Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 octobre 2024

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL


MINUTE N° : 489/24
RG N° : N° RG 24/00087 - N° Portalis DBXU-W-B7I-HTNF
NAC : Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.


JUGEMENT DU 10 Octobre 2024


DEMANDEUR

Monsieur [O] [N], demeurant [3] - [Adresse 2]

représenté par Me Jean-christophe SABLIERE, avocat au barreau D’EURE


DÉFENDEUR

CPAM, dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [M] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial


COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : François BERNARD, magistrat

ASSESSEURS : Nasser IGHZERNALI
 Sylvain RATIEUVILLE

GREFFIER lors des débats et de la mise à disposition : Nathalie MUZAS


DÉBATS :

En audience publique du 27 Juin 2024


JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.




Copie délivrée aux parties le :

Copie exécutoire délivrée le :



EXPOSE DU LITIGE 

Monsieur [O] [N] était exploitant à titre individuel , sous l’enseigne « [3] » d’un fonds artisanal et commercial de transport de personnes. A ce titre il a adhéré à la convention locale des entreprises de taxi du département de l’Eure.

Les services de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Eure ont effectué un contrôle de l’activité de Monsieur [O] [N] « [3] », afin de vérifier la conformité de ses facturations sur la période de décembre 2015 à juin 2016.

A la suite de ce contrôle, la Caisse a notifié à la Monsieur [N], par courrier du 17 octobre 2016, un indu à hauteur de 26 555,83 euros.

Monsieur [O] [N] a saisi la Commission de recours amiable par courrier du 12 décembre 2016 afin de contester l’indu notifié.

Par décision du 23 novembre 2018, la Commission de recours amiable a confirmé partiellement l’indu notifié à Monsieur [N] et ramené la somme de l’indu de 25 712,15 euros. 

Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 11 février 2019, Monsieur [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la Commission de recours amiable. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG n°19/72.

Par ordonnance du 5 novembre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire a déclaré le recours formé par Monsieur [O] [N] irrecevable. 

Monsieur [N] a interjeté appel de cette décision. 

Par arrêt du 25 janvier 2023, la cour d’appel de Rouen a infirmé l’ordonnance du 5 novembre 2020, elle a déclaré le recours formé par Monsieur [N] recevable et renvoyé les parties devant le tribunal judiciaire d’Evreux pour statuer au fond. 

Les affaires ont été enregistrées sous les numéros RG 24/87 et 24/203. 

Après plusieurs renvois, les affaires ont été retenues à l’audience du 27 juin 2024 qui a ordonné le jonction des deux procédures. 

A l’audience, Monsieur [O] [N], représenté par son avocat développant oralement ses conclusions demande au tribunal de : 
A titre principal : 
Annuler la décision n°162355 rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance le 23 novembre 2018 ; En conséquence, débouter la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ; A titre subsidiaire : 
Annuler la notification de la décision n°162355 rendue par la commission de recours amiable de la caisse le 23 novembre 2018 ; En conséquence, débouter la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions ;A titre très subsidiaire : 
Débouter la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure de sa demande de remboursement d’indu ou, à tout le moins, de revoir à la baisse le montant de l’indu dont serait redevable Monsieur [N], et condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure à restituer au demandeur toutes sommes que celui-ci lui aurait indument remboursé ; En tout état de cause, débouter la caisse primaire d’assurance maladie du surplus de ses demandes, fins et conclusions ; Reconventionnellement : 
Condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure à verser à Monsieur [N] la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure aux entiers. 
Il fait valoir que la décision de la commission de recours amiable a été notifiée à la société [3], alors qu’il n’a jamais été gérant de la société mais qu’il avait le statut d’entrepreneur individuel, qu’en conséquence la décision de la commission doit être considérée comme irrégulière et nulle. 
Sur le fond, il indique que les erreurs relevées proviennent des professionnels de santé, et qu’il n’est pas responsable des prescriptions de transport. Il indique que parmi les prescriptions médicales présentées, certaines ont été attribuées pour 5 ans, qu’il disposait de prescriptions de transport pour certains patients, que des prescriptions médicales étaient incomplètes et indique que certaines ont fait l’objet d’un forfait minimal à certains patients. 

En défense, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l’Eure développant oralement ses conclusions demande au tribunal de : 
Confirmer la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure ; Débouter Monsieur [N] – [3] de l’ensemble de ses demandes et notamment celle formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner Monsieur [N] à s’acquitter des sommes dues au titre de l’indu, soit la somme de 25 712,15 euros ; Condamner Monsieur [N] aux dépens. 
Elle fait valoir qu’aucune irrégularité de la décision de la commission de recours amiable n’est encourue dans la mesure où la convention locale a été signée par Monsieur [N] [3] et comporte l’identification de l’entreprise de taxi. 
Elle indique que Monsieur [N] a reconnu sa dette lors de la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale, et qu’il ne peut plus dès lors contester l’indu notifié par la caisse. 

 Sur le bien-fondé de l’indu , elle indique que le contrôle exercé sur la facturation d’[3] a révélé certaines anomalies de facturations ainsi que des anomalies quant aux prescriptions médicales.

MOTIFS

Sur la demande de nullité de la décision de la commission de recours amiable

M. [O] [N] invoque la nullité de la décision rendue par la commission de recours amiable du 23 novembre 2028 au motif que la notification de celle-ci a été adressée à la société [3] alors qu’il s’agit d’un nom commercial.

