Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 17 octobre 2024

C6



N° RG 23/00748 



N° Portalis DBVM-V-B7H-LWV5



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :









la CPAM DE LA DRÔME









AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 17 OCTOBRE 2024





Appel d'une décision (N° RG 21/00012)

rendue par le Pole social du TJ de VALENCE

en date du 05 janvier 2023

suivant déclaration d'appel du 20 février 2023





APPELANTE :



Organisme CPAM DE LA DROME, dont le n° SIRET est le [N° SIREN/SIRET 4], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2],

[Localité 1]



dispensée de comparution





INTIME :



Monsieur [L] [I]

né le 24 Juillet 1964 à [Localité 5] (06)

de nationalité Française

[Adresse 3]

[Localité 1]



représenté par Me Algida BEDJEGUELAL, avocat au barreau de VALENCE substitué par Me Floriane GASPERONI, avocat au barreau de GRENOBLE

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 23-003123 du 12/07/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de GRENOBLE)







COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, Greffier,

En présence de Mme [G] [J], stagiaire



DÉBATS :



A l'audience publique du 25 juin 2024,

Mme Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu le représentant de la partie intimée en son dépôt de conclusions et observations.



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.





EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE





Le 24 septembre 2019 Mme [K] [I] a formé une demande de couverture maladie universelle (CMU) auprès de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme. Suite à une demande de pièces complémentaires, l'assurée a adressé une nouvelle demande le 16 décembre 2019 avec les pièces demandées.



Par courrier en date du 13 janvier 2020, la caisse primaire d'assurance maladie a adressé à Mme [K] [I] un avis favorable à l'attribution de la CMU devenue la complémentaire santé solidaire (CSS), à compter du 1er novembre 2019, en lui demandant de retourner un bulletin d'adhésion pour lui permettre d'ouvrir des droits auprès d'un organisme complémentaire. La caisse a réceptionné ce bulletin le 15 juillet 2020 et fait bénéficier l'assurée de la CSS à compter du 1er août 2020. 



Par courrier en date du 24 juillet 2020, M. [L] [I], fils de l'assurée, a saisi la caisse d'un recours afin de solliciter le bénéfice rétroactif de la CSS à compter du 1er juillet 2020, sa mère ayant été hospitalisée du 10 au 27 juillet 2020, date de son décès.



Après transmission de ce recours à la commission de recours amiable, cette dernière a rejeté la demande lors de sa séance du 12 octobre 2020.



M. [L] [I] a donc saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valence afin de contester cette décision.



Par jugement en date du 5 janvier 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Valence a': 



- débouté la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme de sa demande tendant à l'irrecevabilité du recours de M. [L] [I], 



- ordonné la rétroactivité des droits afférents à la complémentaire santé solidaire de Mme [K] [H] épouse [I] à compter du 13 janvier 2020, 



- débouter les parties de leurs autres demandes.



Le 20 février 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme a interjeté appel de cette décision.





Les débats ont eu lieu à l'audience du 25 juin 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme ayant été dispensée de comparaître, et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 17 octobre 2024.



Par courrier déposé le 26 juin 2024, la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme a déposé des conclusion n°2. Par courrier transmis par RPVA le 11 juillet 2024, le conseil de M. [L] [I] indique avoir reçu les nouvelles conclusions de la caisse après l'audience, sans pouvoir en échanger avec son client et demande à ce que celle-ci soient écartées.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives déposées le 29 septembre 2023, demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu le 5 janvier 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence, 

Statuant à nouveau, 

- Rejeter la demande d'attribution rétroactive de la complémentaire santé solidaire de M. [L] [I],

- statuer ce que de droit sur les dépens.











La caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme soutient que si la complémentaire santé solidaire a été attribuée à Mme [K] [H] épouse [I] dès le 13 janvier 2020, cette couverture avec participation financière ne peut prendre effet qu'à la réception du bulletin d'adhésion, nécessaire au paiement de la participation, à savoir pour l'assurée le 1er août 2020.



Elle souligne qu'il n'existe aucune dérogation en ce qui concerne la prise d'effet de la complémentaire avec participation financière, en raison du lien fait entre le paiement de la participation et la réception du bulletin d'adhésion permettant de rendre celle-ci effective, ce qui exclut, à ses yeux, toute possibilité de rétroactivité.



Elle rappelle à ce titre, que si l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité pour certaines catégories de personnes de pouvoir bénéficier d'une présomption de remplir les conditions pour bénéficier de la CSS, seuls les bénéficiaires du RSA sont réputés remplir les conditions prévues pour bénéficier de la complémentaire sans participation financière, ce qui ne correspondait pas à la situation de l'assurée.



Elle précise qu'au regard des difficultés financières de Mme [K] [H] épouse [I], puis de son fils, elle a quand même admis cette dernière au bénéfice de la complémentaire alors que les délais étaient dépassés et elle a proposé une aide financière à M. [L] [I] qui l'a refusé. En tout état de cause, elle indique que celui-ci a vu l'intégralité de ses dettes effacées par la commission de surendettement. 





M. [L] [I] par ses conclusions d'intimée déposées le 21 juin 2024 et reprises à l'audience demande à la cour de :



- déclarer l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme irrecevable,



- prononcer l'irrecevabilité des conclusions d'appelant déposées le 29 septembre 2023 et prononcer la radiation de l'affaire,



- subsidiairement, confirmer le jugement rendu le 5 janvier 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence,





M. [L] [I] expose que la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme n'a pas respecté le calendrier de procédure envoyé par le greffe et qu'en conséquence ses conclusions sont irrecevables.



Sur le fond, il relève que la caisse primaire d'assurance maladie avait donné un accord de prise en charge dès le 13 janvier 2020 et qu'elle n'a ouvert les droits de sa mère qu'à compter du 1er août 2020, soit postérieurement à son décès. Il estime que cette dernière pouvait bénéficier de manière rétroactive des prestations de la couverture santé complémentaire au regard du montant de ses revenus, cette aide lui ayant été d'ailleurs accordée sans participation financière de sa part.



Par ailleurs, il indique qu'en raison de son insolvabilité la commission de surendettement a prononcé son rétablissement personnel sans liquidation le 19 mai 2022.





Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.















MOTIVATION





Sur la recevabilité de l'appel et des conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie': 





1. Si M. [L] [I] soulève l'irrecevabilité de l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme, il n'évoque aucun moyen au soutien de cette demande. En tout état de cause, aucune information sur les délais d'appel n'ayant été faite au moment de la notification de la décision par le greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Valence, ces derniers n'ont pu commencer à courir. L'appel de la caisse primaire d'assurance maladie est donc recevable.





2. Par ailleurs, il soulève l'irrecevabilité des conclusions de la caisse déposées le 29 septembre 2023 et des conclusions déposées le 26 juin 2024. Si l'irrecevabilité de ces dernières ne pose aucune difficulté dans la mesure où elles ont été transmises à la cour postérieurement à la clôture des débats, alors même que la caisse a fait l'objet d'une dispense de comparution, en revanche tel n'est pas le cas pour les conclusions déposées le 29 septembre 2023. 





3. En effet, il résulte de l'application combinée l'article R. 142-11 du code de la sécurité sociale et de l'article 946 du code de procédure civile qu'en matière de protection sociale, la procédure est sans représentation obligatoire et, de ce fait, orale, la cour ou le magistrat chargé d'instruire l'affaire pouvant, conformément au second alinéa de l'article 446-1, dispenser une partie qui en fait la demande de se présenter à une audience ultérieure. Il en découle, que dans le respect du principe du contradictoire, seules les conclusions écrites réitérées verbalement lors de l'audience saisissent valablement le juge. 





4. En l'espèce, la caisse ayant été dispensée de comparaître par la cour, elle est réputée avoir soutenue oralement les conclusions qu'elle a régulièrement déposé le 29 septembre 2023 et transmises à la même date à son contradicteur. Le non-respect du calendrier procédural transmis par le greffe, qui n'a qu'une valeur indicative afin de veiller au respect du contradictoire et à la bonne tenue des débats, ne saurait donc avoir de conséquences procédurales. Le moyen soulevé par M. [L] [I] sera donc écarté et les conclusions déposées le 29 mars 2023 déclarées recevables.





Sur l'attribution rétroactive de la complémentaire santé solidaire 





5. L'article L. 861-1 en vigueur depuis le 1er novembre 2019 dispose que les personnes mentionnées à l'article'L. 160-1'ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :



1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;



2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.



Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article'L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.



















Par ailleurs, l'article L. 861-5, en vigueur du 1er novembre 2019 au 28 décembre 2019, indique notamment dans son alinéa 5 que la prise en charge mentionnée à l'article L. 861-3 prend effet au premier jour du mois qui suit la date de la décision du directeur de l'organisme mentionné au quatrième alinéa du présent article, sous réserve que l'assuré ait transmis les éléments nécessaires au paiement de la participation. Dans le cas contraire, cette prise en charge prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de ces éléments. Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de cette prise en charge est attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande, ou à la date du bénéfice de la prise en charge des frais de santé si cette date est postérieure, aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l'article'L. 861-1. Le bénéfice de la prise en charge mentionnée à l'article L. 861-3 est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire démontre qu'il ne remplit pas les conditions susmentionnées.



L'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale dans son dernier alinéa, dans sa version en vigueur entre le 1er novembre 2019 et le 22 décembre 2018, précisant que sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article'L. 861-1'les bénéficiaires du revenu de solidarité active.





6. Les dispositions précités prévoient donc une admission en deux temps à la complémentaire santé, l'assuré devant d'abord formuler une demande de complémentaire santé, puis, si la caisse retient qu'il relève d'une participation financière, adresser un bulletin d'adhésion, ce dernier déclenchant sa participation financière et l'ouverture de ses droits au premier jour du mois suivant la réception du bulletin d'adhésion. 





7. En l'espèce, Mme [K] [I] a formé une demande de complémentaire santé complétée par ses pièces justificatives, le 16 décembre 2019. Sa demande a été acceptée le 13 janvier 2020, sous réserve, toutefois de payer une participation financière fixée à la somme de 360 € par an (pièce 5 de la caisse). Il lui appartenait donc à compter de cette date de transmettre dans les trois mois un bulletin d'adhésion. Or, Mme [K] [I] n'a rempli ce bulletin que le 13 juillet 2020, ce dernier étant réceptionné le 15 du même mois par la caisse (pièce n° 6 et 6 bis de la caisse). La complémentaire santé ne pouvait donc être mise en 'uvre qu'à compter du premier jour du mois suivant cette réception, à savoir le 1er août 2020.





8. M. [L] [I] estime que sa mère aurait dû pouvoir bénéficier d'une prise en charge rétroactive au regard de la faiblesse de ses revenus. Ce dispositif, toutefois, n'est prévu, par l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, que pour les bénéficiaires du RSA. Au moment de l'examen de sa demande, la caisse a retenu que Mme [K] [I] percevait des ressources annuelles à hauteur de 11 081, 48 €, montant qui est supérieur au RSA. M. [L] [I] n'apporte de son côté aucune précision sur les ressources de sa mère au moment du dépôt de sa demande. Dès lors, il ne justifie pas que cette dernière était bénéficiaire du RSA et relevait du dispositif spécifique permettant la mise en 'uvre immédiate de la complémentaire santé sans aucune détermination de la participation financière de l'assurée à celle-ci. 





9. C'est donc à juste titre que la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme a refusé à M. [L] [I], en sa qualité d'ayant-droit, l'attribution rétroactive de la complémentaire santé solidarité et le jugement sera infirmé.





10. M. [L] [I] succombant à l'instance sera condamné aux entiers dépens de première instance et d'appel.























PAR CES MOTIFS 





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Déclare l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme formé le 20 février 2023 recevable, 



Déclare irrecevables les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme déposées le 26 juin 2024,



Infirme le jugement RG n°21/00012 rendu le 5 janvier 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence,



Statuant à nouveau,



Déboute M. [L] [I] de sa demande d'attribution rétroactive de la complémentaire santé solidarité au bénéfice de sa mère, Mme [K] [H] épouse [I],



Condamne M. [L] [I] aux dépens de première instance et d'appel.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président