Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 17 octobre 2024

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



Ch.protection sociale 4-7





ARRÊT N°



CONTRADICTOIRE



DU 17 OCTOBRE 2024



N° RG 22/02636 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VMI3



AFFAIRE :



[P] [D]





C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR





Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 01 Juillet 2022 par le Pole social du TJ de CHARTRES



N° RG : 20/00208





Copies exécutoires délivrées à :



Me Vivien GUILLON



Me Mylène BARRERE





Copies certifiées conformes délivrées à :



[P] [D]



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE DIX SEPT OCTOBRE DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Madame [P] [D]

[Adresse 1]

[Localité 2]



représentée par Me Vivien GUILLON de la SELEURL SELURL GUILLON, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1804





APPELANTE

****************



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAR

[Adresse 3]

[Localité 4]



représenté par Me Mylène BARRERE, avocate au barreau de PARIS, vestiaire : D2104





INTIME

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 Septembre 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Aurélie PRACHE, conseillère

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,



Greffière, lors des débats et du prononcé : Madame Juliette DUPONT,







EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [P] [D] (l'assurée) a bénéficié de prestations maternité servies du 31 mars au 20 juillet 2018 par la caisse primaire d'assurance maladie du Var (la caisse), ayant donné naissance à un enfant le 23 avril 2018 à [Localité 6] (Maurice).



Le 25 mai 2018, l'assurée a transmis à la caisse une demande de remboursement de soins effectués à l'étranger.



Le 3 décembre 2018, la caisse a notifié à l'assurée un indu d'un montant de 8 570,24 euros correspondant aux indemnités journalières maternité versées du 31 mars au 20 juillet 2018, en raison d'anomalies décelées présentant un caractère frauduleux.



Le 29 août 2018, la caisse a mis en demeure l'assurée de payer cette somme puis, le 7 janvier 2019, l'a informée qu'elle procédait à la fermeture de ses droits et de ceux de ses ayants droit, l'assurée n'ayant pas justifié de la stabilité de sa résidence en France.



Après avoir saisi la commission de recours amiable de la caisse en contestation de l'indu, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres, aux fins de contester l'indu et la fermeture de ses droits.



Par jugement contradictoire en date du 1er juillet 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres a :

- débouté l'assurée de son recours ;

- condamné l'assurée à payer à la caisse la somme de 8 570,24 euros ;

- débouté l'assurée de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné l'assurée aux entiers dépens.



Par déclaration du 20 juillet 2022, l'assurée a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 3 septembre 2024.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour :

- de confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Chartres du 1er juillet 2022 en ce qu'il a annulé la mise en demeure du 29 août 2019 ;

- d'annuler en conséquence la mise en demeure établie par la caisse le 29 août 2019 ;

- d'infirmer le jugement en ce qu'il l'a condamnée à verser la somme de 8 570,24 euros à la caisse ;

- de juger prescrite la demande de remboursement d'un indu de 8 570,24 euros formée par la caisse ;

- de condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



L'assurée soutient que la mise en demeure est nulle faute d'avoir été accompagnée d'un tableau récapitulatif de l'indu précisant la nature et la cause de son obligation.

Elle ajoute que le courrier du 3 décembre 2018 ne précise pas le numéro de bordereau de la lettre recommandée, de sorte qu'il est impossible de déterminer si le pli non réclamé contenait effectivement une notification d'indu et un tableau récapitulatif ; que la demande de remboursement n'a été présentée que lors de l'audience de plaidoirie devant le tribunal judiciaire de Chartres, soit le 13 mai 2022, soit plus de trois ans, et que la demande est prescrite.

Elle soutient que rien ne permet de corroborer l'existence d'une fraude ; qu'elle s'est rendue à l'Ile Maurice avec sa famille en janvier 2018 pour un séjour de vacances alors qu'elle n'était enceinte que de six mois ; que sa grossesse s'est révélée pathologique et qu'elle a été contrainte d'y rester jusqu'à son accouchement avant de rentrer en France ; qu'elle n'a obtenu un permis de résider qu'à compter du 7 juin 2018 et qu'elle croyait en toute bonne foi pouvoir percevoir des indemnités journalières pendant son congé maternité.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer la décision contradictoire rendue en premier ressort par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres en date du 1er juillet 2022, dans l'intégralité de ses termes, et notamment en ce qu'elle a condamné l'assurée au paiement de la somme de 8 570,24 euros et l'a déboutée de l'ensemble de ses demandes ;

y ajoutant,

- de condamner l'assurée au paiement des intérêts au taux légal à compter de la notification de payer sur la somme de 8 570,24 euros ainsi qu'à l'anatocisme desdits intérêts, en regard de l'ancienneté de la créance de la caisse et de son caractère frauduleux.



