Cour d'Appel · 1ère Chambre — 15 octobre 2024

AB/LCC



Numéro 24/03108 





COUR D'APPEL DE PAU 

1ère Chambre 

 





ARRÊT DU 15/10/2024 







Dossier : N° RG 23/00822 

N° Portalis DBVV-V-B7H-IPIR 





Nature affaire :



Demande en paiement de l'indemnité d'assurance dans une assurance de personnes







Affaire :



S.A. ALLIANZ VIE



C/



[G] [J]



























Grosse délivrée le :



à :

















RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











A R R Ê T



prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 15 Octobre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.







* * * * * 





APRES DÉBATS



à l'audience publique tenue le 09 Septembre 2024, devant :



Madame BLANCHARD, magistrate chargée du rapport conformément à l'article 785 du code de procédure civile,



assistée de Madame DEBON, remplissant les fonctions de greffière présente à l'appel des causes,





Madame BLANCHARD, en application des articles 805 et 907 du code de procédure civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :



Madame FAURE, Présidente

Madame de FRAMOND, Conseillère

Madame BLANCHARD, Conseillère





qui en ont délibéré conformément à la loi.

























dans l'affaire opposant :









APPELANTE :



S.A. ALLIANZ VIE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 5]



représentée par Me Sophie CREPIN de la SELARL SELARL LX PAU-TOULOUSE, avocat au barreau de PAU et assistée par Me Emmanuelle CARDON de la SCP HERALD AVOCATS, avocat au barreau de PARIS











INTIME :



Monsieur [G] [J]

né le [Date naissance 2] 1984 à [Localité 6] (Tunisie)

de nationalité française

[Adresse 3]

[Localité 4]



représenté et assisté de Me Antonin LE CORNO, avocat au barreau de PAU























sur appel de la décision 

en date du 14 FEVRIER 2023

rendue par le TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PAU

RG numéro : 19/02393 





























EXPOSE DU LITIGE :



M. [G] [J] exploite un restaurant-snack ('L'oriental') à [Localité 7]. ll emploie un salarié, M. [Z] [N], embauché le 07 mai 2014.



Le 1er mai et le 05 novembre 2014, M. [J] a souscrit auprès de la société Allianz Vie, deux contrats d'assurance prévoyance 'travailleur non salarié' qui prévoient, en cas d'incapacité temporaire totale de travail à la suite d'un accident ou d'une maladie, des indemnités journalières.



Le premier contrat prévoyait également une rente annuelle en cas d'invalidité totale.



M. [J] a été placé en arrêt maladie à compter du 23 novembre 2016 et a commencé à percevoir les indemnités journalières prévues.



Par courrier du 14 décembre 2017, l'assureur a informé M. [J] de sa décision de cesser le versement des indemnités à compter du 05 décembre 2017, estimant que l'état de santé de son assuré ne répondait pas aux critères contractuels de l'incapacité temporaire totale de travail, sans autre précision.



Après des échanges infructueux entre les parties, M. [J] a mis en demeure la société Allianz Vie de reprendre le versement des indemnités journalières, de lui en verser l'arriéré à compter du 05 décembre 2017, de lui rembourser les cotisations mensuelles des contrats sur cette même période, et de lui régler, en réparation des préjudices subis du fait du non respect des contrats, les sommes de 4.000 euros au titre du préjudice financier et des troubles dans les conditions d'existence, de 1.000 euros en réparation du préjudice moral, et de 600 euros au titre des frais d'avocat. 



Cette mise en demeure est restée sans suite. 



Par acte du 04 décembre 2019, M. [J] a assigné la société Allianz Vie devant le tribunal judiciaire de Pau aux fins d'indemnisation.



Par jugement contradictoire du 14 février 2023, le tribunal judiciaire de Pau a :

- ordonné le rabat de l'ordonnance de clôture et prononcé immédiatement une nouvelle clôture ;

- condamné la société Allianz Vie à payer à M. [G] [J] les sommes de 114.291,24 euros, 49.664,52 euros, 8.000,30 et 3.000 euros, avec intérêt au taux légal à compter du 10 avril 2018 et capitalisation annuelle des intérêts ;

- débouté les parties de leurs autres demandes ;

- condamné la société Allianz Vie à payer à M. [J] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et les dépens,

- dit n'y avoir lieu à prononcer l'exécution provisoire du jugement,



Le tribunal a considéré : 



- qu'au vu des seules constatations imprécises du rapport d'enquête du 08 décembre 2017 et de l'absence de justificatifs des témoignages évoqués, il ne peut être considéré que la personne prise en photo dans le restaurant soit M. [J], 

- que M. [J] produit plusieurs attestations tendant à démontrer qu'il ne peut exercer son activité, de fait entièrement assurée par son salarié M. [N],

