Cour d’appel · 4ème Chambre Section 3 — 25 avril 2024

25/04/2024

ARRÊT N° 132/24

N° RG 22/02833 - N° Portalis DBVI-V-B7G-O5NQ

NA/MP

Décision déférée du 08 Juillet 2022 - Pole social du TJ de CAHORS (19/00173)

M. TOUCHE

CPAM DU LOT

C/

CLINIQUE DE [5]

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale

***

ARRÊT DU VINGT CINQ AVRIL DEUX MILLE VINGT QUATRE

***

APPELANTE

CPAM DU LOT

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [U] [L] (membre de l'organisme) substituée à l'audience par Mme [O] [Z] (Cpam Haute-Garonne) en vertu d'un pouvoir spécial

INTIMEE

CLINIQUE DE [5]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Me Christophe CAYROU de la SCP DIVONA LEX, avocat au barreau de LOT

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 mars 2024, en audience publique, devant Mme N. ASSELAIN,conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente

M. DARIES, conseillère

M. SEVILLA, conseillère

Greffière : lors des débats M. POZZOBON

ARRÊT :

- CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile

- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente, et par M. POZZOBON, greffière

EXPOSE DU LITIGE

La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Lot a procédé à un contrôle de la part forfaitaire des groupes homogènes de tarifs (GHT) pour les patients en hospitalisation à domicile (HAD) sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2017, pour la clinique de [5], et l'a informée par courrier du 10 septembre 2018 d'anomalies susceptibles d'entraîner un indu de 21.911,71 euros.

Après échanges entre les parties, la CPAM a adressé à la clinique de [5], par courrier du 7 janvier 2019, une notification de versement indu d'un montant de 15.566,11 euros.

La société Clinique [5] a saisi la commission de recours amiable d'une contestation de cette décision, par courrier du 22 février 2019.

La commission de recours amiable a rejeté le recours de la clinique par décision du 2 juillet 2019, notifiée par lettre recommandée dont l'accusé de réception a été signé par la clinique le 9 juillet 2019.

Par requête adressée le 16 septembre 2019, la clinique de [5] a porté sa contestation devant le pôle social du tribunal de grande instance de Cahors.

Par jugement du 8 juillet 2022 (RG 19/173), le tribunal judiciaire de Cahors, succédant au tribunal de grande instance, a:

- rejeté la fin de non-recevoir soulevée par la CPAM du Lot et déclaré recevable le recours intrdoduit par la clinique de [5];

- infirmé partiellement la décision du 2 juillet 2019 de la commission de recours amiable de la CPAM du Lot en ce qu'elle a retenu un indu de:

- 7.686,64 euros pour Mme [A] [NO] ;

- 37,92 euros pour M.[R] [S] ;

- 13,86 euros pour M.[W] ;

- 33 euros pour M.[F] [Y];

- 79,90 euros pour M.[F] [V] ;

- 682,24 euros pour M.[E] [K] ;

- 1.237,28 euros pour M.[T] [I] ;

- 141,48 euros pour Mme [D] [J] ;

- 208,27 euros pour M.[X] [P] ;

- 190,35 euros pour M.[N] [NB] ;

- 103,04 euros pour Mme [B] [MN] ;

- 144,19 euros pour M.[G] [MA] ;

sort l'annulation d'une somme totale de 10.558,17 euros;

- confirmé la décision du 2 juillet 2019 de la commission de recours amiable de la CPAM du Lot pour le surplus ;

- condamné en conséquence la clinique de [5] à payer la somme de 5.007,94 euros ;

- condamné la CPAM du Lot aux dépens ;

- condamné la CPAM du Lot à verser une somme de 1.000 euros à la clinique de [5] au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- rejeté toute autre demande des parties.

La CPAM du Lot a relevé appel partiel de ce jugement par déclaration du 21 juillet 2022, en ce qu'il a retenu un indu de:

- 7.686,64 euros pour Mme [A] [NO] ;

- 1.237,28 euros pour M.[T] [I] ;

- 141,48 euros pour Mme [D] [J].

A l'audience à laquelle l'affaire a été appelée, la CPAM du Lot a déposé son dossier et indiqué s'en rapporter à ses écritures communiquées par mail le 11 mars 2024, au terme desquelles elle conclut à l'infirmation du jugement. Elle soutient à titre principal que le recours de la société Clinique [5] est irrecevable pour cause de forclusion. A titre subsidiaire, elle indique qu'elle a respecté les règles de facturation applicables à l'hospitalisation à domicile, et que la clinique est redevable du solde de l'indu pour un montant de 14.115,14 euros.

