Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 15 octobre 2024

C3



N° RG 23/00387 



N° Portalis DBVM-V-B7H-LVP2



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :







La CPAM DE HAUTE SAVOIE



Me Isabelle BRESSIEUX





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 15 OCTOBRE 2024





Appels de deux décisions (N° RG 19/00181)

rendues par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 15 décembre 2022 et du 05 janvier 2023

suivant déclarations d'appel du 19 janvier 2023 et du 16 février 2023

jonction le 30 mars 2023 de la procédure N° RG 23/00848 sous le N° RG 23/00387





APPELANTE :



La CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Contentieux

[Adresse 2]

[Localité 4]



dispensée de comparution à l'audience 





INTIMEE :



Société [8], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Isabelle BRESSIEUX, avocat au barreau d'ANNECY substituée par Me Jean-François JULLIEN, avocat au barreau de LYON





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, en présence de Mme [BE] [C], Juriste assistant 

 



DÉBATS :



A l'audience publique du 11 juin 2024,

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président chargé du rapport, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu le représentant de la partie intimée en ses observations, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.









EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 





La société [8], représentée par M. [SN], a fait l'objet d'une analyse d'activités sur la période du 1er février 2016 au 10 juin 2017 ayant révélé des anomalies de facturation détaillées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Haute-Savoie dans un courrier adressé le 27 septembre 2017.



Suite à la demande de M. [SN], un entretien a eu lieu le 10 novembre 2017 avec le service médical. Cet entretien a fait l'objet d'un compte rendu le 22 novembre 2017.



En l'absence de réception par la société [8] d'une lettre recommandée de la caisse primaire datée du 1er février 2018 lui notifiant un indu d'un montant de 29 226,15 euros au titre de ces anomalies de facturation, la caisse lui a envoyé, par LRAR du 8 mars 2018 réceptionnée le 12 mars 2018, une copie de ce courrier accompagné de tableaux récapitulatifs des sommes réclamées.



L'indu porte sur 8 anomalies différentes. 



Le 5 septembre 2018, la société [8] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire du 11 juillet 2018 maintenant l'indu notifié le 8 mars 2018, procédure enregistrée devant le tribunal sous RG 18/00745.



Par courrier du 20 décembre 2018, une pénalité financière de 1 500 euros a été appliquée au titre de l'indu précité à la société [8] qui l'a également contestée devant le pôle social du tribunal de grande instance par courrier recommandé adressé au greffe le 19 février 2019, procédure enregistrée devant le tribunal sous RG 19/00181. 



Selon la note d'audience du 6 mai 2021 du désormais pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy, l'instance RG 19/00181 a été jointe avec l'instance RG 18/00745 par simple mention au dossier lors de cette audience.



Par jugement RG 19-00181 du 15 décembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy a : 

- déclaré recevable en la forme le recours exercé par la société [8] ; 

- constaté que la CPAM de Haute-Savoie est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé, en l'espèce la société [8], en application des articles R.315-1-2, D.315-2 et D.315-3 du code de la sécurité sociale ; 

- débouté la CPAM de Haute-Savoie de sa demande reconventionnelle en paiement de l'indu à hauteur de 29.226,15 euros à l'encontre de la société [8] ; 

- condamné la CPAM de Haute-Savoie aux entiers dépens de l'instance ; 

- ordonné l'exécution provisoire de la décision. 





Suite au dépôt d'une requête en rectification d'erreur matérielle déposée par la société [8], le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy, par jugement du 5 janvier 2023 également sous RG 19-00181 , a : 

- constaté que la CPAM de Haute-Savoie est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé, en l'espèce la société [8], en application des articles R.315-1-2, D.315-2 et D.315-3 du Code de la sécurité sociale ; 

- débouté la CPAM de Haute-Savoie de sa demande reconventionnelle en paiement d'une pénalité financière au regard d'un indu qui n'est pas fondé, 

- condamné la CPAM de Haute-Savoie aux entiers dépens de l'instance. 

 

Cette requête aurait dû être qualifiée de requête en omission de statuer puisque les recours sur l'indu et la pénalité avaient été joints avant le jugement rendu le 15 décembre 2022.











Par déclaration au greffe de la juridiction du 16 janvier 2023, la CPAM de la Haute-Savoie a interjeté appel du jugement du 15 décembre 2022 notifié le 30 décembre 2022, appel enregistré sous RG n° 23/387. 



