Cour d'Appel · Chambre pôle social — 8 octobre 2024

08 OCTOBRE 2024



Arrêt n°

CV/NB/NS



Dossier N° RG 22/00947 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FZYR



[V] [L]

[L]

 / 

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Puy-de-dôme 





jugement au fond, origine pole social du tj de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 14 avril 2022, enregistrée sous le n° 21/00321

Arrêt rendu ce HUIT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



Mme [V] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Me Jean-Hubert PORTEJOIE de la SCP PORTEJOIE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



APPELANTE



ET :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DOME

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Alban ROUGEYRON, avocat suppléant Me Marie-Caroline JOUCLARD, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND



INTIME



Après avoir entendu M. VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 17 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE



Mme [V] [L] exerce la profession de médecin gynécologue-obstétricien. La caisse primaire d'assurance maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM) a procédé en ce qui la concerne à un contrôle de facturations pour la période du premier mai 2018 au 29 février 2020.

Par courrier du 22 janvier 2021, la CPAM a notifié à Mme [L] une demande de restitution d'indu d'un montant de 27.245,08 euros, considérant qu'elle avait facturé cumulativement des consultations gynécologiques et des actes techniques d'échographie, de manière irrégulière en ce que le cumul de facturation est exclu dans ce cas.



Le 8 février 2021, Mme [L] a saisi d'une contestation de cette décision la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA).



Par décision du 18 mai 2021, la CRA a rejeté la contestation de Mme [L] et a maintenu l'indu pour son entier montant.



Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 12 juillet 2021, Mme [L] a saisi le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand d'un recours contre la décision explicite de rejet.



Par jugement contradictoire du 14 avril 2022, le tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a débouté Mme [L] de son recours et de l'intégralité de ses demandes, et l'a condamnée à payer à la CPAM la somme de 27.245,08 euros au titre de l'indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 01 mai 2018 au 29 février 2020, outre les dépens.



Le tribunal a considéré que le redressement était fondé en ce que le médecin ne pouvait cumuler les honoraires de consultation et les honoraires d'actes techniques, s'agissant d'échographies, lorsque ces actes étaient exécutés pendant le temps de la consultation.



Le jugement a été notifié le 20 avril 2022 à Mme [L] qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 02 mai 2022.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 17 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, Mme [V] [L] demande à la cour de réformer le jugement, et statuant à nouveau dire et juger que l'indu réclamé par la CPAM du Puy-de-Dôme pour un montant de 27.245,08 euros est infondé, la débouter de l'ensemble de ses demandes, et la condamner aux dépens,



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Puy-de-Dôme demande à la cour de confirmer le jugement, de débouter le Dr [L] de ses demandes, et de la condamner aux dépens.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.





MOTIFS



Sur l'indu 



L'article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte en particulier les dispositions suivantes:

« En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »



L'article 11 A des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), relatif aux actes multiples effectués dans la même séance et plus particulièrement aux actes effectués dans la même séance qu'une consultation, dispose en particulier que les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exceptions visées par le texte, et que seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.



L'article III-3 du livre III de la classification commune des actes médicaux (CCAM) dispose que, quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans la NGAP, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques, sauf exceptions, dont le cumul des honoraires de consultation de grossesse d'une part et d'échographie de la grossesse.



En l'espèce, le tribunal a rappelé que la CPAM, à l'appui de sa demande de restitution d'indu, considère que le Dr [L] a commis des erreurs de facturation en demandant cumulativement le paiement d'honoraires de consultation gynécologiques et d'honoraires d'actes techniques, s'agissant d'échographies, alors que ces actes ont été effectués dans le même temps que la consultation.



Pour rejeter la contestation soulevée sur ce point par Mme [L], le tribunal a considéré que le principe de non-cumul supportait des exceptions limitativement énumérées par les deux derniers textes, que les actes concernés en l'espèce ne rentraient pas dans le cadre de ces exceptions, que la praticienne ne démontrait pas comme elle le soutient que la caisse lui aurait indiqué que les consultations et actes pour un même patient pouvaient être facturés cumulativement s'ils étaient pratiqués par deux personnes différentes ou dans deux locaux différents ou à deux dates différentes, et que c'est lors des consultations concernées par le cumul de facturation qu'elle a décidé de mettre en 'uvre elle-même et le jour même les actes d'échographie également concernés, afin de l'aider à poser son diagnostic ou à le confirmer. Le tribunal a donc retenu qu'il était incontestable que les actes techniques en question, ayant été réalisés le même jour que la consultation, par le même médecin, avaient été effectués « dans le même temps » au sens de l'article III-3 du livre III de la CCAM, même si la patiente avait pu attendre deux heures entre temps. Le tribunal a ensuite écarté l'argumentation avancée par Mme [L] sur le fondement d'un arrêt du 08 janvier 2009, en considérant qu'il n'était pas démontré que la consultation d'une part et les actes techniques d'autre part concernaient des affections différentes.