- qu'il y a lieu de retenir d'une part, que la société Allianz Vie ne démontre pas que la personne vue le 08 décembre 2017 par son enquêteur était M. [J] et d'autre part, que la réalité de la tenue du restaurant de celui-ci par M. [N] est suffisamment établie, étant observé que la production par l'assureur de la convention collective de M. [N] aux fins de démontrer l'absence d'autonomie de ce dernier est inopérante au regard des éléments factuels probants fournis par le demandeur,



- que M. [N] ayant été en arrêt maladie du 13 octobre 2016 au 10 mai 2017, M. [J] n'a pas faussement déclaré que son restaurant était fermé en avril 2017,

- que la cessation du versement des indemnités journalières à M. [J] à compter du 05 décembre 2017 par la société Allianz Vie apparaît donc infondée,

- que les éléments versés aux débats démontrent suffisamment la réalité des troubles dont souffre M. [J], de sorte qu'il y a lieu de rejeter la demande d'expertise formulée par la société Allianz Vie,

- que les indemnités journalières auraient dû être versées du 05 décembre 2017 au 23 novembre 2019, soit pendant 718 jours, à raison de 159,18 euros par jour pour les deux contrats ; qu'il y a lieu de faire droit à la demande de M. [J] d'un montant de 114.291,24 euros au titre des indemnités journalières,

- que l'assureur n'ayant pas mis en oeuvre la procédure nécessaire pour évaluer le taux d'invalidité de M. [J], celui-ci apparaît par conséquent légitime à solliciter, pour la période du 23 novembre 2019 au 30 novembre 2022, la somme totale de 49.664,52 euros, et il y a lieu de faire droit à cette demande.

- qu'en application de l'article 5.9 des contrats souscrits, la société Allianz Vie aurait dû l'exonérer complètement du paiement des cotisations d'assurance à échoir, alors même que M. [J] a continué à verser la somme de 145,46 euros mensuelle, de sorte qu'il y a lieu de faire droit à sa demande de remboursement de 8.000,30 euros pour la période de décembre 2017 à juin 2022. 

- que M. [J] ne démontrant pas la réalité spécifique du préjudice financier et du trouble fondé sur ses conditions d'existence, il convient de rejeter sa demande y afférente,

- qu'il y a lieu de faire droit dans le principe à la réparation d'un préjudice moral à hauteur de 3.000 euros, étant notamment relevé que l'assureur a cessé d'honorer son contrat sans dévoiler à son assuré l'existence des investigations sur lesquelles elle fondait son refus,

- que les sommes devront porter intérêt à compter de la mise en demeure du 10 avril 2018. 



Par déclaration d'appel du 20 mars 2023, la SA Allianz Vie a interjeté appel de la décision en ce qu'elle a :

- condamné la société Allianz Vie à payer à M. [G] [J] les sommes de

114.291,24 euros, 49.664,52 euros, 8.000,30 et 3.000 euros, avec intérêt au taux

légal à compter du 10 avril 2018 et capitalisation annuelle des intérêts ;

- condamné la société Allianz Vie à payer à M. [J] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, et les dépens ; 

- rejeté les autres demandes. 



Aux termes de ses conclusions notifiées par voie électronique le 02 juillet 2024, auxquelles il est expressément fait référence, la SA Allianz Vie, appelante, demande à la cour de :



Vu les dispositions des contrats «Allianz prévoyance» et «Allianz évolution», 

Vu les dispositions de l'article 1134 du code civil (ancien), 

Vu les dispositions de l'article 1240 du code civil, 



Il est demandé à la cour d'appel de Pau de :

 

- Infirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné Allianz Vie à payer à M. [J] les sommes de 114.291,24 euros, 49.664,52 euros, 8.000,30 euros et 3.000 euros, avec intérêts au taux légal à compter du 10 avril 2018 et capitalisation annuelle des intérêts, 

- Infirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné Allianz Vie à verser à M. [J] la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- Infirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné Allianz Vie aux dépens, 

- Confirmer le jugement dont appel en ce qu'il a débouté M. [J] de sa demande de condamnation en réparation d'un préjudice financier et des troubles de ses conditions d'existence ; 





Statuant à nouveau : 



A titre principal : 

- Débouter M. [J] de l'ensemble de ses demandes ; 



A titre subsidiaire : 

- Dire que le montant maximum de la prise en charge à laquelle peut en l'état prétendre M. [J] est de 19.479,90 euros ; 

- Désigner tel expert qu'il plaira à la Cour avec pour mission de : 

' Entendre les parties et leurs conseils en leurs explications et observations ; 

' Se faire remettre par les parties, après avoir vérifié leur communication entre elles, tous les documents en leur possession ; 