Puis par déclaration du 16 février 2023, la CPAM de Haute-Savoie a interjeté appel du jugement du 5 janvier 2023, appel enregistré sous RG n° 23/848. 

 

Par ordonnance du 30 mars 2023, le magistrat chargé de l'instruction devant la cour a procédé à la jonction de ces deux instances.



La caisse primaire d'assurance maladie a demandé le 4 juin 2024 à être dispensée de comparaître.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 11 juin 2024.



Aucune demande orale à l'audience ou expresse dans ses conclusions n'a été formée par la SARL [8] pour déclarer irrecevables les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie déposées à la cour depuis le 23 juin 2023 dont elle n'aurait été destinataire que le 7 mai 2024 et auxquelles elle a répondu le 10 mai.



Les parties ont été avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 15 octobre 2024.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie dispensée de comparaître au terme de ses deux jeux de conclusions (indus et pénalité) déposées le 22 juin 2023 demande à la cour de :



- infirmer en intégralité les jugements du 15 décembre 2022 et du 5 janvier 2023 du tribunal judiciaire d'Annecy,

- confirmer le bien fondé de l'indu à hauteur de 29 226,15 euros ainsi que celui de la pénalité financière de 1 500 euros,

- condamner la société [8] au remboursement de la somme de 29 226,15 euros et au paiement de la pénalité financière de 1 500 euros.



La caisse soutient avoir informé, par lettre recommandée datée du 1er février 2018, déposée à la Poste le lendemain et dont l'accusé de réception ne lui a toutefois pas été retourné, la société [8] des suites qu'elle entendait donner aux griefs notifiés. Elle considère que cette notification d'indu est régulière et valable, respectant les dispositions de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale lui imposant un délai de trois mois pour délivrer cette information au professionnel de santé.

Elle prend en compte le 2 février 2018, date de remise à la Poste de son courrier, comme date de délivrance de l'information et interruption du délai de trois mois. Elle ajoute que le texte précité n'exige pas que cette information soit faite par notification ou LRAR.

Elle ajoute que le délai de trois mois qui expirait le samedi 10 mars 2018 a également été respecté si l'on retient le second courrier du 8 mars 2018 de notification d'indu pris en charge par la Poste le 9 mars 2018, distribué le lundi 12 mars puisque selon l'article 642 du code de procédure civile, le délai qui expire un samedi est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.



Sur le fond elle prétend que tous les griefs retenus à l'encontre de la Pharmacie sont fondés et précise disposer d'une version numérique en plus gros caractères du tableau récapitulatif et formule les observations suivantes pour chacun des griefs retenus.



Grief 1 (2 400 €) : délivrance et facturation d'un produit LPP sur ordonnance non conforme ou émanant d'un médecin non habilité (ndr : produit LPP : liste des produits et prestations remboursables par l'Assurance Maladie). 

Elle sollicite que soit écartée la pièce adverse n°1 et l'argumentaire adverse pour les deux raisons suivantes :

- certains des prescripteurs sont des médecins généralistes n'ouvrant pas droit à une prise en charge par l'Assurance Maladie des solutions viscoélastiques prescrites. La facturation sur la base de ces prescriptions n'est donc pas justifiée.



- Seul l'ARTHRUM H 2 % en solution injectable est pris en charge par l'assurance maladie. En l'absence de dénomination précise du médicament sur l'ordonnance, le remboursement n'est pas justifié.



Grief 2 : non- respect des conditions administratives de prise en charge de la LPP : facturation au-delà du nombre maximal d'injections d'acide hyaluronique pris en charge par année qui concerne les dossiers :

* n° 6 : 3 boîtes de 3 injections soit 9 injections de solutions viscoélastiques facturées sur une période de 12 mois au lieu de 2 boites pour deux genoux, soit 3 injections par genou.

* n° 35 : 5 boites de 3 injections soit 15 injections solutions viscoélastiques facturées sur une période de 12 mois.

Le montant du préjudice de ce dossier est comptabilisé avec le grief n° 1.



Grief 3 (25 957,76 euros) : délivrance de médicaments à prescription restreinte sur ordonnance d'un médecin non habilité (bénéficiaires 14, 15, 25).

Elle estime ne faire qu'appliquer et respecter la réglementation et que l'argumentaire de l'intimée est contraire aux dispositions de l'article R. 5121-78 du code de la santé publique 



Grief 4 (682,68 €) : première délivrance le 9 février 2017 et facturation de médicaments contenant des substances vénéneuses sur prescription datant de plus de trois mois, précisément du 5 septembre 2016 et donc, dont la durée de validité était expirée. 