La société Clinique [5] demande confirmation du jugement et paiement d'une indemnité de 1.500 euros au titre des frais irrépétibles. Elle soutient que son recours est recevable dès lors qu'elle n'a pas été régulièrement informée des modalités de recours pour saisir le tribunal. Sur le fond, elle fait valoir que l'indu concernant Melle [NO] n'a pas pour origine un manquement de sa part mais résulte du souhait des parents de la jeune patiente hospitalisée à domicile de faire bénéficier leur fille de soins de kinésithérapie respiratoire, au delà de l'HAD, et de l'accord exceptionnel donné par l'Agence Régionale de Santé. Elle fait valoir également la possibilité d'exclure en l'espèce du forfait hospitalier les honoraires du kinésithérapeute. Concernant les autres patients, elle fait valoir l'absence de manquement de sa part au regard de l'information délivrée aux patients, l'absence de preuve de l'indu, et la connaissance par la CPAM du Lot de l'hospitalisation à domicile au moment de la demande de remboursement des soins.

MOTIFS

* Sur la recevabilité du recours

La société Clinique [5] ne conteste pas avoir porté son recours devant le tribunal après l'expiration du délai de deux mois prévu par l'article R 142-1-A III, pour n'avoir saisi le tribunal que le 16 septembre 2019, alors qu'elle avait reçu la décision de la commission de recours amiable le 9 juillet 2019.

Le tribunal a cependant à juste titre rejeté la fin de non recevoir soulevée par la CPAM du Lot, en rappelant qu'en application du même article, les délais de recours 'ne sont opposables qu'à la condition d'avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décsion contestée', et en constatant que les mentions relatives à l'exercice des voies de recours sont incomplètes et font référence de manière erronée à l'article R 142-18 du code de la sécurité sociale, qui, dans sa version alors en vigueur, ne concernait pas les voies de recours.

En l'absence de notification régulière des modalités d'exercice des voies de recours, et au regard de la confusion en résultant, le délai de saisine de la juridiction n'a pas commencé à courir à l'encontre de la société Clinique [5].

Le jugement est confirmé sur ce point.

* Sur la portée de l'appel

La CPAM du Lot a indiqué limiter son appel du jugement en ce qu'il a retenu un indu de:

- 7.686,64 euros pour Mme [A] [NO] ;

- 1.237,28 euros pour M.[T] [I] ;

- 141,48 euros pour Mme [D] [J].

La caisse conclut qu'à ces sommes dues par la société Clinique [5], doit s'ajouter celle de 5.049,74 euros que la clinique reconnaît devoir, de sorte qu'elle évalue sa créance à la somme de 14.115,14 euros.

* Sur le fond

- sur l'indu de 7.686,64 euros concernant Melle [A] [NO]

La CPAM demande à la clinique de [5] le remboursement d'une somme de 7.686,64 euros correspondant à des sommes qu'elle a directement versées à M.[C] [M], kinésithérapeute, pour des soins qu'il a prodigués à Melle [NO], alors que celle-ci bénéficiait pour la période en cause d'une hospitalisation à domicile (HAD) dispensée par la clinique de [5].

Le tribunal, au terme d'une motivation pertinente et particulièrement circonstanciée, rappelle que l'organisme ne peut, en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, recouvrer l'indu résultant de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'à l'encontre 'du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement', et qu'en l'espèce il n'est pas démontré de non-respect des règles de tarification ou de facturation, dont la clinique de [5] serait à l'origine, et qui aurait entraîné l'indu invoqué par la caisse.

Le tribunal relève en effet en premier lieu que la clinique n'est aucunement 'à l'origine' du non respect invoqué, en retenant:

- le recours à un kinésithérapeute extérieur au dispositif d'HAD, à la seule initiative des parents de la patiente, et ce, malgré la convention d'HAD qu'ils avaient signée avec la clinique, et alors qu'il n'est pas soutenu que le recours à un kinésithérapeute extérieur au dispositif d'HAD soit la conséquence d'un refus de la clinique de [5] de le prendre en charge;

- le courriel du docteur [H], médecin chef inspecteur de la délégation départementale du Lot de l'Agence Régionale de Santé, adressé le 24 octobre 2017 au directeur de la CPAM du lot, dont il résulte un avis favorable à la prise en charge des séances de kinésithérapie en dehors du dispositif d'HAD;

- le remboursement par la CPAM du Lot des soins de kinésithérapie au bénéfice de M.[M], alors qu'elle était parfaitement informée de la situation d'HAD de Melle [NO];

- enfin l'absence de convention signée entre la clinique et le kinésithérapeute qui n'est pas imputable à la clinique, mais au refus opposé par cet auxiliaire de santé.

Par ailleurs et en tout état de cause, le tribunal retient à juste titre que le principe même du non-respect des règles de tarification ou de facturation, contesté par la société Clinique [5], n'est pas établi.

Le tribunal rappelle en effet les dispositions de l'article R 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable jusqu'au 9 avril 2017, et celles de l'article R 162-33-2, issu du décret du 6 avril 2017, selon lesquels:

'1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-32/ R 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7.

