Cour d'Appel · Chambre pôle social — 8 octobre 2024

08 OCTOBRE 2024



Arrêt n°

KV/NB/NS



Dossier N° RG 22/00931 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FZXI



Caisse primaire d'assurance maladie CPAM de l'Allier

 / 

[Y] [N]





jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 28 mars 2022, enregistrée sous le n° 18/00962

Arrêt rendu ce HUIT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ALLIER

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par Me Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



APPELANTE



ET :



M. [Y] [N]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Comparant à l'audience, assisté de Me Anne-Claire MALARD de la SELARL AUVERJURIS, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



INTIME



Après avoir entendu, Mme VALLEE, conseillère, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 17 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.











FAITS ET PROCÉDURE



M.[N], exerçant la profession de masseur-kinésithérapeute libéral, a fait l'objet d'un contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier (la CPAM) pour la période du 09 mai 2014 au 13 juin 2016.



Le 03 janvier 2017, la CPAM lui a notifié un indu d'un montant de 25.080,20 euros, au titre d'anomalies de facturation.



Par lettre du 27 février 2017, M.[N] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) d'une contestation de l'indu.



Par décision du 07 septembre 2017, la commission de recours amiable a rejeté sa contestation. 



Par courrier du 30 octobre 2017, le directeur de la CPAM de l'Allier a notifié un avertissement à M.[N].



Par courrier du 19 octobre 2017, M.[N] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Allier d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable du 07 septembre 2017 rejetant sa contestation de l'indu.



Par courrier du 27 décembre 2017, M.[N] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'A1lier d'une demande d'annulation de l'avertissement qui lui a été notifié le 30 octobre 2017.



Par jugement contradictoire du 17 février 2021, la juridiction saisie, devenue pôle social du tribunal judiciaire de Moulins, a statué comme suit :



- déclare recevable le recours de M.[N],

- ordonne la jonction des procédures,

- ordonne avant dire droit au fond une mesure d'expertise et commet pour y procéder M.[W], expert spécialiste en matière de nomenclature d'actes professionnels, avec pour mission en particulier de :

* procéder à l'analyse précise des tableaux établis par la CPAM présentant les demandes de paiement concernant les soins dispensés aux patients, par assuré et par type d'anomalie, concernant la période de contrôle du mai 2014 au 13 juin 2016,

* dire si ces demandes correspondent aux conditions de prise en charge applicables en application de la nomenclature générale des actes professionnels et à défaut déterminer le montant de l'indu qui résulterait des non-prises en charge constatées.

* dire si cette question de la prise en charge des différents actes listés suppose une analyse du bien-fondé des actes médicaux, et si la spécialité de l'expert ne permet pas cette analyse, prendre acte que celui-ci pourra recueillir les déclarations de tout sachant et s'adjoindre tout spécialiste de son choix afin de mener à bien sa mission



L'expert a déposé son rapport au greffe du tribunal le 15 juin 2021.







Par jugement contradictoire du 28 mars 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit :

- condamne M. [Y] [N] à verser à la CPAM la somme de 1.141,59 euros au titre de l'indu réclamé dans le cadre du contrôle effectué pour la période du 9 mai 2014 au 13 juin 2016,

- condamne la CPAM à verser à M.[N] la somme de 700 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- déclare irrecevable la demande de M.[N] relative à l'avertissement notifié le 30 octobre 2017 par le directeur de la CPAM,

- laisse à la charge de la CPAM les dépens de l'instance, en ce compris les frais d'expertise,

- déboute les parties de leurs demandes plus amples et contraires.



Le jugement a été notifié le 04 avril 2022 à la CPAM de l'Allier, qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe le 27 avril 2022.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 17 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



DEMANDES DES PARTIES



Par ses dernières conclusions visées le 17 juin 2024, la CPAM de l'Allier présente les demandes suivantes à la cour :



- infirmer le jugement concernant le montant d'indu annulé par le tribunal,

- constater que la somme de 6.000,64 euros n'a jamais été contestée par M.[N],

- condamner M.[N] au paiement des prestations indues évaluées par la cour, ainsi qu'aux dépens comprenant les frais d'expertise de première instance.



Par ses dernières conclusions notifiées le 03 juin 2024, M.[N] présente les demandes suivantes à la cour :



- juger recevable mais mal fondé l'appel formé par la CPAM,

- annuler la décision de la commission de recours amiable et la décision de notification d'indu du 03 janvier 2017,

- confirmer le jugement de première instance,

- juger que l'indu dont il est redevable correspond à la somme de 1.141,59 euros dans le cadre du contrôle effectué pour la période du 09 mai 2014 au 13 juin 2016,

- condamner la CPAM à lui payer la somme de 3.000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.

















MOTIFS



Sur l'indu 



L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte en particulier les dispositions suivantes:

« En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »

En l'espèce, le tribunal a constaté que l'expert judiciaire, conformément à sa mission, avait procédé à l'analyse de l'ensemble des dossiers visés par le jugement, y compris ceux pour lesquels M.[N] admettait des erreurs de facturations, et qu'il avait retenu un indu total de 234,75 euros après compensation. Le tribunal a entériné cette appréciation pour l'ensemble des dossiers soumis à l'examen de l'expert. Par ailleurs, concernant sept dossiers non compris dans la saisine de l'expert, le tribunal a retenu le montant de l'indu évalué par la CPAM à la somme de 906,84 euros, les critiques de M.[N] ne portant pas sur le détail du calcul. Le tribunal a donc retenu que le montant total de l'indu s'élevait à 1.141,59 euros.





A l'appui de sa critique du jugement, la CPAM de l'Allier fait valoir en substance que le tribunal et l'expert se sont à tort prononcés sur des sommes qui n'étaient pas contestées par M.[N]. Elle estime que ce dernier est redevable a minima de la somme de 6.000,64 euros, dont il a reconnu expressément être débiteur, et que le montant total de l'indu dont il doit restitution s'élève, au vu des diverses anomalies qu'elle détaille, à la somme de 9.620,36 euros.



Au soutien de sa demande de confirmation du jugement, M.[N] expose que l'expert a respecté les termes de sa saisine qui mentionnait précisément l'identité des patients à propos desquels son analyse était recherchée. Il estime qu'il n'y a pas lieu de distinguer selon que les différents indus étaient ou non admis avant la réalisation des opérations d'expertise, lesquelles étaient justement destinées à examiner chaque dossier correspondant à ses contestations. Il considère que les conclusions très argumentées de l'expert, contre lesquelles la caisse n'apporte, comme en première instance, aucun élément pertinent de contestation, doivent être entérinées. Il confirme que seuls sept dossiers, pour lesquels l'indu cumulé s'élève à 906,84 euros, ne sont pas concernés par ses contestations. A titre subsidiaire, il détaille, patient par patient, ses critiques sur les chefs d'indus concernés.



SUR CE



Par jugement du 17 février 2021, le tribunal a confié à l'expert la mission suivante:



« - procéder à l'analyse précise de l'ensemble des tableaux émis par la CPAM de l'Allier, par assuré et par type d'anomalie, sur la période de contrôle de mai 2014 au 13 juin 2016, pour les soins dispensés aux patients [IB], [V], [R], [F], [A], [H], [T], [E], [B], [G], [NP], [S], [J], [O], [GA], [P], [JV], [Z], [U], [I], [C],

- dire si ces demandes correspondent aux conditions de prise en charge applicables en application de la nomenclature des actes professionnels et à défaut déterminer le montant de l'indu qui résulterait des non prises en charge constatées,

- dire si cette question de la prise en charge des différents actes listés suppose une analyse du bien-fondé des actes médicaux, et si la spécialité de l'expert ne permet pas cette analyse, prendre acte que celui-ci pourra recueillir les déclarations de tout sachant et s'adjoindre tout spécialiste de son choix afin de mener à bien sa mission »



La cour constate en premier lieu que la mission de l'expertise ne comprenait pas l'analyse des facturations concernant les assurés [K], [EG], [L], [D], [M], [X] et [SK], patients pour lesquels l'indu est reconnu par M.[N], tant en son principe que dans son montant total de 906,84 euros.



Il y a donc lieu d'approuver le jugement en ce qu'il a retenu qu'au titre des indus relevés à son encontre, M.[N] était redevable de cette somme.



Compte tenu des termes de sa saisine, l'expert judiciaire devait analyser la régularité des facturations effectuées par M.[N] pour l'ensemble des patients nominativement visés, peu important que pour certains d'entre eux, des anomalies n'aient pas été expressément contestées dans le cadre des écritures déposées devant le pôle social avant le jugement ordonnant la mesure d'instruction.



La CPAM n'ayant pas allégué que le contenu des conclusions de M.[N], antérieures à l'expertise, permettait de tenir pour acquises les conditions d'un aveu judiciaire quant à l'irrégularité de certaines des facturations adressées, le tribunal était fondé à inclure dans la mission confiée à l'expert judiciaire l'analyse de l'ensemble des facturations visées au tableau détaillé des anomalies, annexé à la notification d'indu.



Il en résulte que la CPAM est mal fondée à demander le maintien des indus écartés par l'expert au seul motif que ces indus n'auraient pas dû être analysés par celui-ci au regard de la position adoptée par M.[N] avant la mesure d'instruction.



Elle est également mal fondée à critiquer les opérations d'expertise en ce qu'elles auraient pris en compte les pièces communiquées a posteriori par M.[N], alors que l'expert, en acceptant d'analyser ces pièces, n'a fait que remplir sa mission qui lui commandait de prendre connaissance de l'intégralité des documents qui lui seraient transmis par les parties.



A la lecture du rapport d'expertise, il apparaît que l'expert a répondu de façon exhaustive à la mission qui lui a été dévolue en expliquant précisément, pour chacun des assurés désignés par le jugement portant saisine, les motifs retenus pour justifier sa conclusion sur le bien-fondé de l'indu, puis en déterminant son montant subséquent.



La CPAM affirme que l'expert n'a pas toujours appliqué les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels.



La lecture des conclusions de la CPAM amène toutefois à constater que cette dernière se borne à s'en remettre à l'appréciation de la cour, et/ou à arguer péremptoirement, sans indication de fondements textuels se rapportant précisément aux facturations qu'elle considère indues, de principes dont l'application justifierait le maintien de l'indu nonobstant les conclusions contraires de l'expert.



La cour observe qu'à l'inverse de la CPAM, l'expert a clairement expliqué les motifs de droit qui ont guidé son raisonnement et déterminé sa position pour chacune des facturations soumises à son examen.



En se contentant d'alléguer que les prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels n'ont pas toujours été respectées et en se prévalant de principes dénués de justification normative identifiable, la caisse ne soumet à la cour aucune critique étayée et pertinente.



Tel est également le cas lorsqu'elle se limite à s'en remettre à l'appréciation de la cour.



En conséquence des observations qui précèdent, il y a lieu de confirmer le jugement quant au montant de l'indu de facturations opposé par la CPAM à M.[N].



Il n'y a, en revanche, pas lieu d'annuler la décision rendue par la commission de recours amiable, ni la décision portant notification d'indu du 03 janvier 2017, dès lors qu'il n'entre pas dans les pouvoirs du juge judiciaire d'annuler une décision de nature administrative, quels qu'en soient la forme et le contenu.



Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a laissé les dépens de l'instance, dont les frais d'expertise, à la charge de la CPAM de l'Allier. Le jugement étant confirmé sur le fond, cette disposition sera confirmée. La CPAM de l'Allier, partie perdante en appel, en supportera les dépens.



Sur l'article 700 du code de procédure civile



L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer :

1° à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ;

2° et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné la CPAM de l'Allier à payer à M.[N] la somme de 700 euros à ce titre. En cause d'appel, la CPAM de l'Allier sera condamnée à lui verser une somme complémentaire de 800 euros.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi, 



- Déclare recevable l'appel relevé par M. [Y] [N] à l'encontre du jugement n°22-214 prononcé le 28 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins,

- Dit n'y avoir lieu à annuler la décision rendue par la commission de recours amiable et la décision de notification d'indu du 03 janvier 2017,

- Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier aux dépens d'appel,

- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier à payer à M. [Y] [N] la somme de 800 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Ainsi jugé et prononcé le 08 octobre 2024 à Riom.



Le greffier, Le président,











N. BELAROUI C.VIVET