' Se faire communiquer par tous les tiers qui les détiendraient (médecins, établissements hospitaliers, établissements de soins, organismes de soins, organismes de cure ou de sécurité sociale....) toutes les pièces qui ne lui auraient pas été d'ores et déjà transmises par les parties et dont la production comme l'examen lui paraîtraient nécessaires à l'accomplissement de sa mission, à charge toutefois d'en donner connaissance aux parties ; 

' Entendre tout sachant et notamment le ou les médecins ayant suivi M. [J]; 

' Examiner M. [J], aux fins de procéder à toutes constatations utiles, et prendre connaissance de son dossier médical ; 

' Retracer l'entier historique de l'état de santé général de M. [J] et préciser l'existence d'antécédents par rapport à la date d'effet du contrat; 

' Etudier l'affection à l'origine de l'arrêt de travail au regard des exclusions de garanties prévues par les contrats ; 

' Dire si l'affection à l'origine de l'arrêt de travail relève d'une des causes d'exclusions prévues aux contrats ; 

' Dire si M. [J] présente un état d'incapacité temporaire totale, c'est-à-dire qu'il ne peut plus exercer son activité professionnelle, même partiellement, ni à son lieu de travail, ni à son domicile ; le cas échéant, identifier la période correspondante ; 

' De façon générale, apprécier l'état de santé de M. [J] et donner tous les éléments de nature à déterminer si M. [J] répond aux conditions de mise en 'uvre des garanties qu'il a souscrites, et préciser si cela est possible, les dates ou les périodes auxquelles l'état de santé de M. [J] a pu correspondre aux conditions de mise en 'uvre des garanties ; 

' Dire que l'Expert devra déposer un pré-rapport dans un délai de QUATRE mois à compter de sa désignation, qu'il devra inviter les parties à lui faire part de leurs observations sur ce prérapport ; 

' Dire que l'Expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de SIX mois à compter de sa désignation, sauf prolongation ; 

' Fixer le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l'Expert. 



En tout état de cause : 

- Condamner M. [J] au paiement de la somme de 4.000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; 

- Condamner M. [J] aux entiers dépens de l'instance.



Au soutien de son appel, la SA Allianz Vie fait valoir :



- qu'il résulte des termes des contrats souscrits par M. [J], que la mise en 'uvre des garanties est soumise à la condition que l'assuré soit dans l'incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle, 

- qu'il ressort du rapport d'enquête de M. [O] du 08 décembre 2017, qu'il est avéré que le commerce de restauration rapide « L'Oriental » est bien resté en activité pendant les diverses périodes d'arrêts maladie de M. [J],





- que les pièces apportées au dossier permettent d'établir que M. [J] exerçait nécessairement une activité professionnelle au sens des dispositions générales du contrat,

- qu'il ressort du contrat de travail et des bulletins de salaire de M. [N], cuisinier de niveau 1 échelon 1, qu'il doit être placé sous un contrôle permanent et que n'ayant pas de responsabilité, il doit se conformer aux consignes et instructions données, de sorte qu'il est impossible que celui-ci ait géré seul l'entreprise de M. [J], 

- que l'expertise judiciaire est nécessaire pour plusieurs raisons : M. [J] n'est pas en situation d'incapacité totale de travail ; il convient de déterminer à partir de quelle date la reprise d'activité, même partielle et même encadrée ou aménagée, était possible ; son état de santé est consolidé, mais la date de cette consolidation n'est pas fixée avec certitude, 

- que M. [J] ne pouvait prétendre à la mobilisation des garanties souscrites au titre des contrats «Allianz prévoyance» et «Prévoyance évolution» pour la période postérieure au 17 mai 2018, puisqu'il est nécessaire de disposer de la preuve d'un état d'incapacité totale de travail, qui n'existe pas en l'espèce,

- que le montant retenu par le premier juge, à savoir 114.291,24 euros, est parfaitement incohérent de sorte que le jugement devra être réformé sur ce point,

- que le versement d'une rente d'invalidité est soumis à la condition que l'assuré soit dans l'incapacité de se livrer à des actes de la vie courante et subisse notamment une réduction de sa capacité professionnelle ; qu'il requiert également une constatation par le médecin conseil de la compagnie, et une nécessaire consolidation de l'état de santé, ce qui n'est n'est pas caractérisé en l'espèce, 

- que pour la période postérieure au 17 mai 2018, aucun élément médical ne justifie la prise en charge de M. [J], ni au titre des garanties «Indemnités journalières Maladie / Accident «Plus» et «Rente d'Invalidité» de son contrat «Prévoyance évolution», ni au titre de la garantie «Indemnités journalières en cas de maladie» de son contrat «Allianz prévoyance».

- que M. [J] ne pourra en tout état de cause prétendre qu'à la seule mise en 'uvre des garanties qu'il a souscrites, et correspondant à la réalité de son état de santé tant actuel que futur,

- que pour la période postérieure au 17 mai 2018, l'expertise judiciaire est nécessaire, 

- que M. [J] n'a justifié, ni de l'étendue, ni de la réalité de son préjudice moral, 

- que s'agissant du préjudice financier et des troubles dans ses conditions d'existence, M. [J] ne justifie nullement du montant des charges auxquelles il aurait été exposé, ni même en quoi l'absence de poursuite d'indemnisation de son sinistre l'aurait empêché de faire face à ces dépenses, puisqu'il ne démontre pas ne pas avoir perçu d'autres revenus,

- qu'il serait manifestement inéquitable que la SA Allianz Vie ait à supporter les frais irrépétibles qu'elle a dû exposer afin d'assurer la défense de ses intérêts, tant en première instance que dans le cadre de la présente procédure d'appel.



Par ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 27 juin 2024 auxquelles il est expressément fait référence, M. [G] [J], intimé, demande à la cour de :



Vu les dispositions de l'article 1231 du code civil, 

Vu conditions générales et particulières des contrats de prévoyance souscrit par 

M. [J] auprès d'Allianz Vie, 

Vu les pièces du dossier, 



- Débouter Allianz Vie de l'ensemble de ses conclusions d'appel, 

- Confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Pau du 14 février 2023 en ce qu'il a engagé la responsabilité contractuelle d'Allianz Vie et condamné celle-ci à verser à M. [J], avec intérêt au taux légal à compter du 10 avril 2018 et capitalisation annuelle des intérêts : 

- 114.291,24 euros au titre des indemnités journalières dues pour la période du 05 décembre 2017 au 23 novembre 2019, 

- 49.664,52 euros au titre de la rente d'invalidité au 30 juin 2022, 

- 8.000,30 euros au titre du remboursement des cotisations afférentes aux 

deux contrats de prévoyance au 30 juin 2022, 

- 3.000 euros en réparation du préjudice moral, 

- 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile outre les 

entiers dépens, 



-Y ajoutant, actualiser les condamnations d'Allianz Vie ainsi qu'il suit : 

- 99.497,37 euros au titre de la rente d'invalidité au 30 juin 2024, 

- 10.764,04 euros au titre du remboursement des cotisations afférentes aux deux contrats de prévoyance, au 02 février 2024 

- Réformer le jugement dont appel en ce qu'il a débouté M. [J] de sa demande au titre de la réparation des troubles résultant dans ses conditions d'existence, 

- Y faisant droit, condamner Allianz Vie à lui verser 20.000 euros à ce titre, 

- Dire que ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter de leur date d'exigibilité, avec capitalisation des intérêts au terme d'un délai d'un an et renouvelable tous les ans, à compter de la mise en demeure du 10 avril 2018. 

- Ordonner l'exécution provisoire de l'arrêt à intervenir. 



Au soutien de ses conclusions, M. [G] [J] fait valoir : 

- qu'à compter du 23 novembre 2016, il a été placé en arrêt maladie et fait l'objet d'une incapacité temporaire totale de travail qui a été médicalement constatée par les médecins conseils d'Allianz Vie, ce qui n'est pas sérieusement contestable, 

- qu'en conséquence, la décision d'Allianz Vie de cesser le versement des indemnités journalières à effet du 05 décembre 2017 est totalement abusive,

- que ce n'est pas à l'assuré de rapporter la preuve qu'il a cessé toute activité professionnelle, mais à l'assureur qui entend contester les déclarations de l'assuré et interrompre le versement des indemnités journalières de faire la preuve inverse,

- que l'enquêteur privé d'Allianz Vie a cru pouvoir déduire de ses clichés qu'il s'agissait de M. [J] alors qu'il s'agissait simplement du salarié du restaurant, M. [N], sur son lieu de travail,

- que par la souscription, lors de l'embauche de M. [N] en mai 2014, d'une mutuelle au profit de celui-ci, M. [J] a fourni tous les éléments permettant de vérifier la sincérité de ses déclarations, 

- que l'incapacité temporaire totale de travail de M. [J] a été médicalement constatée les 19 avril 2017 et 17 novembre 2017 par l'expertise de deux médecins mandatés par Allianz Vie et n'est donc pas sérieusement contestable, 

- qu'aucune pièce médicale n'est venue depuis lors, remettre en cause ces deux expertises constatant l'incapacité totale de M. [J] d'exercer son activité professionnelle,

- qu'il verse à la procédure des pièces médicales postérieures démontrant que son incapacité totale de travail perdure, 

- qu'au regard de l'ensemble des éléments versés aux débats, il démontre qu'il n'a plus exercé la moindre activité professionnelle depuis novembre 2016, 

- que s'agissant de la tenue du restaurant par l'employé, les stipulations du contrat de travail n'ont d'incidence qu'entre les parties au contrat de travail et Allianz Vie, qui est tiers au contrat de travail, ne saurait s'en prévaloir ; la nature de l'emploi et la qualification du niveau d'emploi de l'employé telles qu'elles sont mentionnées dans le contrat de travail ne sauraient prévaloir sur la réalité de l'emploi occupé par le salarié; qu'en conséquence, Allianz Vie ne rapporte pas le moindre début de commencement de preuve que M. [J] aurait travaillé dans son restaurant-snack depuis novembre 2016 et se contente de procéder par voie de déduction,

- qu'Allianz Vie n'a pas mis en 'uvre la procédure contractuellement prévue et n'a strictement rien versé à M. [J], alors même que son invalidité n'était pas sérieusement contestable, de sorte que la responsabilité contractuelle de celle-ci doit être engagée, 

- que la demande subsidiaire d'expertise de la SA Allianz Vie s'agissant de l'incapacité temporaire totale de travail de M. [J] jusqu'au 23 novembre 2019, n'est toujours pas justifiée,

- que la Cour doit confirmer le jugement dont appel en ce qu'il a condamné Allianz Vie à verser à M. [J] 114.291,24 euros au titre des indemnités journalières outre les intérêts de retard sur ce montant, 



- qu'à défaut pour Allianz d'avoir mis en 'uvre la procédure contractuellement prévue pour évaluer les taux d'invalidité professionnelle et fonctionnelle de M. [J] à l'expiration de ses droits à indemnités journalières et en application de l'adage Nemo auditur propiam suam turpitudinem allegans, la Cour doit retenir un taux de 100 % jusqu'à ce que le médecin conseil désigné par Allianz Vie l'examine,

- que les condamnations au titre de la rente invalidité au 31 août 2023 doivent être actualisées ; que la Cour doit condamner Allianz Vie à verser à M. [J] les rappels de rente d'invalidité depuis le 24 novembre 2019 à hauteur de 99.497,37 euros outre les intérêts de retard sur ce montant,

- que la compagnie Allianz Vie n'ayant pas mis en oeuvre la procédure nécessaire afin d'évaluer le taux d'invalidité de M. [J], il apparaît légitime à solliciter le remboursement des cotisations afférentes aux deux contrats de prévoyance réglées entre décembre 2017 et février 2024, date à laquelle la compagnie a unilatéralement cessé les prélèvements, à savoir un total de 10.764,04 euros, outre les intérêts de retards sur ce montant,

-que l'ancienneté du litige, le caractère flagrant des manquements contractuels d'Allianz Vie et l'attitude déloyale de la compagnie d'assurance qui persiste dans son refus contre toutes les évidences, justifient que la Cour confirme sa condamnation à verser à M. [J], la somme de 3.000 euros au titre du préjudice moral,

- que la gravité des conséquences financières qui résultent de ces éléments pour M. [J] pendant près de six années entre décembre 2017 et septembre 2023 génèrent un préjudice financier immense qui peut être évalué à environ 10% des sommes dont il a été injustement privé, de sorte que la Cour doit condamner la compagnie d'assurance à payer la somme de 20.000 euros à M. [J]. 



L'ordonnance de clôture a été rendue le 03 juillet 2024. 



MOTIFS :



Sur la garantie due par la SA Allianz Vie :



M. [J] a souscrit deux contrats auprès de la SA Allianz Vie ; il verse aux débats en pièces 2 et 3 le récapitulatif des conditions particulières montrant qu'il a souscrit :

-un contrat 'prévoyance évolution' le 1er mai 2014, avec option pour la garantie d'indemnités journalières maladie/ accident 'Plus', offrant des indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire totale :

-pour maladie, à partir du 31ème jour et jusqu'au 1095ème jour, de 53,06 € par jour,

 -pour accident, du 1er au 1095ème jour, de 53,06 € par jour,

-en cas d'invalidité totale pour maladie ou accident, une rente annuelle de 19.101,74 €.

La cotisation s'élève à 47,16 € par mois;

-un contrat 'Allianz Prévoyance' le 05 novembre 2014, avec les options suivantes:

-indemnités en cas de maladie, à partir du 4ème jour jusqu'au 1095ème jour, de 106,12 € par jour ; 

-indemnités en cas d'accident, à partir du 1er jour jusqu'au 1095ème jour, de 106,12 € par jour. 

La cotisation s'élève à 98,30 € par mois.



Ces deux contrats prévoient qu'en cas d'incapacité l'assuré est exonéré temporairement des cotisations après une franchise, laquelle est fixée à 60 jours comme indiqué dans la notice d'information.



La SA Allianz Vie verse pour sa part aux débat le même document pour ce deuxième contrat, mais également un contrat signé le 11 février 2014 avec M. [J], à effet au 1er mai 2014, mentionnant un délai d'attente à compter de l'adhésion, pour bénéficier des garanties, délai de trois mois pour la plupart des périodes d'incapacité et de douze mois pour celles nécessitées par une maladie neurologique ou psychiatrique.





Par ailleurs il est produit les conditions générales du contrat définissant l'incapacité temporaire totale de la façon suivante : «Une personne est considérée en état d'incapacité temporaire totale lorsque, temporairement, elle ne peut plus exercer son activité professionnelle, même partiellement, ni à son lieu de travail, ni à son domicile».



Il est également prévu à la notice d'information que : «Cette garantie prévoit le versement d'indemnités journalières forfaitaires de 15 euros minimum lorsque l'état de santé de l'assuré relève de l'incapacité temporaire totale de travail à la suite d'un accident ou d'une maladie (...)

La prise en charge intervient à l'expiration du délai de franchise indiqué dans le Bulletin d'adhésion, et tant que l'incapacité temporaire totale de travail est médicalement justifiée et reconnue par l'Assureur. La prise en charge correspond au nombre de jours d'incapacité temporaire totale de travail diminués du nombre de jours de franchise. La durée maximale de prise en charge par l'Assureur est de 365 ou 1095 jours consécutifs (choix irréversible à l'adhésion) au titre de la même Incapacité Temporaire Totale de travail». 



 Et enfin :



 «Les indemnités journalières sont versées au cours de la période pendant laquelle votre état de santé ne vous permet temporairement, d'effectuer aucune de vos activités professionnelles» ;



Il est constant que l'activité professionnelle de M. [J] consistait en l'exploitation d'un restaurant-snack ouvert midi et soir 7 jours sur 7, qui fonctionnait également avec un unique salarié à temps partiel depuis le 1er août 2016.



M. [J] a déclaré à la SA Allianz Vie son arrêt maladie survenu à compter du 23 novembre 2016 pour état anxio-dépressif afin de percevoir les indemnités fixées aux contrats.



Il n'est pas discuté que cet arrêt maladie est intervenu après la période dite de 'délai d'attente' de 12 mois à compter de l'adhésion, et que la demande d'indemnisation est donc recevable.



Sur initiative de la SA Allianz Vie, M. [J] a été examiné par le Dr [V], lequel a déposé un rapport le 19 avril 2017 mentionnant que l'arrêt de travail de M. [J] était toujours justifié avec persistance d'un état anxio-dépressif et que son état n'était pas consolidé. Ce médecin mentionne dans son rapport que M. [J] indique avoir fermé son restaurant le 1er décembre 2016, avoir essayé de le rouvrir avec un salarié à temps partiel en début d'année 2017 mais avoir de nouveau fermé le restaurant qui reste en sommeil au jour de l'examen soit le 13 avril 2017.



Un deuxième examen pratiqué le 17 novembre 2017 par le Dr [H] toujours à l'initiative de l'assureur a abouti aux mêmes conclusions sur la non consolidation de son état, avec une prise en charge médicamenteuse et une psychothérapie nécessaires pour une période de six mois.



Malgré ces éléments, la SA Allianz Vie a décidé de supprimer le versement à M. [J] des indemnités journalières pour incapacité temporaire totale de travail à partir du 05 décembre 2017, indiquant 'du fait des éléments en notre possession, il semble manifeste que votre état de santé ne répond pas aux critères contractuels de l'incapacité temporaire totale de travail', sans autre explication.



M. [J] a contesté cette décision y compris par la voie de son conseil, et a sollicité vainement des explications puis, par mail du 19 février 2018 une expertise contradictoire ; la SA Allianz Vie a répondu par mail du 20 février 2018 qu'elle prenait note de cette demande mais n'y a pas donné suite car elle a informé M. [J] de l'organisation d'une expertise le 16 décembre 2019 puis a annulé celle-ci par SMS du 15 mai 2020 au motif qu'une assignation était en cours.





Au soutien de son refus de garantie, la SA Allianz Vie produit aux débats un 'rapport d'enquête' établi le 08 décembre 2017 par le cabinet Aria Occitanie mandaté par elle ; il mentionne qu'aux termes d'une surveillance du snack de M. [J] le 05 décembre 2017, un individu en veste de commis de cuisine se trouve sur place, et qu'une quinzaine de clients se sont succédés durant la période de 11h00 à 14h30, puis de 18h00 à 21h30. Les mêmes constatations sont faites le lendemain midi et soir.



Des clichés photographies en noir et blanc mentionnant qu'il s'agit de M. [J] sont joints au rapport ; la cour constate comme le premier juge qu'ils ne permettent absolument pas de déterminer s'il s'agit de M. [J] ou de son salarié comme il le prétend, car ils sont flous, sont pris de trois-quart dos pour le premier, et de profil à grande distance pour les suivants. 



