENOT, avocat au barreau D’AIX-EN-PROVENCE


c/ DEFENDERESSE 
Organisme CPAM 13
[Localité 2]
représentée par Mme [Z] [E] (Inspecteur juridique), munie d’un pouvoir régulier 


DÉBATS : À l'audience publique du 10 Juillet 2024
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
ACHOUR Salim
 
Lors des débats : ELGUER Christine, Greffier

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 08 Octobre 2024


NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort


EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 27 juillet 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [I] [N], médecin généraliste, qu’une étude administrative de ses prescriptions pour la période allant du 1er janvier 2015 au 30 juin 2018 avait permis de constater plusieurs anomalies relatives à la prescription de médicaments hors autorisation de mise sur le marché (AMM), et qu’il était en conséquence redevable d’un indu d’un montant de 65.061,90 euros.

Monsieur [I] [N] a contesté cette notification devant la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône qui, par décision du 23 juillet 2019, a rejeté son recours.

Par requête du 23 septembre 2019, Monsieur [I] [N] a porté son recours devant le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille.

Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience de plaidoirie du 10 juillet 2024.

Aux termes des conclusions déposées lors de l’audience par son conseil, Monsieur [I] [N] demande au tribunal de :

-juger que les sommes réclamées dans la notification d’indu sont prescrites ;
-juger que la notification d’indu litigieuse est entachée de vices de procédure substantiels tirés de l’irrégularité de la procédure de contrôle administratif d’activité ;
-juger que la notification d’indu litigieuse est entachée d’insuffisance de motivation ;
-juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;
-juger que la notification d’indu litigieuse n’est pas fondée ;
-juger que l’action en recouvrement de l’indu est prescrite ;
-juger que la demande en paiement de l’indu de la CPAM des Bouches-du-Rhône est irrecevable car prescrite ;
En conséquence,
-annuler la procédure de contrôle d’activité, la notification d’indu litigieuse, et la décision de la commission de recours amiable ;
-rejeter la demande en paiement de l’indu de la CPAM des Bouches-du-Rhône comme étant irrecevable car prescrite ;
-rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM des Bouches-du-Rhône,
-condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 6.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique qui dépose également ses conclusions lors de l’audience, sollicite pour sa part du tribunal de :

-débouter Monsieur [I] [N] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions;
-condamner Monsieur [I] [N] au paiement de la somme de 65.061,90 euros restant due au titre de l’indu notifié le 27 juillet 2018 ;
-condamner Monsieur [I] [N] aux entiers dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties lors de l’audience pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire est mise en délibéré au 8 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la régularité des opérations de contrôle

Il est acquis que les contrôles portant sur l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs obéissent aux seules dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.

Ces dispositions ne prévoient pas de phase contradictoire, ni cours ni au terme des opérations de contrôle.

Dès lors, Monsieur [I] [N] ne peut valablement faire grief à la caisse de ne pas avoir respecté le principe du contradictoire et les droits de la défense, tels que prévus par la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, dénuée de toute valeur normative, et le code des relations entre le public et l’administration, qui n’est pas applicable en l’espèce.

Il ne peut davantage être reproché à l’organisme de sécurité sociale de ne pas justifier de l’agrément et de l’assermentation des agents administratifs ayant réalisé le contrôle, alors que les dispositions de l’article L.114-10 du Code de la sécurité sociale ne sont pas applicables.

Les moyens soulevés de ce chef ne sont donc pas fondés et, par suite, il conviendra de débouter Monsieur [I] [N] de sa demande relative à l’annulation des opérations de contrôle et de la notification d’indu subséquente.

Sur la régularité et le bien-fondé de la notification d’indu

Sur les moyens tirés de la prescription

Monsieur [I] [N] se prévaut du délai de prescription triennal prévu par l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale pour considérer, d’une part, que les paiements intervenus antérieurement au 1er août 2015, soit trois ans à compter de la date de réception de la notification de payer le 1er août 2018, sont prescrits et, d’autre part, que la demande formée par la CPAM des Bouches-du-Rhône afin de le voir condamner au paiement de l’indu est irrecevable au motif que son action en recouvrement est également prescrite depuis le 1er août 2021.

En vertu de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Selon les articles R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale et 2241 du Code civil, pour que le délai de prescription de l’action en recouvrement de l’indu soit interrompu, il faut :

-d'une part que la caisse ait adressé au professionnel de santé une notification de payer le montant réclamé, dans les conditions prescrites par l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale,
-d'autre part, dès lors que la commission de recours amiable a été saisie, après sa décision, qu'elle ait ensuite notifié une mise en demeure suivie éventuellement d'une contrainte ou bien formalisé devant la juridiction saisie par le professionnel de santé de la contestation de l’indu notifié une demande en paiement de l’indu, soit une demande reconventionnelle en paiement de celui-ci.