2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :

-les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;

-les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers.

3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32/ R 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers.

4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-32/ R 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :

a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;

b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile'.

Le tribunal en conclut que les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exception des soins infirmiers, sont exclus par l'article R162-32-1 du code de la sécurité sociale des forfaits versés aux établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l'article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Or, la clinique fait valoir qu'elle relevait du d) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en la cause, soit la catégorie des 'établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé'.

Devant la cour d'appel, la CPAM du Lot, appelante, reprend pour l'essentiel les observations qu'elle avait développées en première instance, et invoque l'article R 162-33-2 du code de la sécurité sociale. Elle soutient que toute prestation dont bénéficie un patient pendant la durée de son hospitalisation à domicile est inclue au forfait, sauf si elle relève des exceptions réglementaires, et indique que les soins prodigués par le kinésithérapeute à [A] [NO] 'correspondent à l'exception du 4° b)'. Cependant, l'article R 162-33-2 4° b) vise 'les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6", alors que la société Clinique [5] fait valoir qu'elle relève du d) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, soit la catégorie des 'établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé'.

Le jugement est donc confirmé sur ce point.

- sur l'indu de 1.237,28 euros concernant M.[T] [I]

La CPAM expose que l'indu est relatif à l'achat de 'petit matériel location'

pendant la période de prise on charge de l'HAD : 'matériel pour auto-sondage', et qu'il concerne ainsi des dispositifs LPP qui ne font pas partie des exceptions listées

par l'article R162-33-2 du code de la sécurite sociale.

Le tribunal relève qu'alors que la caisse s'est fondée, pour annuler l'indu concernant certains patients, sur l'attestation signée par ceux-ci les informant de l'interdiction d'utiliser leur carte vitale pendant la période d'HAD, elle ne prend pas en considération l'attestation du 20 février 2017 signée par M.[I], par laquelle celui-ci a de même reconnu avoir été informé de l'interdiction, pendant la période d'hospitalisation en HAD, d'utiliser sa carte vitale ou tout autre modalité de paiement faisant l'objet d'un remboursement par le régime de sécurité sociale ou apparenté.

La CPAM du Lot n'apporte pas davantage d'explications sur ce point devant la cour d'appel.

Or le tribunal a à juste titre rappelé que l'organisme ne peut, en application de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, recouvrer l'indu résultant de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation qu'à l'encontre 'du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles', et qu'aucun manquement n'est en l'espèce caractérisé à l'encontre de la société Clinique [5].

Le jugement est confirmé sur ce point.

- sur l'indu de 141,48 euros concernant Mme [D] [J]

L'indu invoqué par la CPAM est relatif à des séances de kinésithérapie remboursées par la caisse suite à l'utilisation par la patiente de sa carte vitale lors d'une période où elle était hospitalisée à domicile, du 20 janvier au 16 février 2017.

Le tribunal relève à nouveau qu'alors que la caisse s'est fondée, pour annuler l'indu concernant certains patients, sur l'attestation signée par ceux-ci les informant de l'interdiction d'utiliser leur carte vitale pendant la période d'HAD, elle ne prend pas en considération l'attestation du 19 janvier 2017 signée par Mme [J], par laquelle celle-ci a de même reconnu avoir été informée de l'interdiction, pendant la période d'hospitalisation en HAD, d'utiliser sa carte vitale ou tout autre modalité de paiement faisant l'objet d'un remboursement par le régime de sécurité sociale ou apparenté.

Par ailleurs, comme pour Melle [NO], le principe même du non-respect des règles de tarification ou de facturation n'est pas établi.

Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exception des soins infirmiers, sont en effet exclus par l'article R162-32-1 du code de la sécurité sociale des forfaits versés aux établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l'article L162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Or, la clinique fait valoir qu'elle relevait du d) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable en la cause, soit la catégorie des 'établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé'. L'article R 162-32-1 4° b), dans sa version alors en vigueur, n'est pas applicable, puisque cette disposition vise 'les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6", alors que la société Clinique [5] fait valoir qu'elle relève du d) de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, soit de la catégorie des 'établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l' agence régionale de santé'.

L'appel de la CPAM du Lot n'est donc pas fondé.

Le jugement est confirmé en toutes ses dispositions.

La CPAM du Lot doit payer à la société Clinique [5] une indemnité de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles exposés en cause d'appel, et supporter les dépens d'appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu le 8 juillet 2022 (RG 19/173) en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Dit que la CPAM du Lot doit payer à la société Clinique [5] une indemnité de 1.000 euros au titre des frais irrépétibles exposés en cause d'appel;

Dit que la CPAM du Lot doit supporter les dépens d'appel.

Le présent arrêt a été signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

M. POZZOBON N. ASSELAIN.