M. [J] verse aux débats devant la cour une photographie en couleur de lui-même et de son salarié M. [N], montrant en tout état de cause que ce dernier est davantage ressemblant à l'individu présent sur les photographies du rapport Allianz que lui-même.



Le juge a pertinemment relevé que, de son côté, M. [J] produisait les éléments tendant à démontrer qu'il ne pouvait exercer son activité professionnelle, de fait entièrement assurée par son salarié, dont les attestations précises des 09 avril 2018 et 13 octobre 2022 sont versées aux débats et le confirment.



Les attestations de l'expert-comptable de M. [J], de son bailleur, de son fournisseur de pain et de clients réguliers confirment également que M. [J] ne travaille plus dans son restaurant et que celui-ci a été tenu par son salarié M. [N] durant les quelques mois de maintien d'activité, peu important que les éléments relatifs au contrat de travail du salarié mentionnent une qualification de cuisinier ne correspondant pas à l'ensemble des responsabilités confiées, dans les faits, et par la force des choses, à celui-ci.



En cause d'appel, la SA Allianz Vie ne produit aucun élément supplémentaire au rapport d'enquête contesté ; la cour estime donc comme le premier juge que cet assureur ne pouvait interrompre le versement des indemnités journalières à compter du 05 décembre 2017 dont devait contractuellement bénéficier M. [J] au regard de son incapacité totale de travail.



La SA Allianz Vie a d'ailleurs reconnu le caractère bien-fondé des demandes de M. [J] en cours de procédure, concernant les indemnités journalières pour la période du 24 novembre 2016 au 17 mai 2018, par mail de son conseil du 03 septembre 2021. 



Par ailleurs, M. [J] produit aux débats des éléments postérieurs au 17 mai 2018 démontrant que son état médical justifiait toujours son incapacité totale de travail:

-les arrêts de travail pour 'état dépressif sévère' du 24 juillet 2017 au 30 septembre 2018,

-la reconnaissance par la CPAM d'une affection de longue durée du 28 décembre 2016 au 23 mai 2020,

-le certificat de son psychiatre du 23 novembre 2019 confirmant la pathologie et les soins en cours.



La SA Allianz Vie ne fait pas la démonstration de la reprise par M. [J] de son activité malgré cet état médicalement constaté.



En tenant compte des périodes d'indemnisation décrites contractuellement avec leurs franchises, les indemnités journalières pour incapacité temporaire totale sont donc dues à M. [J] :

-pour 1095 jours moins 4 jours de carence plus 2 jours de 'bonus' comme indiqué par la SA Allianz Vie dans ses courriers, soit 1093 jours au titre du premier contrat fixant une indemnité journalière de 53,06 €, de sorte que la durée d'indemnisation expirait pour celui-ci le 21 novembre 2019,





-pour 1095 jours moins 30 jours de carence soit 1065 jours au titre du second contrat fixant une indemnité journalière de 106,12 €, de sorte que la durée d'indemnisation expirait pour celui-ci le 23 octobre 2019.

 

Il résulte des pièces produites que les indemnités dues à M. [J] s'élèvent à :

(53,06 x 1093) + (106,12 € x 1065) =57.994,58 + 113.017,80 € = 171.012,38€.



M. [J] a déjà perçu la somme totale de 57.459,10 € à ce titre, il lui reste donc dû 113.553,28 €.



Le jugement sera infirmé sur le quantum alloué à hauteur de 114.291,24 € qui ne tient pas compte des jours de carences contractuellement prévus.



Par ailleurs, M. [J] est fondé à obtenir l'exonération du paiement de ses cotisations après franchise de 60 jours, dont le montant total est de 145,46 € par mois, et ce en application des articles 5.9 et 5.12 des conditions générales des contrats.



Celui-ci en demandait en première instance le remboursement de cotisations pour la période de décembre 2017 à juin 2022 pour 8.000,30 € et actualise sa demande en appel de décembre 2017 à février 2024 pour 10.794,04 €.



La SA Allianz Vie n'articule aucun moyen au soutien de sa demande d'infirmation du chef de jugement l'ayant condamnée à payer à M. [J] la somme de 8.000,03 € au titre de l'exonération des cotisations versées. 



M. [J] ne verse pas aux débats de pièce postérieure au 15 juillet 2022 pour démontrer qu'il a continué à payer les cotisations dont il demande le remboursement.



Dans ces conditions il ne peut être fait droit à sa demande actualisée au mois de février 2024 et le jugement sera confirmé en ce qu'il a condamné la SA Allianz Vie à lui payer 8.000,03 € au titre des cotisations dont le décompte est arrêté au mois de juin 2022.





