Tribunal Judiciaire · CTX Protection sociale — 9 octobre 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE NANTERRE

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 
09 Octobre 2024


N° RG 21/01928 - N° Portalis DB3R-W-B7F-XDBB

N° Minute : 24/01457


AFFAIRE

[G] [O]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE


Copies délivrées le :



DEMANDERESSE

Madame [G] [O]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 3]

comparante


DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE
[Adresse 6]
[Localité 2]

représentée par Madame [S] [X], munie d’un pouvoir régulier




***

L’affaire a été débattue le 09 Septembre 2024 en audience publique devant le tribunal composé de :

Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Première vice-présidente
Frédéric CHAU, Assesseur, représentant les travailleurs salariés
Jacques ARIAS, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Rose ADELAÏDE.


JUGEMENT

Prononcé en dernier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

























EXPOSE DU LITIGE

Mme [G] [O] a travaillé en qualité d’auto-entrepreneur et de salariée à temps partiel. Dans le cadre d’arrêts de maladie, des indemnités journalières lui ont été servies du 12 mars au 30 juin 2019 par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. A la suite d'une enquête diligentée par ses services et usage du droit de communication, suivant notification du 1er octobre 2021, il lui a été réclamé la somme de 1 418,58 € à titre d'indu, au motif qu'elle avait poursuivi son activité de création et de vente de bijoux. Mme [O] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse. Faute de décision explicite de cette dernière, elle a saisi ce tribunal suivant requête du 23 novembre 2021.


Aux termes de ses conclusions, Mme [G] [O] demande de : 
- annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,
- annuler les deux notifications du 4 octobre 2021, 
- très subsidiairement, limiter la demande aux 29 et 30 juin 2019,
- condamner la caisse aux dépens.


Aux termes de ses conclusions, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine requiert de :
- débouter Mme [O] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- dire et juger que c’est à bon droit qu’elle lui a notifié un avertissement ainsi qu’un indu d’un montant de 
1 418,58 €,
- accueillir sa demande reconventionnelle et la condamner à lui rembourser la somme de 1 418,58 €,
- la condamner aux dépens,


Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des
moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.


MOTIF DE LA DECISION

Sur le moyen tiré de l’irrégularité de la consultation des comptes bancaires

En premier lieu, Mme [O] invoque l’irrégularité de celle-ci au motif que le droit de communication s’est exercé sur une période plus large que la période de versement des indemnités journalières.

La caisse soutient le contraire.

L’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale applicable du 16 décembre 2020 au 25 décembre 2021 prévoit que le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :
...
3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession...

Aucune période n’étant fixée à peine de nullité, ce moyen ne pourra qu’être rejeté. 


Sur le moyen de prescription soulevé

En deuxième lieu, Mme [O] soulève la prescription de deux ans de la demande de remboursement, les dernières prestations ayant été versées le 16 juillet 2019, et les notifications datées du 1er octobre 2021.

La caisse s’y oppose, faisant valoir que le délai de deux ne s’applique qu’hors cas de fraude ou de fausse déclaration, le délai passant alors à 5ans.

L’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale fixe à 2 ans courant à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, le délai de prescription de l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.

Dans ce dernier cas, on doit appliquer l'article 2224 du code civil issu de la loi du 17 juin 2008 applicable au 19 juin 2008, lequel dispose que les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par 5 ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer. 

Enfin, l’article R. 147-11 du même code en sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 29 avril 2023
précise que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
...
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Or c’est précisément ce qui a été reproché à Mme [O]. Ce moyen sera donc rejeté.


Sur la réalité de l’exercice d’une activité

Aux termes de l'article L. 323 - 6 du code de la sécurité sociale, le service de l'indemnité journalière
est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
...
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée,
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En application de cet article, il appartient à la caisse de démontrer que l'intéressé s'est livré à une activité rémunérée ou non, sans autorisation, et d'établir le caractère volontaire de l'inobservation de son obligation de ne se livrer à aucune activité pour retenir à titre de pénalités, les indemnités journalières qui lui sont normalement dues.

En l’espèce, la caisse considère l’exercice d’activité comme démontrée tant par les relevés de comptes bancaires produits, que par les échanges avec l’URSSAF et les propres déclarations de l’intéressée.

Mme [O] reconnaît avoir à titre exceptionnel, tenu un stand de vente de bijoux dans la nuit du 29 au 30 juin 2019, mais conteste toute activité en dehors de cette période. 

Il résulte des pièces produites que sur la période du 12 mars au 30 juin 2019, sont relevés par la caisse, des achats par carte bancaire réalisés auprès :
- de [8], [7], [10], [9], [4] réalisés le 13 mars 2019, 
- puis, de Truffaut Arcue, Claire’s Arcue le 16 avril 2019,
- et de [5] le 18 mai 2019. 
Cependant, rien ne justifie d’un lien entre ces opérations et une activité professionnelle.

Par ailleurs, Mme [O] ne conteste pas un chiffre d’affaire de 300 € réalisé au cours de sa soirée de juin, ce qui semble conforme à sa déclaration à l’URSSAF, laquelle n’est pas produite. 

La réalité d’une activité professionnnelle est ainsi établie.




Sur la demande reconventionnelle de la caisse

Aux termes de l'article L. 323 - 6 du code de la sécurité sociale précité, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L.162-1- 14 et en cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L.142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.

Dans le cas présent, exceptée la vente du 29 au 30 juin 2019 que Mme [O] a eu l’honnêteté de reconnaître, aucune activité n’est démontrée sur le reste de la période. 

En conséquence, le montant de l’indu sera ramené aux seules indemnités journalières versées pour ces deux jours, soit 12,78 € x 2 = 25,56 €, et Mme [O], condamnée à rembourser ce seul montant.
 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire rendu en dernier ressort,

CONDAMNE Mme [G] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 25,56 €, 

REJETTE toute autre demande plus amples ou contraires,

CONDAMNE Mme [G] [O] aux dépens.

Et le présent jugement est signé par Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, Première vice-présidente et par Rose ADELAÏDE, Greffière, présentes lors du prononcé.


LA GREFFIERE, LA PRÉSIDENTE,