Elle note que l'ordonnance rectificative est grossière, doit être écartée et après vérification ne retrouve pas trace d'une consultation le 9 février 2017 du médecin prescripteur.



Grief 5 : Facturation en TPN (Tarif Pharmaceutique National), PMR (Préparation Magistrale Remboursable) ou PMH (Préparation Magistrale Homéopathique) de produits officinaux, préparations ou spécialités homéopathiques non remboursables.

Ce grief concerne les dossier 31 et 33 : facturation d'une PMH sur présentation d'une ordonnance ne permettant pas une prise en charge au titre des prestations légales pour absence de la mention « prescription à but thérapeutique en absence de spécialités équivalentes ».



Grief 6 (50,43 €) : renouvellement anticipé d'orthèses par rapport au délai de garantie de la LPP (délai légal de 2 ans si non précisé ou délai garantie de la LPP).

Il a été constaté la facturation en une fois de quatre orthèses de contention alors que la Haute Autorité de Santé recommande deux paires à la délivrance puis un roulement tous les six mois.



Grief 7 : Absence de l'ordonnance de médicaments d'exception et facturation à l'assurance Maladie de produits pharmaceutiques prescrits explicitement de façon non remboursable (mention non remboursable sur l'ordonnance, NR ou autre explicite).

S'agissant d'un médicament d'exception, il était requis une ordonnance spécifique et non simple.

En outre, ne bénéficiant pas d'une autorisation de mise sur le marché (AMM), le médicament prescrit (IMIJECT) pour une migraine, ne pouvait pas être pris en charge par l'assurance maladie en application de l'article R.163-8 du code de la sécurité sociale.


Grief 8 : délivrance et facturation d'un stupéfiant ou assimilé non conforme à la réglementation (buprénorphine). Des chevauchements avec la prescription précédente ont été relevés sans avoir été autorisés par le prescripteur.



Concernant la pénalité financière de 1 500 euros, elle estime qu'elle est justifiée en raison du non respect des règles légales et réglementaires, caractérisé en l'espèce et sollicite en conséquence la condamnation de l'intimée au paiement de cette somme.



Elle ajoute que la responsabilité de la société [8] ne peut être écartée puisqu'il appartient au pharmacien de respecter le cadre réglementaire (exemple des ordonnances non valables), de vérifier la prescription médicale, sa régularité au regard de la réglementation.













La société [8] au terme de ses premières conclusions notifiées par RPVA le 10 mai 2024 reprises à l'audience demande à la cour de :



A titre principal, 

- confirmer les jugements du 15 décembre 2022 et du 05 janvier 2023 en ce qu'ils ont débouté la CPAM de Haute-Savoie de toutes demandes, fins et prétentions, 

Y ajoutant, 

- ordonner le remboursement des sommes éventuellement déjà prélevées, 

Subsidiairement, réduire l'indu à de plus juste proportion et débouter la CPAM de toute pénalité de retard pour les raisons exposées, 

- condamner la CPAM de Haute-Savoie à payer une indemnité d'un montant 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- la condamner aux entiers dépens. 



La société [8] soutient que la demande de remboursement de l'indu est irrecevable faute pour la caisse d'avoir respecté le délai de trois mois imparti, à compter du 10 décembre 2017, pour lui notifier les suites qu'elle envisageait de donner aux griefs initialement énoncés.
Elle estime que la seule notification confirmée de l'indu qui lui a été faite est la lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 8 mars et réceptionnée le 12 mars 2018 mais qu'à cette date, le délai de trois mois était selon elle écoulé, dès lors que le bordereau d'accusé réception du recommandé du premier courrier du 1er février 2018 n'a jamais été retourné à la CPAM ni retrouvé par la Poste. 

Elle en conclut que la CPAM est réputée avoir renoncé à toutes prétentions et doit être déboutée de ses demandes. 

Subsidiairement, concernant les griefs elle fait valoir les moyens et arguments suivants.



- Griefs n°s 1 et n°2 : elle conteste l'indu sauf pour la somme de 180 euros qu'elle admet. Elle produit une attestation du fournisseur déclarant n'avoir livré que le produit remboursable et d'un rhumatologue pour douze des patients (Pièce n°1).