En l'espèce, la notification de payer du 27 juillet 2018 fait suite au constat d’anomalies portant sur la prescription, par Monsieur [I] [N], de médicaments hors AMM, et ce en connaissance de cause. Elle vise donc de faits de nature frauduleuse.

Il en résulte que la prescription quinquennale s’applique et, dès lors, que la caisse peut réclamer restitution des sommes payées entre 1er janvier 2015 au 30 juin 2018.

S’agissant de la recevabilité de l’action en recouvrement de la caisse, le tribunal observe que suite à la contestation de l’indu formée par Monsieur [I] [N] devant la commission de recours amiable, puis devant le tribunal de céans, la CPAM des Bouches-du-Rhône a formé une demande reconventionnelle en paiement de l’indu par courrier du 19 novembre 2019, notifié au professionnel le 25 novembre 2019, et reçu au greffe le 26 novembre 2019.

Cette demande a donc été formée avant l’expiration du délai de prescription et sera par conséquent déclarée recevable.

Les moyens tirés de la prescription de l’action en recouvrement de la caisse doivent dès lors être rejetés.

Sur le moyen tiré du défaut de motivation de la notification d’indu

Selon l’article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l'espèce, la notification d’indu adressée par la CPAM des Bouches-du-Rhône à Monsieur [I] [N] le 27 juillet 2018 réclame le paiement de la somme de 65.061,90 euros au titre d’anomalies de prescriptions constatées sur la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2018.

Elle précise que ces anomalies portent sur des prescriptions de médicaments hors AMM, en infraction avec les articles R.4127-8, R.4127-32 et R.4127-40 du Code de la santé publique, et renvoie pour le détail à un tableau récapitulatif mis en annexe et reprenant pour chaque prestation concernée :

-le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire de la prescription,
-la date de la prescription,
-l’identification du médecin prescripteur,
-le code du médicament, sa quantité, le libellé et le type du produit,
-le montant de la base de remboursement, le taux de remboursement et le taux remboursé,
-le numéro de la facture et le numéro du lot de facturations,
-la date du mandatement,
-le montant de l’indu.

La notification de payer litigieuse précise donc la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle ajoute que le débiteur dispose de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, et mentionne les voies et délai de recours en cas de contestation, ainsi que la possibilité pour le débiteur de présenter ses observations écrites ou orales auprès du service investigations de la caisse.

Monsieur [I] [N] ne peut sérieusement reprocher à la caisse de ne pas avoir mentionné les nom et prénom du patient concerné, alors que la notification de payer précise son numéro de sécurité sociale, qui est un numéro unique, et que le professionnel de santé a lui-même identifié ce patient dans son courrier de contestation devant la commission de recours amiable.

Il s’ensuit que la notification de payer est suffisamment motivée au regard des exigences de l’article R.133-9-1 susvisé et, dès lors, le moyen soulevé de ce chef par Monsieur [I] [N] sera rejeté.

Sur le bien-fondé de l’indu

Selon l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l’article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.

L’article L.162-4 du même code dispose par ailleurs que les médecins sont tenus de signaler sur l'ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent :

1° Lorsqu'ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l'assurance maladie, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L.162-17 ;
2° Lorsqu'ils prescrivent un produit ou une prestation en dehors des indications thérapeutiques ou diagnostiques, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée à l’article L.165-1 ;
3° Lorsqu'ils prescrivent des actes ou prestations en dehors des indications ou des conditions de prise en charge ou de remboursement, telles qu'elles figurent sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L.162-1-7 ;
4° Lorsqu'ils prescrivent des actes et prestations non remboursables en application de l’article L.160-8 ;
5° Lorsqu'ils prescrivent des prestations mentionnées au I de l’article L.315-1 en l'absence de l'accord sur la prise en charge de ces prestations prévu à l’article L.315-2. Lorsque cette demande d'accord est en cours d'instruction, les médecins inscrivent que la prise en charge est subordonnée à un accord préalable du service du contrôle médical.
Lorsque les médecins réalisent des actes non remboursables, ils n'établissent pas le document prévu à l’article L.161-33.
Pour les spécialités pharmaceutiques mentionnées au 1°, l'inscription de la mention : " Prescription hors autorisation de mise sur le marché ” prévue à l’article L.5121-12-1 du Code de la santé publique dispense de signaler leur caractère non remboursable.