La caisse ne conteste pas la nullité de la mise en demeure, le tableau d'anomalies indiquant la nature, la cause, les sommes dues et les périodes d'indemnisation ayant été omis en annexe.

Elle estime cependant que la cour reste saisie d'un recours contre la décision de la caisse et qu'il convient d'examiner le bien fondé de l'indu ; qu'une enquête a permis de vérifier que l'assurée a bénéficié d'indemnités journalières alors qu'elle résidait à l'étranger et qu'elle ne pouvait prétendre aux prestations maternité à compter du 31 mars 2018.

Elle affirme qu'une notification a été envoyée le 3 décembre 2018, revenue non réclamée mais avisée le 13 décembre 2018, qu'une prescription quinquennale s'applique compte tenu de la fraude avérée et que la prescription a été interrompue par l'action en justice.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la mise en demeure du 29 août 2019



C'est par de justes motifs que la cour adopte que les premiers juges ont constaté l'irrégularité de la mise en demeure, en l'absence de tableau joint au courrier permettant de connaître la nature, la cause et l'étendue de son obligation par l'assurée.

La caisse elle-même ne conteste pas cette nullité.



La Cour constate la nullité de la mise en demeure du 29 août 2018.



Il appartient néanmoins à la juridiction saisie de se prononcer sur le bien-fondé d'un indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure. (2e Civ., 15 décembre 2016, n° 15-28.915, F-P+B).



Sur la prescription de la demande d'indu



Aux termes de l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale, l'action de l'assuré pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations en espèces de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse. [...]

Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.



Selon l'article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.



Il résulte de la combinaison de ces textes que l'action en remboursement d'un indu provoqué par la fraude ou la fausse déclaration ne relève pas de la prescription abrégée de l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale et que, revêtant le caractère d'une action personnelle ou mobilière au sens de l'article 2224 du code civil, elle se prescrit par cinq ans à compter du jour de la découverte de la fraude ou d'une fausse déclaration (Ass. Plen., 17 mai 2023, n° 20-20.559, B+R).



Il est en outre constant que la validité de la mise en demeure ou de la notification d'indu, qui, n'étant pas de nature contentieuse, obéit à un formalisme moins rigide que celui applicable à la contrainte, n'est pas affectée par son défaut de réception par le destinataire. Dès lors que celle-ci a été envoyée à l'adresse de l'assuré, le motif de la non-distribution, l'absence de signature de l'avis de réception ou l'identité du signataire de l'avis sont, à cet égard, indifférents.



Sur la fraude



Il résulte de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, notamment lorsqu'aura été constaté l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause.



L'assurée conteste l'existence d'une fraude. Néanmoins, elle a sollicité le bénéfice d'indemnités journalières de maternité du 31 mars au 20 juillet 2018, période pendant laquelle elle ne résidait pas en France.

Elle n'a jamais produit les billets d'avion aller/retour pour l'Ile Maurice, alors qu'elle a exposé qu'il s'agissait d'un voyage de loisir et qu'elle n'avait pas prévu d'y séjourner ni d'y accoucher.

Or, elle n'explique pas pourquoi elle ne disposait pas de billets de retour avant la date prévue de l'accouchement. Elle affirme que sa grossesse pathologique l'a empêchée de retourner en France sans en apporter la moindre preuve.



Par courrier du 10 janvier 2019 dont le contenu désobligeant ne sera pas commenté, l'assurée expose avoir déménagé fin juillet 2018 à [Localité 10] (28).

Cependant, elle produit un contrat de réexpédition définitive de son courrier à cette adresse, chez M. [C] [D], prenant effet le 28 décembre 2017 pour une durée d'un an.



Elle a été autorisée par le gouvernement de Maurice à résider sur l'Ile à compter du 7 juin 2018 et jusqu'au 27 mars 2021, son adresse étant fixée à [Localité 5].

Elle-même s'est domiciliée à cette même adresse lorsqu'elle a accouché selon l'acte de naissance de l'enfant.



Enfin, le 25 mai 2018, lorsqu'elle a demandé à la caisse de lui rembourser des soins reçus à l'étranger, l'assurée a mentionné son adresse à [Localité 7] (83) alors qu'elle a fait suivre son courrier dans l'Eure-et-Loir dès décembre 2017. Elle n'a pas non plus indiqué la date de son retour prévu en France, reconnaissant que la date de début du séjour était le 6 janvier 2018.