- Grief n°3 (25 957 euros) : elle rappelle tout d'abord que le rhumatologue peut prescrire les médicaments d'exception à prescription initiale hospitalière en cas de renouvellement et que certes seul le praticien hospitalier est habilité à délivrer la prescription initiale, et ce obligatoirement une fois par an mais relève aussi la difficulté pour obtenir un rendez-vous à l'hôpital (pas avant six mois).

Elle estime qu'il ne lui appartient pas de vérifier si le patient a bien consulté initialement l'hôpital quand elle délivre un médicament sur prescription d'un rhumatologue, supposé faire suite à une prescription hospitalière initiale.



- Grief n°4 : elle estime qu'il ne s'agit pas d'une erreur du pharmacien mais d'une erreur dans la prescription du médecin qui a indiqué la date du 16 septembre 2016 pour la délivrance de l'ordonnance, alors qu'il avait reçu la patiente en consultation le 9 février 2017. Depuis ce médecin a établi une ordonnance rectifiée (pièce 5).



- Grief n°5 : elle produit l'ordonnance rectifiée pour ce grief de la somme de 7,64 euros, lequel est donc infondé. Pour l'autre facturation de 18,68 euros, elle n'a pu obtenir d'ordonnance rectifiée portant la mention 'préparation magistrale en l'absence de spécialité équivalente disponible' et rappelle que la différence de prix entre huit tubes granules unitaires et deux tubes granules en préparation est de soixante centimes seulement.



- Grief n°6 : elle admet avoir dépassé le seuil de tolérance en facturant quatre paires en une seule fois du 20 décembre 2016, tout en considérant rester dans le seuil de tolérance de huit paires de bas de contention par an figurant dans une recommandation de la CNAMTS. 



- Grief n°7 : elle explique avoir obtenu de l'hôpital, le jour même, de lui transmettre l'ordonnance d'exception, ce qui a été fait mais sans la mention, sur l'ordonnance d'exception, « en cas de migraine », alors que l'ordonnance initiale le mentionnait bien. Elle en déduit que les deux ordonnances du même jour répondent aux exigences légales. 









- Grief n°8 : si la CPAM lui reproche de ne pas avoir respecté le nombre de jours entre la délivrance des boîtes de traitement, elle fait valoir que sur la durée globale du traitement, le patient a bien eu un comprimé par jour et qu'il n'y a pas eu de manquement du praticien. 



Concernant la pénalité financière de 1 500 euros dont elle sollicite l'exonération, elle rappelle avoir exposé devant la commission, ses difficultés d'exercice compte tenu de l'éloignement de son activité en montagne ([Localité 3]) et sa volonté de bien faire dans l'intérêt de ses patients et invoque sa bonne foi pour supprimer ou minorer cette pénalité.

 



Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIVATION





1. L'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale prévoit qu'à l'issu du contrôle, la caisse notifie au professionnel de santé les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et ce dernier dispose alors d'un délai d'un mois suivant la notification des griefs pour demander à être entendu par le service du contrôle médical.



La SARL [8] s'est vue notifier le compte-rendu des conclusions du service médical ayant réalisé le contrôle le 27 septembre 2017 et a sollicité un entretien qui s'est tenu le 10 novembre 2017.





2. L'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale ajoute que :

'Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé'.

Et l'article D 315-3 précise que :

'A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé'.



En application de ces textes, la caisse disposait donc à compter du 10 décembre 2017 (10 novembre 2017 date de l'entretien + 15 jours + 15 jours) d'un délai de trois mois pour informer le professionnel de santé des suites qu'elle entendait donner au contrôle sous peine d'être réputée avoir renoncé à poursuivre la SARL [8].





3. La caisse primaire d'assurance maladie se prévaut d'un courrier recommandé du 1er février 2018 (sa pièce 1b) qu'elle justifie avoir déposé à la Poste le 2 février (pièce 1c) mais qui n'a pas été distribué puisque les services de la Poste ont attesté qu'il a été perdu (pièce 1d).

L'article D. 315-3 mentionne que la caisse 'informe' le professionnel de santé. Conformément aux dispositions de l'article 668 du code de procédure civile invoquées par la caisse, la date de la notification par voie postale est, à l'égard de celui qui y procède, celle de l'expédition du pli et non celle de sa réception soit le 2 février 2018.





4. En outre la caisse primaire d'assurance maladie a réitéré cet envoi par un autre courrier recommandé du 8 mars 2018 (pièce 1c), retiré par la SARL [8] le lundi 12 mars.









L'article 641 du code de procédure civile prévoit que lorsqu'un délai est exprimé en mois, il expire le jour du dernier mois portant le même quantième que le jour de l'événement ou de l'acte qui fait courir le délai. Au cas d'espèce le délai débuté le 10 décembre 2017 expirait donc le (samedi) 10 mars 2018.



L'article 642 du même code énonce que le délai expirant normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié est prorogé jusqu'au premier jour ouvrable suivant.



La notification du lundi 12 mars 2018 a donc valablement interrompu le délai de trois mois de l'article D. 315-3 précité du code de la sécurité sociale de sorte qu'aucune renonciation à poursuites ne peut être opposée par la SARL [8] à la caisse primaire d'assurance maladie.





5. Enfin l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale indique que :

'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception'.

La SARL [8] estime que la caisse doit rapporter la preuve d'une délégation de signature.

Cet article n'exige cependant pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.

Sont donc applicables les dispositions de l'article 114 du code de procédure civile et la nécessité de rapporter la preuve d'un grief qui n'a pas été allégué ni démontré, la SARL [8] ayant pu faire valoir ses droits en saisissant sur cette notification la commission de recours amiable le 3 mai 2018, puis la juridiction sociale.





6. Les jugements des 15 décembre 2022 et 5 janvier 2023 ayant constaté que la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie était réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé, en application des articles R. 315-1-2, D. 315-2 et D. 315-3 du code de la sécurité sociale, pour débouter la caisse de ses demandes en paiement de l'indu de 29 226,15 euros et d'une pénalité financière seront donc infirmés.





7. S'agissant des griefs n° 1 : 'Délivrance et facturation d'un produit LPP sur ordonnance non conforme ou émanant d'un médecin non habilité' et n° 2 : 'Non respect des conditions de prise en charge administrative de la LPP : facturation au-delà du nombre maximal d'injections d'acide hyaluronique pris en charge' d'un montant de 2 460 euros au total (cf décision de la commission de recours amiable du 11 juillet 2018 pièce C.P.A.M n° 3), la SARL [8] conteste l'indu à hauteur de 1 680 euros mais le reconnaît pour la somme de 180 euros.



Ces griefs se rapportent aux injections de solution visco-élastique dans l'articulation du genou pour les patients atteints de gonarthrose résistante aux antalgiques ou anti-inflammatoires non stéroïdien. 

Selon la liste de produits et prestations remboursables (LPP), la prescription doit en être faite par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation et est limitée à trois injections séparées d'une semaine par genou et par an, avec comme produit injecté remboursable l'ARTHRUM H 2 %.



Le contrôle médical a retenu :

* des prescripteurs médecins généralistes non habilités ;

* l'absence de désignation précise de l'ARTHRUM H 2 % sur l'ordonnance ne permettant pas de justifier le remboursement et de prescriptions indiquant le contexte de prise en charge, soit les modalités d'injection, les solutions visco-élastiques n'étant remboursables que pour le genou ;

* la prescription de 3 boîtes de 3 ampoules sur une même année pour un même patient ([SM] [M]) soit une boîte de trop (ndr : indu de 180 euros non contesté).















La SARL [8] a versé aux débats en pièce n° 2 les prescriptions du docteur [XD] [BY] [E] qui est bien rhumatologue et a qualité pour délivrer ces prescriptions pour les patients [AV] [X] (dossier n° 10), [DM] [V] (dossier n° 5), [MV] [H] (dossier n° 4), [Y] [Z] (dossier n° 3), [A] [AJ] (dossier n° 2), [GP] [V] (dossier n° 1), [FB] [CT] (dossier n° 17), [O] [FC] (dossier n° 35), [O] [W] (dossier n° 37) et [SM] [MW] (dossier n° 38).



Ces ordonnances rédigées sur le même modèle spécifient toutes qu'il s'agit bien d'injections dans le genou droit ou gauche et non une autre articulation et d'ARTHRUM SER 2ML 3.

La SARL [8] a d'autre part justifié (pièce 1) que le laboratoire qui la fournit depuis février 2016 ne lui a jamais livré que de l'ARTHRUM H 2 % en boîte de 3 seringues, à l'exception d'une seule seringue de Coxarthrum.



L'indu sera donc minoré à concurrence des justificatifs apportés pour la somme de 19 x 60 euros soit 1 140 euros.





8. Le grief n° 3 (25 957,76 euros) concerne la délivrance de médicaments à prescription restreinte sur ordonnance d'un médecin non habilité.

Pour certains traitements lourds, ils ne peuvent être prescrits par un rhumatologue qu'en cas de renouvellement d'une prescription initiale hospitalière au moins annuelle.

L'article R 5128-78 du code de la santé publique en vigueur depuis le 8 août 2004 dispose en pareil cas que : 

'Lors de la présentation d'une ordonnance prescrivant un médicament classé dans une des catégories de médicaments soumis à prescription restreinte, le pharmacien s'assure, selon les règles de la présente section, de l'habilitation du prescripteur à le prescrire et, le cas échéant, de la présence, sur l'ordonnance, des mentions obligatoires et de la présentation simultanée de l'ordonnance initiale'.



La SARL [8] oppose un moyen de fait totalement inopérant à savoir la difficulté à obtenir un rendez vous compte-tenu d'un délai de six mois et sa localisation en montagne et son éloignement relatif de l'hôpital de [Localité 7].



Elle a versé aux débats (pièce 4) des prescriptions hospitalières mais qui sont toutes postérieures aux dates de délivrance des médicaments retenus comme remboursés de façon indue dans le tableau récapitulatif dressé par la caisse primaire d'assurance maladie à l'issue du contrôle (pièce 2) :



- dossier n° 14 : patient [VO] [PX] : ordonnance du centre hospitalier [5] du 20/11/2017 pour des médicaments délivrés entre le 10/02/2016 et le 02/06/2017 ;

- dossier n° 25 : patient [B] [U] : ordonnance du même hôpital du 08/01/2018 pour des médicaments délivrés le 07/06/2017 ;

- dossier n° 15 : patient [D] [F] : ordonnance du même hôpital du 20/11/2017 pour des médicaments délivrés entre le 01/02/2016 et le 20/05/2017.



Ce grief sera donc entièrement confirmé.





9. Grief n° 4 (681,66 euros+ 1,02 euro) : délivrance et facturation de médicaments contenant des substances vénéneuses sur prescription datant de plus de trois mois et dont la durée de validité est expirée.

Il se rapporte à une injection ophtalmique délivrée le 9 février 2017 à Mme [PZ] [JT] (dossier n° 18) pour laquelle la caisse a retenu que la prescription mentionnée comme étant le 5 septembre 2016 était périmée comme datant de plus de trois mois.



La SARL [8] entend justifier en pièces sous n° 5 que cette dame avait bien été reçue en consultation le 9 février 2017 par le docteur [L] [J], ophtalmologue à [Localité 6], qui l'avait aussi reçue précédemment le 5 septembre 2016 pour une prescription similaire et s'est trompé de date en établissant la deuxième ordonnance, en reportant la date de la première consultation.





Toutefois la caisse a versé aux débats un extrait des remboursements de l'assurée pour la période du 9 au 13 février 2017 dont il ressort qu'elle n'a pas consulté ce médecin le 9 février.



La rectification à posteriori de l'ordonnance ne peut donc être admise et l'indu sera confirmé.





10. Grief n° 5 (26,32 euros) : Facturation en tarif pharmaceutique national (TPN), préparation magistrale remboursable (PMR) ou préparation magistrale homéopathique (PMH) de produits officinaux, préparations ou spécialités homéopathiques non remboursables.

Ce grief concerne les dossiers n°s 31 (patient [PY] [R] [LH]) et 33 ([ID] [G]-[P]-[S]) pour lesquels l'ordonnance ne comportait pas la mention 'préparation magistrale en l'absence de spécialité équivalente disponible' omise par le médecin prescripteur.

Cette omission ne pouvant être comme précédemment régularisée à posteriori par une ordonnance rectifiée, l'indu sera confirmé.





11. Grief n° 6 (50,43 euros ; dossier n° 24 ; patient [IE] [T] [SL]-[XE]) : la SARL [8] a facturé en une fois 4 paires de bas de contention alors que le remboursement se fait normalement sur la base de deux paires renouvelables six mois après. 

S'agissant d'une première délivrance, elle ne peut se prévaloir d'une tolérance de la CNAMTS de 5 à 8 paires par an maximum pour tenir compte de l'usure.

L'indu sera également confirmé.