A l'appui de son appel, Mme [L] soutient qu'elle était en droit de cumuler les honoraires pour les consultations et les actes, en ce qu'elle dispose juridiquement et médicalement de locaux différents pour les consultations d'une part et les actes techniques dont les échographies d'autre part. Elle ajoute que son prestataire pour son logiciel de Carte Vitale lui a confirmé que celui-ci était paramétré pour bloquer deux actes incompatibles, ce qui n'a jamais été le cas pour les anomalies alléguées par la caisse. Elle soutient que cette dernière a connaissance de cette situation depuis des années et lui avait confirmé que la consultation et l'échographie concernant la même patiente pouvaient être facturés cumulativement s'ils étaient pratiqués en particulier dans deux locaux différents, et avait validé son réaménagement séparant sa salle d'examen et sa salle d'échographie, désormais séparées et distantes. Elle ajoute que les actes techniques en question n'ont que très rarement été effectués simultanément à la consultation, en raison du délai d'attente de une ou deux heures imposé par la nécessité que la vessie de la patiente soit remplie pour procéder à l'échographie, que le délai entre la consultation et l'acte n'était donc pas motivé par l'occupation des salles d'examen, et qu'il s'agissait donc de deux séances différentes. Elle soutient qu'il est de jurisprudence constante que des actes distincts, pratiqués sur un même patient et pour le traitement d'affections différentes, sont considérés comme étant dispensés au cours de séances distinctes et peuvent en conséquence donner lieu à des cotations différentes, peu important que ces séances aient lieu le même jour, et affirme que tel est le cas en l'espèce, les actes n'étant pas réalisés dans la même séquence de soins et dans une même structure.



A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la CPAM invoque les dispositions de l'article 11 des NGAP, rappelle que la Cour de cassation a admis que le fait de faire attendre pendant une heure ou deux une patiente, au motif de l'occupation des salles d'examen, avant de réaliser l'échographie suivant la consultation dans le même cabinet, par le même praticien et au cours de la même journée, ne suffit pas à qualifier ces deux actes de deux séances différentes, qu'aucune dérogation n'est prévue pour pouvoir facturer le même jour une consultation et une échographie, en dehors des échographies de grossesse, et que le fait de faire revenir les patientes à une autre date pour procéder à l'acte technique pourrait être assimilé à une pratique abusive susceptible d'exposer le praticien à une pénalité en application de l'article L.144-17-1 du code de la sécurité sociale. La caisse conteste par ailleurs avoir donné son accord au réaménagement du cabinet et avoir ainsi validé la pratique qu'elle conteste.



SUR CE



La cour constate qu'il n'est pas soutenu que les consultations de gynécologie et les actes techniques d'échographie dont le cumul de facturation est refusé par la caisse s'inscrivent dans le cadre de l'exception de l'article III-3 du livre III de la CCAM, qui permet le cumul des honoraires de consultation de grossesse d'une part et d'échographie de la grossesse.



La cour constate, comme le relève la caisse, que Mme [L] ne produit aucun élément confirmant que la caisse a validé l'aménagement de son cabinet en deux salles séparées et ait ainsi accepté le principe du cumul de facturation.



Il ressort ensuite des débats que les actes d'échographie en question, effectués par la praticienne elle-même dans les suites immédiates ou très proches dans le temps des consultations des patientes concernées, étaient destinés à lui permettre de compléter ou de confirmer son diagnostic à l'issue de la consultation.



La cour considère, comme a eu l'occasion de le rappeler la Cour de cassation que «si la séance n'est pas définie en tant que telle par l'article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels, sur le plan médical, elle peut s'entendre comme la mise en oeuvre d'un processus intellectuel qui débute lors de la confrontation du médecin au cas d'un patient et qui, se poursuivant par le biais d'investigations, trouve son issue dans l'établissement d'un diagnostic ; que, tant que la praxis qui anime le médecin dans sa réflexion n'a pas abouti au regard de la situation dont il est saisi, les modalités pratiques de sa démarche ne constituent qu'un élément de la séance qui ne s'achève qu'avec la pose du diagnostic » (Civ.2e 13 février 2014, n°13-11.264).



Or, il est établi que, dans le cas du Dr [L], les patientes se présentent à sa consultation, sont examinées par ses soins, et sont dans les cas dont il s'agit soumises à une échographie par la même praticienne, avant que celle-ci pose le diagnostic et prescrive un éventuel traitement. Il est donc établi que l'ensemble des actes constituent un seul et même passage dans la structure de soins, pour une visite de contrôle ou pour le suivi d'une même pathologie, dans une même journée. La cour considère donc qu'est établie une continuité entre la consultation et l'échographie, qui constituent ainsi les deux étapes de la même séance de soins, et non deux séances à part entière, l'acte d'échographie constituant d'évidence un complément ou un accessoire de la consultation, et non un acte autonome distinct. Les considérations quant au délai de deux heures au maximum séparant la consultation de l'échographie, et quant au motif de cette attente, qu'elle ressorte ou non d'une nécessité médicale, ne sont pas de nature à faire disparaître le lien de continuité entre ces deux actes, et ne sont pas de nature à imposer à l'assurance maladie la charge d'une dérogation non prévue par les textes.



En conséquence le jugement sera confirmé en ce que le tribunal, caractérisant l'interdépendance des actes médicaux accomplis successivement, a décidé que ne pouvaient être facturés cumulativement la consultation et l'acte technique d'échographie effectués le même jour, par le même soignant, pour une même séance de soins, et a fait droit à la demande en paiement subséquente de la caisse.



Sur les dépens



En application de l'article 696 du code de procédure civile, le tribunal a condamné Mme [L] aux dépens. Le jugement étant confirmé sur le fond, cette disposition sera confirmée. Mme [L], partie perdante en appel, en supportera les dépens.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi, 



- Déclare recevable l'appel relevé par Mme [V] [L] à l'encontre du jugement n°21-321 prononcé le 14 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand,

- Confirme le jugement en toutes ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant :

- Condamne Mme [V] [L] aux dépens d'appel.



Ainsi jugé et prononcé le 08 octobre 2024 à Riom.



Le greffier, Le président,









N. BELAROUI C.VIVET