Il résulte de cet ensemble d'éléments que l'assurée n'a pas informé la caisse de son installation pour de longs mois à l'étranger de façon frauduleuse, afin d'obtenir des prestations en espèces, et que la prescription de cinq ans doit s'appliquer.



Sur le délai de prescription



En l'espèce, la caisse a notifié à l'assurée le 3 décembre 2018 un indu, précisant : 'Il apparaît que nous vous avons réglé certaines prestations à tort. Les anomalies décelées présentent un caractère frauduleux et à ce titre, nous vous notifions le montant des irrégularités constatées. Vous trouverez, en annexe, le tableau récapitulatif détaillé relatif à ces anomalies qui vous rendent redevables à ce jour de la somme de 8 570,24 euros'. Les délais de paiement et les modalités de contestation devant la commission de recours amiable sont mentionnées ainsi que la présence d'une annexe et l'assurée ne rapporte pas la preuve du défaut de cette annexe.

L'assurée en a été avisée le 13 décembre 2018, le courrier étant revenu 'Pli avisé et non réclamé'.



Il convient de considérer que le 3 décembre 2018 est la date à laquelle la fraude a été découverte par la caisse. Le délai de prescription expirait donc le 3 décembre 2023.



L'interruption ne bénéficiant qu'à celui qui agit, l'action en justice de l'assurée ne saurait être considérée comme une interruption de la prescription de l'action de la caisse.



La demande d'indu a été formulée pour la première fois à l'audience de plaidoirie du tribunal judiciaire de Chartres le 13 mai 2022.

A cette date, le délai de prescription n'était pas encore acquis et la demande en paiement d'indu de la caisse est ainsi régulière et recevable.



Sur le bien fondé de l'indu



Aux termes de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi 2016-1827 du 23 décembre 2016 applicable au litige, toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.



L'article R. 111-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret 2017-240 du 24 février 2017 applicable au litige, dispose que :



'Pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 356-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 et L. 863-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l'article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à [Localité 9] ou à [Localité 8]. Cette disposition n'est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens.



Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent.



La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à [Localité 9] ou à [Localité 8]. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations.



La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.'



Selon l'article R. 115-7 du code de la sécurité sociale, toute personne est tenue de déclarer à l'un des organismes qui assure le service d'une prestation mentionnée au premier alinéa de l'article R. 111-2 dont elle relève tout changement dans sa situation familiale ou dans son lieu de résidence, notamment en cas de transfert de sa résidence hors du territoire métropolitain de la France ou d'un département d'outre-mer qui remettrait en cause le bénéfice des prestations servies par cet organisme.



En l'espèce, il résulte des pièces produites que l'assurée a résidé à Maurice du 7 janvier à juillet 2018 au moins, aucune date de retour en France n'ayant été justifiée, soit au moins sept mois. L'assurée ne pouvait donc justifier d'une résidence stable en France pendant au moins six mois au cours de l'année 2018, date de versements des prestations maternité, indûment perçues.

L'assurée ne produit aucun document justifiant qu'elle a résidé en France pendant plus de six mois au cours de l'année 2018.



Dès lors, c'est à juste titre que le tribunal a fait droit à la demande de remboursement d'indu de la caisse à l'encontre de l'assurée et le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.



Sur la condamnation aux intérêts



L'article 1231-6 du code civil dispose que les dommages et intérêts dus à raison du retard dans le paiement d'une obligation de somme d'argent consistent dans l'intérêt au taux légal, à compter de la mise en demeure.



Selon l'article 1343-2 du code civil, les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produisent intérêt si le contrat l'a prévu ou si une décision de justice le précise.



La mise en demeure ayant été annulée, l'assurée sera condamnée au paiement des intérêts au taux légal à compter du 1er juillet 2022, date du jugement.

Les intérêts échus des capitaux porteront eux-mêmes intérêts au taux légal dès lors qu'ils seront dus pour une année entière à compter de la demande qui en a été faite, soit le jour de l'audience de plaidoirie devant la cour, le 3 septembre 2024. 



Sur les dépens et les demandes accessoires



L'assurée, qui succombe à l'instance, est condamnée aux dépens d'appel et corrélativement déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Condamne Mme [P] [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var les intérêts au taux légal à compter du 1er juillet 2022 sur la somme de 8570,24 euros ;



Ordonne la capitalisation des intérêts dans les conditions de l'article 1343-2 du code civil ;



Condamne Mme [P] [D] aux dépens d'appel ;



Déboute Mme [P] [D] de sa demande d'indemnité sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.





La greffière La conseillère