Sur la demande d'expertise relativement à la rente d'invalidité :



A compter de la fin de la période d'indemnisation pour incapacité temporaire, soit le 21 novembre 2029, la SA Allianz Vie était contractuellement tenue en vertu de l'article 5.11 des conditions générales de faire examiner M. [J] par un médecin conseil afin de déterminer le taux d'invalidité de l'assuré et éventuellement déclencher la mise en oeuvre de la garantie invalidité. 



Force est de constater que la SA Allianz Vie a été défaillante sur ce point, malgré les demandes d'expertise de M. [J] dès 2018.



Elle ne peut invoquer sa propre carence pour solliciter aujourd'hui l'organisation d'une expertise judiciaire. Le jugement sera confirmé en ce qu'il a débouté la SA Allianz Vie de cette demande.



M. [J] verse aux débats de son côté les éléments médicaux démontrant la persistance de ses problèmes de santé lui interdisant de reprendre son activité professionnelle encore actuellement, notamment la notification par la CPAM de sa prise en charge au titre de l'affection longue durée, et la reconnaissance de son statut de travailleur handicapé le 20 juin 2024 et jusqu'en 2028. 



Ces éléments permettent en l'état de faire bénéficier M. [J] de la rente invalidité, jusqu'à ce que la SA Allianz Vie le fasse examiner par un médecin conseil, comme prévu contractuellement.



Ce n'est qu'à défaut pour M. [J] de répondre positivement à la convocation du médecin désigné par la SA Allianz Vie pour l'examiner que cet assureur pourrait suspendre sa garantie invalidité.



Il est donc dû à M. [J] la rente invalidité de 19.101,74 € par an du 21 novembre 2019 au 30 juin 2024 comme demandé par celui-ci, soit sur 4 ans 7 mois et 9 jours, la somme de 88.020,64 €.



Le jugement sera infirmé sur le quantum, lequel est donc actualisé.





Sur les demandes indemnitaires de M. [J] :



M. [J] sollicite en premier lieu la confirmation du jugement lui ayant alloué une indemnité de 3.000 € au titre de son préjudice moral ; la cour fait sienne des motifs du premier juge ayant retenu l'existence et l'importance de ce préjudice en raison de l'attitude de l'assureur ayant cessé tout versement d'indemnités sans dévoiler à son assuré les raisons précises pour lesquelles il n'exécutait plus le contrat, et ce malgré les demandes de M. [J], lequel a été soupçonné de fraude sans pouvoir s'en défendre au stade amiable.



M. [J] sollicite par ailleurs une indemnité de 20.000 € pour avoir subi un préjudice financier et des troubles dans ses conditions d'existence en raison de la cessation de versement des indemnités par la SA Allianz Vie.



Le préjudice financier tel qu'allégué par M. [J], relatif à la non perception des indemnités, est réparé par l'allocation de celles-ci avec intérêts au taux légal comme indiqué par le premier juge.



Le trouble dans les conditions de l'existence n'est pas objectivé au delà du préjudice moral déjà réparé.



Dans ces conditions, le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté cette demande.





Sur le surplus des demandes :



M. [J] sollicite le prononcé de l'exécution provisoire sur 'l'arrêt à intervenir', ce qui est sans objet au stade de l'appel.



La SA Allianz Vie, succombante, sera condamnée aux dépens de première instance par confirmation du jugement déféré ainsi qu'aux dépens d'appel.



Le jugement sera confirmé en ce qu'il a alloué à M. [J] la somme de 3.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, étant observé que M. [J] ne formule pas de demande au titre des frais irrépétibles exposés en appel.



La demande de la SA Allianz Vie au titre de l'article 700 du code de procédure civile sera rejetée.





PAR CES MOTIFS :



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

 

INFIRME le jugement entrepris sur le montant des sommes allouées à M. [J] au titre des indemnités journalières et de la rente d'invalidité,



Statuant à nouveau des chefs infirmés,



CONDAMNE la SA Allianz Vie à payer à M. [G] [J] la somme de 113.553,28 € au titre des indemnités journalières, décompte arrêté au 21 novembre 2019,





CONDAMNE la SA Allianz Vie à payer à M. [G] [J] la somme de 88.020,64 € au titre de la rente d'invalidité arrêtée au 30 juin 2024,



CONFIRME le jugement sur le surplus,



y ajoutant,



DEBOUTE la SA Allianz Vie de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



DIT sans objet la demande d'exécution provisoire,



CONDAMNE la SA Allianz Vie aux dépens d'appel.







Le présent arrêt a été signé par Mme FAURE, Présidente, et par M. CHARRASSIER-CAHOURS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par la magistrate signataire.







LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,











Ludovic CHARRASSIER-CAHOURS Caroline FAURE