Il ressort de l’examen de la convention locale des entreprises de Taxi du département de l’Eure conclue en 2019 avec la caisse que l’entreprise de taxi est identifiée avec le cachet apposé par celle-ci : [3] M. [O] [N] [Adresse 2]. Elle est signée par le représentant de l’entreprise. Dans l’annexe I il est indiqué que le représentant de l’entreprise dénommée [3] est M. [O] [N].
La notification d’indu est adressée à « [3] M. [N] [O] » et ce dernier a contesté l’indu dans un courrier en mentionnant dans l’en tête de celui-ci [3] M [N] [O]

Il y a donc lieu de considérer que M [N], dans ses relations avec la caisse, mentionne le nom commercial de son entreprise . Si la commission de recours amiable a adressé son procès verbal à « la société [3] » qui n’a pas d’existence juridique il y a lieu de retenir que la notification litigieuse a bien été faite sans aucune ambiguïté possible au professionnel contrôlé soit M [O] [N] .

Il y a lieu de rejeter la demande de nullité de la décision de la commission de recours amiable et de sa notification formée par M [O] [N]. 

Sur le bien-fondé de l’indu

En application des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transport mentionnés à l'article L 160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. 
L'article L 332-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose : 
Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. 
Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport partaxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement. 
L'organisme local d'assurance maladie refuse les demandes de conventionnement des entreprises de taxis lorsque le nombre de véhicules faisant l'objet d'une convention dans le territoire excède un nombre fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé pour le territoire concerné sur le fondement de critères tenant compte des caractéristiques démographiques, géographiques et d'équipement sanitaire du territoire ainsi que du nombre de véhicules affectés au transport de patients. Les modalités d'application du présent alinéa sont fixées par décret en Conseil d'Etat. 
L'article R.322-10 de ce code dispose, en sa version applicable : 
Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer : 
1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants : 
a) Transports liés à une hospitalisation ; 
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ; 
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; 
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; 
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; 
f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code. 
2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : 
a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; 
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ; 
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ; 
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1. 
Par ailleurs, selon l’article 1302 du code civil « tout paiement suppose une dette. Ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution ». Et l’article 1302-1 de ce même code prévoit que « celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il ne l’a indûment reçu ».
Pour l’application de ces dispositions s’il appartient à la Caisse de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de facturation, le tribunal rappellera que cette preuve peut être rapportée par la production d’un tableau récapitulatif qui permet au professionnel d’en discuter la pertinence et d’apporter la preuve contraire. 
Au cas présent, il est versé aux débats par la caisse un tableau synoptique des anomalies constatées sur la période de décembre 2015 à juin 2016 particulièrement exhaustif. Il expose ainsi de façon distincte, la nature des prestations et le lot de facturation concerné, le numéro de sécurité sociale concerné, le nom et prénom du bénéficiaire de la course, la date de la prescription, le jour du transport, l’anomalie constatée, le montant remboursé, le montant de l’indu.
Les motifs d’anomalies de facturation relevés sont les suivants :
Prescription non valide à la date des transports, absence d’entente préalable, absence de prescription, non-respect de la facturation avec mention d’une distance erronée , durée non indiquée sur la prescription , absence de date de la prescription, prescription médicale de transport pas en rapport avec ALD mais en rapport avec une hospitalisation.
L’ensemble de ces éléments permettait donc à M. [N] de connaître les factures qui questionnaient la caisse et pouvait donc produire les éléments souhaités pour se justifier.
Force est de relever que pour les transports litigieux M. [N], qui ne conteste ni avoir effectué ces derniers ni en avoir obtenu le paiement de la caisse, ne produit aucun élément pour démontrer que l’indu réclamé par la caisse ne serait pas fondé, se contentant d’affirmer qu’il ne peut être tenu responsable d’erreurs qui seraient mentionnées sur les bons de transport , qu’il n’avait pas la possibilité de modifier les prescriptions de transport établies par les médecins et que la CPAM n’a procédé aux factures qu’après un contrôle des dossiers. 
Il sera rappelé, que le taxi qui réalise des transports sanitaires et pratique la dispense d’avance des frais doit lui-même s’assurer, lorsqu’il réalise la prestation, que l’assuré dispose d’une prescription médicale conforme et qu’il a obtenu l’accord préalable de la caisse quand celui-ci est requis, s’il veut par la suite obtenir le remboursement du transport par la caisse. 
M. [N] ne démontre donc pas que l’indu réclamé serait infondé soit dans son principe soit dans son montant de sorte qu’il sera débouté de l’intégralité de ses demandes d’annulation ou de réduction de l’indu . Il sera par ailleurs fait droit à la demande en paiement de la caisse pour l’entièreté du montant réclamé soit la somme de 25712,15 euros. 
Sur les frais de procès
Aucune considération tirée de l’équité justifie que soit fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.
M. [N] sera condamné aux dépens. 

PAR CES MOTIFS
Le Tribunal
DEBOUTE M. [O] [N] de l’intégralité de ses demandes ;
CONDAMNE M. [O] [N] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Eure la somme de 25712,15 euros au titre de l’indu de facturation ;
DEBOUTE les parties de toute demande plus ample ou contraire ;
CONDAMNE M. [O] [N] aux dépens. 
 
LE GREFFIER, LE PRESIDENT,