Il est constant que l’absence de mention sur l’ordonnance, support de la prescription, du caractère non remboursable du produit constitue une inobservation des règles de facturation prévues à l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale.

Aux termes de cet article, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel ou à l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l'espèce, Monsieur [I] [N] a prescrit à plusieurs reprises de la SOMATULINE LP 30 mg à un patient souffrant d’un pancréas divisum.

Dans son avis du 16 décembre 2015, la commission de transparence de la Haute autorité de santé a néanmoins limité la prescription de la SOMATULINE LP 30 mg aux traitements de l’acromégalie, des symptômes cliniques de tumeurs carcinoïdes ou des adénomes thyréotropes primitifs responsables d’une hyperthyroïdie.

Monsieur [I] [N] a donc prescrit à plusieurs reprises des médicaments hors AMM (autorisation de mise sur le marché), ce qui n’est pas contesté et est acquis entre les parties.

La caisse soutient en premier lieu que la prescription d’un traitement hors AMM n’est pas suffisamment justifiée.

En vertu de l’article L.5121-12-1 du Code de la santé publique, la prescription d’un médicament hors AMM est en effet possible en l’absence d’alternative thérapeutique médicamenteuse appropriée, et sous réserve que le prescripteur juge que le recours à ce traitement est indispensable pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient.

Monsieur [I] [N] fait état de la situation de son patient, qui souffre d’une pathologie hyperalgique ne réagissant qu’à la SOMATULINE LP 30.

Il produit toutefois un courrier du professeur [P] [W] en date du 10 septembre 2018 qui, après consultation du patient concerné, indique : « Je pense qu’il faut essayer un autre analogue la SOMASTOTATINE, la SANDOSTATINE retard LP 30, qui a l’avantage de ne pouvoir se faire que tous les 28 jours environ.
Je me permets pour l’instant de lui faire une ordonnance.
Je confirme l’indication formelle de ce traitement pour l’évolution de son pancréas divisum.
Il n’y a aucune autre alternative ».

Il ressort de ce courrier qu’une alternative à la SOMATULINE existe.

Monsieur [I] [N] ne soutient ni ne justifie que ce traitement alternatif n’ait pas eu un effet favorable sur l’état de santé de son patient, et donc que les prescriptions litigieuses sont appropriées.

Dès lors, en prescrivant un traitement hors AMM alors que son patient pouvait bénéficier d’une alternative thérapeutique médicamenteuse appropriée, Monsieur [I] [N] a contrevenu aux prescriptions des articles L162-1-7 du Code de la sécurité sociale et L.5121-12-1 du Code de la santé publique.

La caisse fait valoir en second lieu que Monsieur [I] [N] n’a pas précisé sur ses ordonnances, comme le prévoit l’article L.162-4 du Code de la sécurité sociale, que la prescription est réalisée hors AMM.

Elle produit l’ensemble des ordonnances du docteur [I] [N], prescrivant la SOMATULINE LP 30 mg, sur lesquelles la mention « hors AMM » ne figure pas.

Monsieur [I] [N] ne répond pas à la caisse sur ce point.

Dès lors, en s’abstenant de mentionner sur l’ordonnance, support de la prescription, le caractère non remboursable des produits y figurant, Monsieur [I] [N] a violé les règles de facturation prévues par l’article L.162-4 du Code de la sécurité sociale.

Il doit en conséquence être débouté de sa contestation de l’indu, et condamné au paiement de la somme de 65.061,90 euros, indûment versée par la CPAM des Bouches-du-Rhône.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, Monsieur [I] [N], qui succombe à ses prétentions, sera condamné aux dépens de l’instance.

L’ancienneté et la nature des faits commande par ailleurs d’assortir le présent jugement de l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE recevable, mais mal fondé, le recours formé par Monsieur [I] [N] le 23 septembre 2019 à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 23 juillet 2019, confirmant la notification de payer du 27 juillet 2018 ;

DÉCLARE recevable et non prescrite la demande reconventionnelle de la CPAM des Bouches-du-Rhône formée le 26 novembre 2019 ;

DÉBOUTE Monsieur [I] [N] de l’intégralité de ses demandes et prétentions ;

CONDAMNE Monsieur [I] [N] à payer à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 65.061,90 euros au titre de l’indu notifié le 27 juillet 2018 suite au constat d’anomalies de facturations pour la période du 1er janvier 2015 au 30 juin 2018 ;

CONDAMNE Monsieur [I] [N] aux dépens de l’instance ;

ORDONNE l’exécution provisoire du présent jugement ;

RAPPELLE que tout appel de la présente décision doit être formé, sous peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 8 octobre 2024.



Notifié le : 


LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT