Cour d'Appel · Chambre pôle social — 8 octobre 2024

08 OCTOBRE 2024



Arrêt n°

CV/NB/NS



Dossier N° RG 22/00932 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FZXL



[D] [CK]

 / 

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

du Puy-de-Dôme 



jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 24 mars 2022, enregistrée sous le n° 19/00604

Arrêt rendu ce HUIT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



Mme [D] [CK]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Me Raphaël JAMI, avocat suppléant Me Arnaud DE LAVAUR de la SELARL PEACOCK AVOCATS, avocat au barreau de PARIS



APPELANTE



ET :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME 

[Adresse 2]

[Localité 6]

Représentée par Me Alban ROUGEYRON, avocat suppléant Me Marie-Caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



INTIMEE



Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 17 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.





FAITS ET PROCÉDURE



Madame [D] [CK] exerce la profession d'infirmière libérale depuis le premier septembre 2014. Le 28 mars 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM) a procédé à un contrôle de son activité et de ses facturations pour la période du premier juillet 2017 au 30 juin 2018 en raison d'une suspicion de fraude.



Par courrier du 21 mai 2019, la CPAM a envoyé à Mme [CK] une demande de restitution d'un indu de 42.006,22 euros, les conditions d'envoi de ce courrier constituant un élément du litige.



Le 17 juillet 2019, Mme [CK] a saisi d'une contestation de cette décision la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA).



Par courrier du 31 octobre 2019, Mme [CK], en l'absence de décision expresse de la CRA, a saisi le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand, devenu ensuite tribunal judiciaire, d'une contestation de la décision implicite de rejet.



Par jugement contradictoire du 24 mars 2022, le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a débouté Mme [CK] de son recours, l'a condamnée à payer à la CPAM la somme de 35.069,07 euros, outre les entiers dépens, et a débouté les parties du surplus de leurs demande.



Le jugement a été notifié à une date inconnue à Mme [CK] qui en a relevé appel par déclaration de son conseil postée à une date illisible et reçue au greffe de la cour le 29 avril 2022.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 17 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, Mme [D] [CK] demande à la cour d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions, et statuant à nouveau :



- à titre principal, de prononcer l'irrégularité et la nullité de la procédure d'indu, et débouter la CPAM du Puy-de-Dôme de l'intégralité de ses demandes, 

- à titre subsidiaire, de constater que les demandes relatives à M. [X] d'un montant de 295,30 euros et Mme [G] d'un montant de 71,55 euros ont été abandonnées par la caisse, qu'elle reconnaît son erreur de cotation relative au patient M.[RH] pour les seuls actes AMI 4 et MCI soit un indu d'un montant de 264 euros, et de débouter la CPAM de l'intégralité de ses demandes d'indu de 34.805,07 euros, déduction faite de son acceptation relative au patient M.[RH],

- en tout état de cause, condamner la CPAM à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. 



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Puy-de-Dôme présente les demandes suivantes à la cour:



- constater que l'indu est revu à la somme de 35.069,07 euros,

- confirmer le jugement,

- débouter Mme [CK] de toutes ses demandes, et la condamner Mme [CK] à lui rembourser la somme de 35.069,07 euros.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



L'article L.114-9 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier que les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale, ainsi que les directeurs des organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code sont tenus, lorsqu'ils ont connaissance d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires.



L'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version du 25 décembre 2016 applicable au litige, dispose en particulier que les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives, qui ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.



L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. 



En application des dispositions des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, au besoin par la production d'un tableau récapitulatif, le professionnel ou l'établissement de santé étant fondé ensuite à discuter de ces éléments de preuve, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.



En l'espèce, le tribunal, pour rejeter la contestation soulevée par Mme [CK] quant à la régularité de la procédure en ce qui concerne les agentes de la caisse ayant procédé au contrôle, a vérifié au regard des documents versés aux débats, qu'il a recensés précisément, qu'elles étaient assermentées, agréées par des documents valablement publiés, et titulaires d'une délégation de pouvoir.



Pour rejeter la contestation soulevée quant à la régularité de l'information préalable au contrôle, le tribunal a considéré que les éléments versés aux débats, qu'il a recensés précisément, permettaient au directeur de la caisse de suspecter une fraude, et lui imposaient de mettre en 'uvre la procédure de contrôle sur le fondement de l'article L.1149 premier alinéa du code de la sécurité sociale, et selon les dispositions de l'article L.133-4, qui ne prévoit pas de mise en demeure avant la mise en 'uvre du contrôle. Le tribunal a retenu que, dans ce cadre, la Charte du contrôle d'activité des professionnels de santé (la CCAPS) dont se prévalait Mme [CK] était inapplicable et qu'il était indifférent de statuer sur son caractère normatif ou non.



Pour rejeter la contestation soulevée quant au déroulement du contrôle du 28 mars 2019, le tribunal a rappelé que la CCAPS était inapplicable en l'espèce, et a écarté les contestations soulevées par Mme [CK] sur ce fondement. Le tribunal a ensuite constaté que Mme [CK] ne produisait aucun élément confirmant ses affirmations quant au caractère selon elle irrégulier du contrôle, alors que la caisse produisait son procès-verbal d'audition et un procès-verbal de constatations établis par les deux agentes, qui infirment les affirmations en question. Le tribunal a donc conclu que Mme [CK] ne démontrait pas que le contrôle avait violé ses droits.



Pour rejeter la contestation soulevée quant à la notification de l'indu, le tribunal a constaté que, contrairement à ce que soutenait Mme [CK], la caisse produisait le courrier de notification du 21 mai 2019 et l'accusé de réception qu'elle avait signé le 22 mai 2019. Le tribunal a constaté que le courrier renvoyait pour le détail des anomalies à des tableaux joints en annexe, et qu'il n'existait pas de raisons de penser que ces pièces n'avaient pas été jointes à la lettre. Le tribunal en a conclu que la procédure de notification de l'indu était régulière.



Sur le fond, le tribunal a étudié les différents actes médicaux dont la facturation est contestée pour fixer le montant de l'indu à 35.069,17 euros.



A l'appui de sa contestation du jugement, Mme [D] [CK] maintient l'intégralité de ses contestations quant à la régularité de la procédure, pour des motifs qui seront exposés plus loin. A titre subsidiaire elle expose patient par patient et point par point les motifs de ses contestations concernant les actes médicaux dont le remboursement est demandé.



A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la CPAM réitère ses explications quant au caractère selon elle régulier de la procédure, et expose patient par patient et point par point les raisons justifiant que le montant de l'indu soit maintenu.





SUR CE



Sur la procédure de contrôle



- sur les conditions relatives aux agentes de la caisse



Mme [CK] soutient dans ses écritures que la caisse ne démontre ni que ses agentes disposaient d'une délégation de pouvoir ou de signature pour procéder à l'audition des patients, ni qu'elles étaient assermentées, avant d'admettre que la caisse démontre qu'elles étaient en effet assermentées et produit la délégation de pouvoir de Mme [O]. Mme [CK] relève que la délégation de pouvoir de Mme [XA] n'est pas produite, et que la liste des agents publiée au Bulletin officiel du Ministère des solidarités et de la santé (BOMSS) n°2019-05 ne fait pas apparaître de dates de délivrance d'agrément définitif et d'assermentation pour Mme [O], sans en tirer de conséquences.



La CPAM confirme que, comme l'admet Mme [CK], elle justifie de l'assermentation des deux agentes et de la délégation de pouvoir délivrée le 20 mars 2019 à Mme [O] par M.[F], son directeur, ce que le tribunal avait constaté. Elle rappelle que le tribunal avait également constaté qu'elle produisait les mêmes éléments pour Mme [XA], dont une délégation de pouvoir délivrée dans les mêmes conditions que celle de Mme [O].



La caisse précise que le tableau publié au BOMSS n°2019-04 mentionne concernant Mme [O] les dates d'autorisation provisoire le 19 janvier 2016, d'agrément définitif le 02 mars 2017 et d'assermentation le 05 avril 2016, et que les tableaux publiés au BOMSS n°2016-06 et n°2019-05 mentionnent concernant Mme [XA] les dates d'autorisation provisoire le 19 janvier 2016, d'agrément définitif le 20 janvier 2016 et d'assermentation le 30 novembre 2015.



SUR CE



Comme l'a constaté le tribunal, comme le soutient la caisse, et comme le reconnait Mme [CK], il est constant que Mme [O] a été agréée le 02 mars 2017, assermentée le 05 avril 2016 et était titulaire d'une délégation de pouvoir du directeur de la caisse du 20 mars 2019. 



Comme l'a constaté le tribunal, comme le soutient la caisse, et comme le reconnait Mme [CK], il est constant que Mme [XA] a été agréée le 20 janvier 2016 et assermentée le 30 novembre 2015. Comme l'a constaté le tribunal, la caisse a justifié qu'elle était titulaire d'une délégation de pouvoir du directeur de la caisse du 20 mars 2019, contrairement à ce que persiste à soutenir Mme [CK] qui n'a pu que constater ce point lors de l'échange des pièces en première instance.



La cour constate donc que, contrairement à ce que soutient Mme [CK], la caisse établit que les deux agentes remplissaient toutes les conditions leur permettant de procéder régulièrement au contrôle. Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a statué sur ce point.



