Cour d'Appel · Chambre pôle social — 8 octobre 2024

08 OCTOBRE 2024



Arrêt n°

CV/NB/NS



Dossier N° RG 22/01012 - N° Portalis DBVU-V-B7G-FZ6A



[P] [M]

 / 

Caisse primaire d'assurance maladie CPAM de l'ALLIER





jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 15 avril 2022, enregistrée sous le n° 18/00286

Arrêt rendu ce HUIT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L'AIDE SOCIALE de la cour d'appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :



Monsieur Christophe VIVET, président



Mme Karine VALLEE, conseillère



Mme Sophie NOIR, conseillère



En présence de Mme Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé



ENTRE :



Mme [P] [M]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Me Anicet LECATRE, avocat au barreau de MOULINS



APPELANTE



ET :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ALLIER

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par Me Dominique-Jean LARDANS, avocat suppléant Me Jean-Louis DESCHAMPS, avocat au barreau de MOULINS, dispensée de comparaître à l'audience



INTIMEE



Après avoir entendu Monsieur VIVET, président, en son rapport, et les représentants des parties à l'audience publique du 17 juin 2024, la cour a mis l'affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l'arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l'article 450 du code de procédure civile.







FAITS ET PROCÉDURE



Mme [P] [M], née le 11 février 1934 et donc âgée de 90 ans, ayant exercé la profession de sage-femme, a exercé ensuite une activité résiduelle d'infirmière.

 

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier (la CPAM) a procédé à un contrôle de facturations de son activité pour la période du 03 janvier 2012 au 31 janvier 2014.



Par courrier du 17 décembre 2014, la caisse a notifié à Mme [M], après prise en compte de ses observations du 08 août 2014 suite à une lettre d'observation du 29 juillet 2014, une demande de restitution d'indu d'un montant de 13.130,88 euros.



Mme [M] a saisi d'une contestation de cette décision la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA) qui par décision du 03 février 2016 a rejeté la contestation et a maintenu l'indu.



Par courrier du premier mars 2016, Mme [M] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Moulins, ensuite devenu pôle social du tribunal judiciaire de Moulins d'un recours contre la décision de rejet.



Après un jugement avant dire droit du 30 novembre 2020 par lequel il a demandé à la caisse d'appeler en cause Mme [F] [E], le tribunal, par jugement contradictoire du 15 avril 2022, a déclaré prescrite l'action à l'encontre de Mme [E], condamné Mme [M] à payer à la CPAM la somme de 13.103,88 euros au titre des sommes indûment perçues du 03 janvier 2012 au 31 janvier 2014 et la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700, outre les dépens.



Le jugement a été notifié le 22 avril 2022 à Mme [M] qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 02 mai 2022.



Les parties ont été convoquées à l'audience de la cour du 17 juin 2024, à laquelle elles ont été représentées par leurs conseils.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Par ses dernières écritures notifiées le 10 juin 2024, son conseil ayant été dispensé de comparution à l'audience, Mme [P] [M] demande à la cour de réformer le jugement, de dire que l'indu réclamé par la CPAM est infondé, de débouter celle-ci de l'ensemble de ses demandes, et de la condamner à lui payer la somme de 1.500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. A titre subsidiaire, Mme [M] demande à la cour, en cas de confirmation du jugement, de condamner la caisse à l'indemniser du préjudice causé par son inaction en ce qu'elle n'a pas dirigé son action à l'encontre de Mme [E] et l'a privée d'un recours, chiffrant son préjudice à 50% de la somme réclamée par la caisse, soit 6.551,94 euros, d'ordonner la compensation entre les créances, et de limiter en conséquence le montant de la condamnation à cette somme. 



Par ses dernières écritures notifiées le 17 juin 2024, soutenues oralement à l'audience, la CPAM de l'Allier demande à la cour de confirmer le jugement, de débouter Mme [M] de son recours et de l'intégralité de ses demandes, et de la condamner à lui payer la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l'audience, pour l'exposé de leurs moyens.



MOTIFS



Sur l'indu 



L'article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte en particulier les dispositions suivantes:

«En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L.6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. »



En l'espèce, pour rejeter la contestation de l'indu soulevée par Mme [M], le tribunal a considéré que le redressement était fondé en ce que Mme [M] a facturé l'ensemble des actes concernant une patiente Mme [D] alors, que n'ayant plus la capacité physique de le faire, une partie des actes était effectuée par Mme [E], infirmière, qui par ailleurs facturait elle-même les soins qui lui avaient été délégués.



A l'appui de son appel, Mme [M] soutient qu'il n'existe aucune anomalie de cotation, et relève qu'il n'est d'ailleurs pas allégué qu'elle n'a pas effectué les actes dont le remboursement lui est demandé.



Elle indique qu'elle a facturé des soins infirmiers concernant le suivi du diabète de Mme [D], matin et soir à 12 heures d'intervalle, actes côtés 3 x SFI1 pour le contrôle glycémique, l'injection d'insuline et la préparation et administration de médicaments et surveillance, outre deux changements de pansement côtés 1 SFI2 et 1SFI 0.5, outre une indemnité de déplacement côtée 1 IF.



Elle indique que Mme [E], quant à elle, au cours de la période concernée, effectuait au bénéfice de la même patiente des soins d'hygiène matin et soir et l'aide au lever et au coucher, côtés 2 AIS3 + IFA matin, 2 AIS3 + IFA soir par IDE.



Elle soutient que la seule anomalie de cotation peut être imputée à Mme [E], qui selon elle côtait AIS3 une simple toilette, alors que cette cotation implique des soins infirmiers que Mme [E] n'a jamais pratiqués, se limitant aux soins d'hygiène comme en témoignent la fille et le gendre de feu Mme [D], dont elle produit l'attestation. Elle conteste donc la position de la caisse selon laquelle il lui aurait appartenu de ne pas côter ses actes, et soutient que le reproche aurait dû être formulé à l'encontre de Mme [E].



Mme [M] soutient par ailleurs que la caisse ne fournit pas le détail de la somme qu'elle lui réclame pour la période du 05 août 2011 au 27 avril 2013 alors que le contrôle a concerné la période du 03 janvier 2012 au 31 janvier 2014, ni les prescriptions du Dr [U] concernant Mme [D] pour la période en question à l'exception d'une prescription du 05 août 2011 pour trois semaines, dont elle avait adressé les originaux à la caisse.



A titre subsidiaire, Mme [M], à l'appui de sa demande d'indemnisation à hauteur de 50% de la somme, soutient que la CPAM a tardé à agir à l'encontre de Mme [E] avec qui elle aurait partagé à parts égales le remboursement, ce qui est désormais impossible, le tribunal ayant constaté la prescription de l'action de la caisse à son encontre.



A l'appui de sa demande de confirmation du jugement, la CPAM expose que la demande en paiement concerne les actes dispensés à Mme [D] par Mme [M] et Mme [E] pour la période du 05 août 2011 au 25 avril 2013, Mme [M] prodiguant les soins infirmiers liés au diabète matin et soir, et Mme [E] les soins infirmiers matin et soir. La caisse soutient que Mme [M] était informée de l'intervention de Mme [E] en tant qu'infirmière, et qu'en conséquence Mme [M] ne pouvait facturer des soins en SFI équivalents à des actes médicaux infirmiers (AMI)(exécutés uniquement sur prescription) alors que pouvait être retenue une cotation correspondant à des actes infirmiers de soin (AIS3)(soins d'hygiène sans prescription obligatoire). La caisse indique que l'article 11 de la NGAP précise au titre des soins infirmiers à domicile que la séance de soins de 30 minutes est côtée AIS 3, à hauteur de quatre séances par tranche de 24 heures au maximum, et comprend l'ensemble des soins liés aux fonctions d'entretien des capacités d'autonomie de la personne, la cotation forfaitaire par séance incluant l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, et la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison. La caisse soutient qu'il ressort de l'article 11 de la NGAP que les soins infirmiers réalisés au cours d'une même séance ne peuvent faire l'objet que d'une seule cotation AIS, sans cumul avec des actes côtés AMI ou SFI.



Sur la preuve de l'indu, la caisse expose qu'elle a communiqué à Mme [M] un tableau récapitulatif par courrier du 29 juillet 2014, et que l'indu retenu à la fin de la phase contradictoire est fondé sur les prescriptions du Dr [U] et de sa remplaçante le Dr [Z], qui ont été produites en première instance par Mme [M]. Elle indique que le détail des soins est précisé sur le tableau qu'elle produit.



Sur la mise en cause subsidiaire de sa responsabilité civile par Mme [M], la caisse soulève l'irrecevabilité de la demande de dommages et intérêts, comme ayant été présentée pour la première fois en appel. Sur le fond, elle expose que les anomalies relevées au cours du contrôle ne concernaient que Mme [M], et qu'elle n'a donc pas initié de procédure à l'encontre de Mme [E], dont elle n'a demandé la condamnation solidaire qu'après la demande de mise en cause par le tribunal au regard de la défense de Mme [M]. Elle conteste donc avoir commis une faute en n'engageant pas de poursuites à l'encontre de Mme [E], et conteste l'existence du préjudice, l'indu ne concernant que des actes facturés par Mme [M].



SUR CE



La cour constate que la caisse, qui fonde son argumentation sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les années 2011 à 2013, ne produit pas ce document. La cour n'étant pas parvenue par ses recherches en délibéré à déterminer la teneur exacte de ce document à l'époque, il y a lieu d'ordonner la réouverture des débats et d'inviter la caisse à produire ce document pour les années en question.















































PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement et après en avoir délibéré conformément à la loi, avant dire droit,

- Déclare recevable l'appel relevé par Mme [P] [M] à l'encontre du jugement n°18-286 prononcé le 15 avril 2022 par le tribunal judiciaire de Moulins,

- Sursoit à statuer sur l'ensemble des demandes,

- Ordonne la réouverture des débats,

- Invite la caisse primaire d'assurance maladie de l'Allier à verser aux débats copie de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les années 2011 à 2013,

- Renvoie l'examen de l'affaire à l'audience de la cour du lundi 20 janvier 2025 à 14h00,

- Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties et de leurs avocats à l'audience de renvoi, 

Ainsi jugé et prononcé le 08 octobre 2024 à Riom.



Le greffier, Le président,











N. BELAROUI C.VIVET