12. Grief n° 7 (29,16 euros + 0,66 euros ; dossier n° 11 [BE] [N]).

La caisse indique sans être contredite sur ce point que l'IMIJECT prescrit ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de la migraine.

La SARL [8] reconnaissant que l'ordonnance initiale mentionnait bien qu'il a été prescrit à ce patient pour la migraine, l'indu ne peut qu'être confirmé.





13. Grief n° 8 : délivrance et facturation d'un stupéfiant ou assimilé non conforme à la réglementation (buprénorphine ; 19,14 euros ; dossier n° 39 ; patient [K] [I]).

Il s'agit de prescriptions de 4 semaines (28 jours) avec des dates de délivrance de médicaments à intervalles de 23 à 25 jours inférieurs à 28 jours se chevauchant avec la prescription précédente, ce que la SARL [8] reconnaît.

Au final elle n'oppose que le fait que le patient concerné n'a pas obtenu plus que la quantité de médicaments prescrits sur la durée globale, ce qui ne légitime pas le non respect des dispositions des articles R. 5132-14 et R. 5132-33 du code de la santé publique conditionnant le remboursement, spécialement du dernier alinéa de l'article R. 5132-33 reproduites ci-dessous :



- article R. 5132-14 : 'Le renouvellement de la délivrance d'un médicament ou d'une préparation relevant de la présente section ne peut avoir lieu qu'après un délai déterminé résultant de la posologie et des quantités précédemment délivrées' ;

- article R. 5132-33 : 'L'ordonnance comportant une prescription de médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants ne peut être exécutée dans sa totalité ou pour la totalité de la fraction de traitement que si elle est présentée au pharmacien dans les trois jours suivant sa date d'établissement ou suivant la fin de la fraction précédente ; si elle est présentée au delà de ce délai, elle ne peut être exécutée que pour la durée de la prescription ou de la fraction de traitement restant à courir.

Une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement par une mention expresse portée sur l'ordonnance'.



Faute pour les ordonnances en question de porter cette indication, l'indu ne peut être que confirmé.



14. Au vu des motifs qui précèdent, la SARL [8] sera donc condamnée à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie un indu ramené à la somme de 29 226,15 euros - 1 140 euros = 28 086,15 euros.





15. Selon L 114-17-1,II, 1° du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi du 10/08/2018, la pénalité est due sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; s'agissant d'une loi nouvelle plus douce elle s'applique aux pénalités prononcées à compter de sa date d'entrée en vigueur pour des faits antérieurs. La bonne foi étant présumée la caisse doit établir la mauvaise foi de l'assuré.



La caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie a notifié le 20 décembre 2018 à la SARL [8], après avis de la commission qui avait retenu un montant de 1 000 euros, une pénalité de 1 500 euros pour un maximum encouru de 14 613 euros ainsi motivée :

'La commission a rendu l'avis suivant : la matérialité des faits et la gravité des faits reprochés, ainsi que la responsabilité de M. [SN] sont reconnues à la majorité. À la majorité, les membres de la commission proposent une pénalité de 1 000 euros.

Par conséquent, au regard de ce qui précède et après avis réputé favorable du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie du 17 décembre 2018, je décide de vous appliquer, conformément aux dispositions des articles L 114-17-1 et R 147-8 du code de la sécurité sociale, une pénalité financière d'un montant de 1 500 euros'.



Dans ses conclusions relatives à la pénalité, la caisse primaire d'assurance maladie pour fonder la pénalité retenue a fait valoir que le non respect des règles légales et réglementaires est parfaitement caractérisé.



La mauvaise foi de la SARL [8] ou de son gérant M. [SN] n'étant ni démontrée ni même alléguée par la caisse, aucune pénalité ne sera retenue.





16. L'intimée succombant supportera les dépens de première instance et d'appel.

 



PAR CES MOTIFS



 

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Infirme le jugement RG n° 19/00181 rendu le 15 décembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy (indu), sauf en ce qu'il a déclaré recevable en la forme le recours exercé par la Société [8],



Statuant à nouveau,



Condamne la SARL [8] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie la somme de 28 086,15 euros.



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie pour le surplus de sa demande au titre du remboursement des indus. 



Infirme le jugement RG n° 19/00181 rendu le 5 janvier 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy (pénalité) en toutes ses dispositions.



Statuant à nouveau,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie de sa demande en paiement d'une pénalité financière en sus des indus.



Condamne la SARL [8] aux dépens de première instance et d'appel.



















Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président