- sur l'information préalable au contrôle



Mme [CK] soutient que les agentes de la caisse ont de fait procédé à une perquisition de son cabinet et de son ordinateur sans son autorisation, et sans l'avoir prévenue que leur visite, qu'elles lui avaient annoncé, était en fait un contrôle. Elle leur reproche de s'être ainsi arrogés les droits d'un officier de police judiciaire et d'avoir violé les règles du procès équitable. Elle leur reproche de n'avoir pas procédé conformément aux dispositions de la Charte du contrôle d'activité des professionnels de santé, selon lesquelles elles n'auraient pu que procéder qu'à un contrôle sur pièces à partir des documents et données en possession de la caisse et lui demander éventuellement de transmettre au service du contrôle médical les éléments utiles. Elle soutient que la Charte en question trouve à s'appliquer en l'espèce, et que sa violation justifie l'annulation de l'indu.



Mme [CK] critique le jugement en ce qu'il a retenu que le contrôle en question devait s'analyser en contrôle médical et non en contrôle administratif d'activité au motif que le directeur de la caisse avait des motifs de suspecter une fraude et de mettre en 'uvre un tel contrôle, au regard de l'absence de transmission de deux ordonnances et de la transmission de deux ordonnances considérées comme illisibles. Mme [CK] soutient que ces seuls éléments ne peuvent servir de fondement à une suspicion de fraude, d'autant que la caisse a abandonné le grief tiré de la transmission de deux ordonnances prétendument illisibles.



La CPAM affirme d'une part que la Charte du contrôle d'activité des professionnels de santé, édictée par une circulaire du 10 avril 2012, n'a aucune valeur normative, et d'autre part que son application est expressément exclue en cas de suspicion de fraude. Elle confirme qu'en l'occurrence le contrôle d'activité de Mme [CK] a été effectué en raison d'une suspicion de fraude, en raison du fait que la majeure partie des pièces justificatives exigées étaient soit manquantes soit illisibles, permettant de suspecter qu'elle tentait d'obtenir des paiements injustifiés. Elle conteste que l'action des agentes puisse être qualifiée de perquisition, affirmant qu'aucune contrainte n'a été mise en 'uvre et que Mme [CK] a remis volontairement les documents en question, comme le démontre son procès-verbal d'audition. Elle relève que Mme [CK] indique avoir été prévenue à l'avance du contrôle, et qu'elle a ainsi pu prendre ses dispositions pour assurer sa défense.



SUR CE



La cour constate que, alors que Mme [CK] soutient que les suspicions de la caisse étaient insuffisamment fondées comme reposant sur le défaut de transmission de deux ordonnances et sur la transmission de deux ordonnances décrites comme illisibles, la caisse soutient que la majeure partie des pièces justificatives exigées de Mme [CK] étaient soit manquantes soit illisibles, permettant de suspecter qu'elle tentait d'obtenir des paiements injustifiés.



La cour constate que par leur procès-verbal de constatation les agentes de la caisse expliquent que le contrôle a été initié suite à la constatation par les services de la caisse que Mme [CK] omettait fréquemment de transmettre les prescriptions médicales justifiant des actes qu'elle facturait, et qu'elle transmettait des ordonnances illisibles. Le procès-verbal explique que les vérifications ont été menées sur ces situations comme suit : l'enquêtrice annonce à Mme [CK] les noms des patients pour lesquels une ou des prescriptions étaient absentes ou illisibles, Mme [CK] recherche sur son ordinateur les éléments dont elle disposait, puis recherche dans ses archives papier les prescriptions en question, puis les résultats de ces recherches sont portés sur le procès-verbal d'audition.



La cour en déduit que tous les éléments qui ont amené à la caisse à soupçonner une fraude, s'agissant selon l'article L.114-9 d'informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, ont été énumérés sur le procès-verbal d'audition de Mme [CK] du 28 mars 2019.



Il y a donc lieu de vérifier la nature de ces éléments et de déterminer si la caisse avait des raisons de penser qu'une fraude pouvait avoir été commise, excluant ainsi l'application de la Charte comme l'a retenu le tribunal, ce que conteste Mme [CK].



Le procès-verbal d'audition en question énumère le cas de 22 patients, qui constituent donc l'intégralité des éléments sur lesquels la caisse s'est fondée pour mettre en 'uvre le contrôle au motif d'une suspicion de fraude : il apparaît qu'il est ainsi fait mention des irrégularités suivantes:



- une prescription manquante pour Mme [OB],

- une prescription illisible pour Mme [UU],

- une prescription manquante pour Mme [UZ],

- deux prescriptions illisibles et une manquante pour Mme [G],

- une prescription illisible et une manquante pour Mme [GM],

- une prescription manquante pour Mme [Y],

- deux prescriptions illisibles pour M.[C],

- deux prescription manquantes pour Mme [VE] [KJ],

- des prescriptions manquantes, sans précision quant au nombre, pour M.[N],

- une prescription manquante pour M.[K],

- des prescriptions manquantes, sans précision quant au nombre, pour M.[OG],

- des prescriptions manquantes, sans précision quant au nombre, pour M.[P],

- une prescription manquante pour M.[II],

- une prescription manquante pour M.[S].



La cour constate que, contrairement à ce que soutient Mme [CK], les irrégularités visées par la caisse ne se limitent pas à deux ordonnances manquantes et deux ordonnances illisibles, mais au minimum à 13 ordonnances manquantes et six ordonnances illisibles, étant précisé qu'il ressort du procès-verbal de constatation que le qualificatif d'illisible ne renvoie pas à l'écriture des médecins, ce qui effectivement ne pourrait être reproché à Mme [CK] comme elle le soutient, mais à un scannage du document initial mal réalisé par Mme [CK], qui a indiqué qu'elle ne savait pas bien effectuer cette manipulation, ce qui a manifestement pour conséquence que la copie numérique transmise à la caisse n'est pas lisible.



La cour considère que la caisse, au regard de ces irrégularités, a eu suffisamment de raison de penser qu'une fraude pouvait avoir été commise, par la facturation d'actes non prescrits.



La cour constate que la CCAPS dispose expressément, en son article 1.1, qu'elle « couvre le champ des contrôles exercés par l'assurance maladie et se rapportant à l'activité d'un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude ».



En conséquence, la caisse a légitimement pu considérer que les dispositions de la Charte de contrôle ne trouvaient pas à s'appliquer, le texte excluant donc expressément sa propre application en cas de suspicion de fraude. Il n'y a donc pas lieu à examiner la question du respect ou non des dispositions de la Charte par les enquêtrices. Le jugement sera donc confirmé sur ce point.



- sur le déroulement du contrôle



Mme [CK] soutient en substance que l'intervention des agentes de la caisse s'analyse comme une perquisition au sens du code de procédure pénale sans en respecter les dispositions ni les dispositions des articles 9 et 12 du code de procédure civile, qui a été menée sans son assentiment exprès et sans autorisation judiciaire en violation de ses droits, en ce que les enquêtrices ont accédé à son ordinateur et ont conservé des ordonnances originales.



La CPAM soutient que les enquêtrices, qui ont annoncé leur visite à l'avance et ne sont jamais présentées comme des officiers de police judiciaire, n'ont pas procédé à une perquisition, aucun élément n'ayant été remis sous la contrainte, ayant tous été remis volontairement.



SUR CE



Contrairement à ce que soutient Mme [CK], l'intervention des agentes de la caisse ne s'analyse aucunement comme une perquisition au sens du code de procédure pénale, mais s'est inscrite dans le cadre des dispositions du code de la sécurité sociale et en particulier des articles L.114-9 et L.114-10. Il ressort du procès-verbal d'audition de Mme [CK] et du procès-verbal de constatation établis par les deux agentes que Mme [CK] a colaboré au contrôle et a remis volontairement les éléments qui lui étaient demandés, selon un processus détaillé par les deux documents, cette circonstance excluant toute contrainte ou atteinte aux droits de Mme [CK]. En particulier, la cour constate que, en l'absence de toute saisie et exploitation du matériel informatique, les agentes du contrôle n'ont manifestement pu avoir accès aux données de l'ordinateur qu'avec l'accord de Mme [CK], l'accès au poste informatique et aux logiciels professionnels étant nécessairement sécurisé par des codes qui n'ont pu qu'être remis volontairement par Mme [CK] aux enquêtrices. Quoi qu'il en soit, les procès-verbaux en question faisant foi jusqu'à preuve contraire en application de l'article L.114-10, et Mme [CK] ne produisant aucun élément à l'appui de ses allégations, rien ne justifie qu'il soit fait droit à sa demande d'annulation du contrôle, comme l'a retenu le tribunal qui sera confirmé sur ce point.



- sur la notification de l'indu



Mme [CK] soutient que la caisse n'a pas respecté les dispositions de la CCAPS, dont aucun exemplaire ne lui a été communiqué, et qu'elle a été informée de la réclamation de l'indu par courrier simple du 21 mai 2019, en violation de l'article R.133-9-1,I du code de la sécurité sociale, qui prévoit un envoi par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Mme [CK] invoque ensuite à titre subsidiaire le fait que le courrier en question ne précise pas le détail des prestations concernées, ni ne renvoie à des pièces jointes, et qu'elle n'a été informée du détail des sommes réclamées qu'en cours de procédure judiciaire.



La CPAM expose à nouveau que la CCAPS ne trouve pas à s'appliquer pour les motifs exposés précédemment, et affirme que l'indu a été notifié par lettre recommandée avec accusé de réception délivrée à Mme [CK] le 29 mai 2019, l'envoi contenant le courrier du 21 mai 2019 et les tableaux justificatifs détaillant les sommes réclamées au regard des prestations.



SUR CE



Comme le soutient la caisse et comme l'a retenu le tribunal, les dispositions de la CCAPS ne trouvent pas à s'appliquer pour les motifs exposés précédemment, en conséquence de quoi l'intégralité de l'argumentation de Mme [CK], reposant exclusivement sur ces dispositions, sera écartée. La caisse justifiant comme elle le soutient que le courrier portant notification d'indu du 21 mai 2019 a été envoyé à Mme [CK] par lettre recommandée avec accusé de réception qui a été délivré à sa personne le 29 mai 2019, ce que celle-ci ne peut d'évidence ignorer, sa contestation sur ce point sera également écartée. La cour constate que le courrier en question indique expressément que «l'examen d'un échantillon de vos facturations, remboursées sur la période du premier juillet 2017 au 30 juin 2018, a révélé un certain nombre d'anomalies qui ont été répertoriées dans les tableaux joints en annexe», ce dont il déduit que Mme [CK], contrairement à ce qu'elle soutient, a été destinataire des tableaux en question, rien ne permettant de penser qu'ils n'étaient pas joints au courrier, et en particulier le fait que Mme [CK] ne fait état ni ne justifie d'aucune démarche de sa part tendant à obtenir communication des tableaux en question, alors que, ayant eu connaissance du courrier en faisant expressément état, il lui appartient de démontrer que tel n'était pas le cas.



L'ensemble des contestations de Mme [CK] étant donc rejetées, le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a rejeté la demande d'annulation du contrôle.



Sur le fond



Mme [CK] conteste les demandes de remboursement reposant sur l'absence de prescription médicale, s'élevant au total à 24.538,36 euros, au motif que les enquêtrices de la caisse n'ont pas établi de liste contradictoire des éléments consultés sur son ordinateur et téléchargés. Concernant les patients Mme [Y], Mme [G], Mme [P], M.[K], Mme [B], Mme [II], M.[OG], Mme [OB], Mme [GM], M.[SY], Mme [L], M.[N], Mme [M], M.[S] et M.[J], elle avance divers arguments à l'appui de sa contestation, exposant en particulier soit qu'elle dispose de la prescription, soit que la caisse en dispose, soit que les soins étaient justifiés.



Elle conteste les demandes reposant sur l'absence de demande d'entente préalable s'élevant au total à 6.454,88 euros concernant les patients Mme [Z], Mme [EL], M.[KE], M.[UZ], et Mme [A] [X], indiquant produire dans tous les cas la déclaration d'entente préalable.



Elle conteste les demandes reposant sur des erreurs de cotation s'élevant au total à 1.329,15 euros, concernant les patients M.[K], Mme [K], Mme [Y], Mme [EL], Mme [OG], M.[UZ], M.[RH], et Mme [GM], indiquant que dans tous les cas la cotation était exacte.



Elle conteste les demandes reposant sur la facturation kilométrique s'élevant au total à 5.113,14 euros, au motif que la caisse ne démontre pas la présence d'un autre cabinet infirmier plus proche du domicile des patients concernés.



Elle conteste les demandes reposant sur le non-respect de la prescription médicale s'élevant au total à 4.470,41 euros, concernant les patients Mme [W] et M.[H] [KJ], au motif qu'elle a respecté les prescriptions.



Elle conteste les demandes reposant sur le caractère non remboursable des actes s'élevant au total à une somme inconnue (le montant total indiqué de 71,55 euros étant erroné comme correspondant au seul M.[X]), concernant les patients Mme [B], M.[UZ], M.[X], M.[C], au motif que les soins étaient remboursables.



Elle conteste les demandes reposant sur le caractère illisible des prescriptions, s'élevant au total à 17,40 euros, concernant les patients Mme [G] et Mme [U] au motif que les écrits sont lisibles.



Elle conteste les demandes reposant sur les déplacements au domicile, s'élevant au total à 11,33 euros, concernant les patients M.[T] et M.[E] au motif que les déplacements étaient justifiés par l'urgence.



La CPAM expose que Mme [CK] n'apporte aucun élément à l'appui de sa contestation des anomalies détaillées dans les tableaux justificatifs, et détaille patient par patient les motifs de l'indu.



SUR CE



Il y a lieu d'examiner selon les motifs d'indus et les patients les contestations soulevées par Mme [CK] à l'encontre du jugement en ce qu'il a confirmé dans tous ses éléments l'indu réclamé par la caisse ; il est précisé qu'il est renvoyé au jugement pour l'exposé de la motivation du tribunal sur chaque point :



- sur l'absence de demande d'entente préalable (DEP) ou d'accord préalable (DAP) :



* Mme [Z] :

Mme [CK] ne justifiant pas plus qu'en première instance de l'envoi de la DAP qu'elle produit, et qui selon la caisse n'a pas été trouvée au dossier, le jugement sera confirmé sur ce point ;



*Mme [EL] :

Mme [CK] ne justifiant pas plus qu'en première instance de l'envoi de la DAP qu'elle produit, et qui selon la caisse n'a pas été trouvée au dossier, et n'expliquant pas en quoi la DEP qu'elle a envoyé serait régulière, alors que la caisse a constaté que tel n'était pas le cas, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* M.[KE] :

Mme [CK] ne justifiant pas plus qu'en première instance de l'envoi de la DAP qu'elle produit, et qui selon la caisse n'a pas été trouvée au dossier, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* M.[UZ] :

Mme [CK] ne justifiant pas plus qu'en première instance de l'envoi de la DAP qu'elle produit, et qui selon la caisse n'a pas été trouvée au dossier, le jugement sera confirmé sur ce point ;



 * Mme [A] [X] :

Mme [CK] fournissant des pièces justificatives ne concernant pas la patiente en question mais son époux M.[MF] [X], le jugement sera confirmé sur ce point ;



- sur les erreurs de cotation :



* M.[I] [K] :

Mme [CK] ne précisant pas plus qu'en première instance à quel type de pansement lourd et complexe figurant sur la liste visée par la caisse correspond la facturation, et ne pouvant justifier les frais kilomètriques par le fait qu'elle n'a pas facturé de MCI, comme l'a rappelé le tribunal, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [YW] [K] :

Mme [CK] maintenant qu'elle n'a facturé qu'une fois les soins alors que le tableau d'anomalies montre deux remboursements les 03 octobre 2017 et 12 mars 2018, comme l'a rappelé le tribunal, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [Y] :

Mme [CK] produit une prescription médicale du 21 septembre 2017, que le tribunal a écartée au motif qu'elle n'avait pas été produite lors de la visite de contrôle et que Mme [CK] avait déclaré qu'elle ne l'avait pas ; contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, ces circonstances n'interdisent pas à Mme [CK], qui a pu commettre une erreur lors de l'enquête, de produire le justificatif lors de la procédure contentieuse ; le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* Mme [EL] :

Mme [CK] ne contestant pas ne pas être en possession de la prescription pour la facturation DSI, qui selon la caisse n'a pas été trouvée au dossier, Mme [CK] soutenant par ailleurs que sa cotation pour les autres actes était adaptée au regard de la situation de la malade, mais ne le démontrant pas alors que la caisse l'a constaté, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [OG] :

Mme [CK] maintenant qu'elle n'a facturé qu'une fois les soins alors que le tableau d'anomalies montre deux remboursements, comme l'a rappelé le tribunal, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* M.[UZ] :

Mme [CK] maintient que sa cotation était adaptée, comme le soutient la caisse et comme l'a retenu le tribunal ; le seul fait que Mme [CK] n'ait pas fait état de soins infirmiers lors de l'inspection ne suffisant pas à démontrer ce point, le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* M.[RH] :

Mme [CK] ne conteste pas l'indu ; le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [GM] :

Mme [CK] maintenant qu'elle n'a facturé qu'une fois les soins alors que le tableau d'anomalies montre deux remboursements, comme l'a rappelé le tribunal, le jugement sera confirmé sur ce point ;



- sur l'absence de prescription médicale :



* Mme [Y] :

Comme indiqué ci-dessus, Mme [CK] produit une prescription médicale du 21 septembre 2017, que le tribunal a écarté au motif qu'elle n'avait pas été produite lors de la visite de contrôle et que Mme [CK] avait déclaré qu'elle ne l'avait pas ; contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, ces circonstances n'interdisent pas à Mme [CK], qui a pu commettre une erreur lors de l'enquête, de produire le justificatif lors de la procédure contentieuse ; le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* Mme [G] :

Le tribunal ayant rejeté l'indu en question, ce dont Mme [CK] demande confirmation, et la caisse soutenant à tort que le tribunal a confirmé l'indu et ne justifiant pas de cet indu, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [P] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] ne faisant état d'aucune prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* M.[K] :

Mme [CK] produit une prescription médicale du 02 mai 2018, que le tribunal a écarté au motif qu'elle n'avait pas été produite lors de la visite de contrôle et que Mme [CK] avait déclaré qu'elle ne l'avait pas ; contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, ces circonstances n'interdisent pas à Mme [CK], qui a pu commettre une erreur lors de l'enquête, de produire le justificatif lors de la procédure contentieuse ; le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* Mme [B] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] admettant ne pouvoir produire la prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [II] :

Mme [CK] produit une prescription médicale du 12 mars 2018, que le tribunal a écartée au motif qu'elle n'avait pas été produite lors de la visite de contrôle et que Mme [CK] avait déclaré qu'elle ne l'avait pas ; contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, ces circonstances n'interdisent pas à Mme [CK], qui a pu commettre une erreur lors de l'enquête, de produire le justificatif lors de la procédure contentieuse ; le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* M.[OG] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] admettant ne pouvoir produire la prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [OB] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] ne faisant état d'aucune prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* Mme [GM] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] ne faisant état d'aucune prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



* M.[SY] :

Mme [CK] produit deux prescriptions médicales des premier janvier 2018 et 02 avril 2018, que le tribunal a écarté au motif qu'elles n'avaient pas été produites lors de la visite de contrôle et que Mme [CK] avait déclaré qu'elle ne les avait pas ; contrairement à ce qu'a retenu le tribunal, ces circonstances n'interdisent pas à Mme [CK], qui a pu commettre une erreur lors de l'enquête, de produire le justificatif lors de la procédure contentieuse ; le jugement sera donc infirmé sur ce point et la somme correspondante déduite de l'indu par la caisse ;



* Mme [L] :

Mme [CK] confirme qu'elle ne peut produire la prescription du premier février 2018, mais produit une prescription médicale du 28 juin 2018, dont elle n'indique pas qu'elle correspond aux facturations concernées par l'indu; en l'absence de prescription du premier février 2018, le jugement sera donc confirmé sur ce point ;



*M.[N] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] admettant ne pouvoir produire la prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



*Mme [M] :

Mme [CK] soutient que contrairement à ce qu'a retenu le tribunal elle était en droit de coter ses actes comme elle l'a fait, ce que conteste la caisse au regard des règles de non-cumul ; Mme [CK] ne démontrant pas que le procès-verbal est erroné sur ce point, le jugement sera confirmé sur ce point ;



*M.[S] :

Le tribunal ayant confirmé l'indu pour défaut de prescription, et Mme [CK] admettant ne pouvoir produire la prescription, le jugement sera confirmé sur ce point ;



*M.[EG] [J] :

Mme [CK] contestant de manière argumentée la position de la caisse sur la cotation qu'elle a appliqué, et la caisse ne présentant pas d'argumentation compréhensible, le jugement sera infirmé sur ce point, sauf en ce qui concerne la prescription délivrée au nom de [R] [J], dont il n'est pas établi qu'elle correspond à des soins délivrés à M.[EG] [J] ;



- sur la facturation kilométrique



Le tribunal a rejeté la contestation soulevée par Mme [CK] au motif qu'elle ne démontrait pas l'absence d'un cabinet infirmier plus proche du domicile des patients, dont la caisse se prévalait. Mme [CK] maintient sa position, sans produire d'élément infirmant la position de la caisse, qui indique que des cabinets infirmiers sont situés à proximité des domiciles des patients, à [Localité 5], [Localité 6] et [Localité 4], dont elle produit certaines adresses. Mme [CK] étant donc mise en mesure d'apporter la preuve que ces cabinets sont plus éloignés du domicile de ses patients que son propre cabinet, et ne produisant aucun élément à cette fin, le jugement sera confirmé sur ce point.



- sur le non-respect de la prescription médicale



* Mme [W] :

Le tribunal a retenu que Mme [CK] avait facturé deux passages par jour alors que la prescription du 30 avril 2017 mentionnait un seul passage, et que seule la prescription du 19 septembre 2017 mentionnait deux passages, date à compter de laquelle la caisse a accepté la facturation de deux passages par jour. Mme [CK] ne contestant pas ce point et se bornant à réclamer le paiement de deux passages jusqu'au 19 septembre 2017, sans justifier d'une prescription avant cette date, le jugement sera confirmé sur ce point.



* M.[H] [KJ] :

Le tribunal a retenu que Mme [CK] produisait la prescription du Dr [V] mais non celle du CHU [7] dont elle se prévalait. Cette pièce n'étant pas plus produite devant la cour, le jugement sera confirmé sur ce point.



- sur le caractère non remboursable des actes



* Mme [B] :

Le tribunal a retenu que les prescriptions jusqu'au 30 mars 2018 ne prescrivaient pas de soins remboursables. Mme [CK] décrit les soins qu'elle a effectués et soutient qu'ils étaient remboursables, ce que conteste la caisse. Il est donc établi que les soins en question, à les supposer remboursables, n'étaient pas prescrits. Mme [CK] ne produisant par ailleurs aucun élément quant à la matérialité de ces soins. En conséquence le jugement sera confirmé sur ce point.



* M.[UZ] :

Le tribunal a retenu que Mme [CK], lors de son audition, n'a pas fait état des soins dont elle demande le remboursement, comme le soutient la caisse. Mme [CK] maintient qu'elle a prodigué des soins remboursables, la caisse relevant que ces soins ne sont ni visés par la prescription ni n'ont été évoqués lors de son audition par Mme [CK]. En l'absence de tout élément de preuve confirmant les déclarations de Mme [CK], sa contestation ne peut être reçue. Le jugement sera donc confirmé sur ce point.



* M.[X] :

Le tribunal ayant rejeté l'indu en question, ce dont Mme [CK] demande confirmation, et la décision n'étant pas contestée par la caisse, le jugement sera confirmé sur ce point.



* M.[C] :

Le tribunal a confirmé l'indu en retenant que Mme [CK] ne produisait pas la prescription médicale et que la caisse indiquait qu'elle ne visait aucun soin remboursé et aucun soin infirmier. Mme [CK] maintient qu'elle a prodigué des soins remboursables, la caisse relevant que ces soins ne sont pas visés par la prescription. En l'absence de tout élément de preuve confirmant les déclarations de Mme [CK], sa contestation ne peut être reçue. Le jugement sera donc confirmé sur ce point.



- sur le caractère illisible des prescriptions



* Mme [G] :

Le tribunal a constaté que l'indu avait été remisé par la caisse.



* Mme [U] :

Le tribunal a confirmé l'indu au motif que le justificatif n'était pas lisible, ce que conteste Mme [CK]. La caisse ne produisant pas copie de la pièce reçue, le jugement sera infirmé sur ce point.



- sur les déplacements au domicile



* M.[T] :

* M.[E] :



Pour les deux patients le tribunal a constaté que les déplacements à domicile n'étaient pas prescrits et a écarté l'explication de Mme [CK] sur l'urgence lui ayant imposé de se déplacer au domicile. Mme [CK] maintient cette position. En l'absence de justificatif, le jugement sera confirmé sur ce point.



- Sur le tout



La caisse justifie donc que les sommes visées par l'indu, déduction faite des contestations retenues par la cour, ont été versées en violation des régles de tarification ou de facturation, et qu'elle est donc bien fondée à en réclamer la restitution, démontrant ainsi l'existence de la créance contestée.



Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a entièrement rejeté la contestation de Mme [CK], qui sera donc condamnée à payer le solde de la soustraction des sommes expressément visées au dispositif de la somme de 35.069,07 euros.



Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné Mme [CK] aux dépens. Le jugement étant pour l'essentiel confirmé sur le fond, sera confirmé sur ce point. Mme [CK], partie perdante en appel, en supportera les dépens.





Sur la demande présentée en application de l'article 700 du code de procédure civile



L'article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer:

1° A l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens;

2° Et, le cas échéant, à l'avocat du bénéficiaire de l'aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l'aide aurait exposés s'il n'avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l'article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.



Mme [CK] supportant les dépens de l'instance sera déboutée de sa demande présentée sur ce fondement.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi, 



- Déclare recevable l'appel relevé par Mme [D] [CK] à l'encontre du jugement n°19-604 prononcé le 24 mars 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand dans l'instance l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme,



- Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour, sauf en ce qui concerne les points suivants sur lesquels il est statué à nouveau:



- Ordonne à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme de déduire du montant de l'indu retenu par le tribunal, soit la somme de 35.069,07 euros, les sommes suivantes :

* le montant facturé au titre de la prescription médicale délivrée à Mme [PX] [Y] le 21 septembre 2017, pour la période du 20 septembre 2017 au 11 décembre 2017,

* le montant facturé au titre de la cotation AIS3 concernant M.[GH] [UZ],

* le montant facturé au titre de la prescription médicale délivrée à M.[ZB] [K] le 02 mai 2018,

* le montant facturé au titre de la prescription médicale délivrée à Mme [RC] [II] le 12 mars 2018,

* le montant facturé au titre des prescriptions médicales délivrées à M.[WV] [SY] les premier janvier 2018 et 02 avril 2018,

* le montant facturé au titre de la prescription médicale délivrée à M.[EG] [J] le 27 avril 2018 par le Dr [V],

* le montant facturé au titre de la prescription médicale délivrée à Me[U] le premier février 2018,



- Condamne Mme [D] [CK] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme le solde de la soustraction des sommes susvisées de la somme de 35.069,07 euros,



Y ajoutant :



- Condamne Mme [D] [CK] aux dépens de la procédure d'appel,



- Déboute Mme [D] [CK] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.



Ainsi jugé et prononcé à Riom le 08 octobre 2024.



Le greffier, Le président,













N. BELAROUI C. VIVET