Tribunal Judiciaire · Serv. contentieux social — 15 octobre 2024

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00765 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XWXV
Jugement du 15 OCTOBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 15 OCTOBRE 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00765 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XWXV
N° de MINUTE : 24/02022

DEMANDEUR

Madame [M] [H]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Carole YTURBIDE, avocat au barreau de [Localité 8], vestiaire : 131
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2023/009407 du 14/11/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de BOBIGNY)

DEFENDEUR

CPAM DE [Localité 8]
[Adresse 3]
[Localité 5]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 03 Septembre 2024.

M. Cédric BRIEND, Président, assisté de Monsieur Ali AIT TABET et Madame Lise LE THAI, assesseurs, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.


Lors du délibéré :

Président : Cédric BRIEND, Juge
Assesseur : Ali AIT TABET, Assesseur salarié
Assesseur : Lise LE THAI, Assesseur non salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Cédric BRIEND, juge, assisté de Christelle AMICE, greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Me Carole YTURBIDE






FAITS ET PROCÉDURE

Par lettre du 3 juin 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de [Localité 8] a notifié à Mme [M] [H] un refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à compter du 24 mai 2021 au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Mme [M] [H] a saisi la commission médicale de recours amiable qui, par décision du 22 février 2023, notifiée par courrier du 6 mars 2023, a rejeté son recours. 

Par requête reçue le 21 avril 2023 au greffe, Mme [M] [H] a saisi le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 3 octobre 2023, renvoyée aux audiences du 19 décembre 2023, 23 avril 2024 et 3 septembre 2024, date à laquelle l’affaire a été retenue et les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [M] [H], représentée par son conseil, par des conclusions déposées et soutenues à l’audience, demande au tribunal d’ordonner une expertise judiciaire.

Elle fait valoir qu’elle présente une chondropathie sévère du genou gauche que le médecin conseil de la CPAM a refusé de prendre en charge au titre d’une affection longue durée. Elle conteste l’avis rendu par le médecin conseil de la CPAM.

Par observations soutenues oralement à l’audience, la CPAM de [Localité 8], représentée par son conseil, sollicite la confirmation de sa décision refusant à l’assuré le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur.

A l’appui de sa demande, elle fait valoir qu’aucun élément ne justifie que soit ordonnée une mesure d’expertise.

L’affaire a été mise en délibéré au 15 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’expertise

Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]”

En l’espèce, Mme [H] verse aux débats un certificat médical de son médecin traitant du 22 juin 2023 aux termes duquel celui-ci indique : “Madame [H] [M] est atteinte d’une chondropathie sévère du genou gauche invalidante justifiant une prise en charge à 100%.” 

Elle verse également aux débats un protocole de soins du 6 février 2023 qui, au titre des critères diagnostiques et plan de soins prévu, mentionne : “AIMS, Antalgiques, Infiltrations, Consultations rhumatologiques régulières”.



L’avis du médecin conseil de la CPAM du 16 janvier 2023 est ainsi rédigé :
“Le Docteur [R] [N] demande à la date du 24/03/2022 l’ETM pour : “Chrondropathie 
sévère genou gauche”. 
Le projet thérapeutique indiqué sur la demande “Critères diagnostiques et plan de soins prévu” - Néant 
A la date du 24/05/2021, l'assuré n'est pas atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée, permettant l’'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection hors liste. En effet, l'ETM ne peut être accordée que si le panier de soins en rapport avec l’affection est coûteux. Selon la Circulaire Ministérielle N°DSS/SD l MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4°du code de la sécurité sociale, au moins 3 des critères suivants doivent être présent, dont celui du traitement médicamenteux ou appareillage : 
- Hospitalisation
- Actes techniques médicaux répétés 
- Actes biologiques répétés 
- Soins paramédicaux répétés.”

Il conclut à un “avis défavorable d'ordre médical à la demande d'ETM au titre de l'article L. 160-14-4 pour une affection hors liste”.

Le médecin conseil de la CPAM a relevé une absence de critère diagnostique et plan de soins. Or, le protocole de soins établi le 6 février 2023 mentionne à ce titre : “AIMS, Antalgiques, Infiltrations, Consultations rhumatologiques régulières”. Par ailleurs, l’avis du médecin conseil de la CPAM apparaît en contradiction avec celui du médecin traitant de l’assurée de sorte qu’il existe un litige d’ordre médical que le tribunal ne peut pas trancher. Une expertise sera ordonnée.

Sur la prise en charge du coût de l’expertise

Il résulte des dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en matière de sécurité sociale pour trancher les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade sont pris en charge ou remboursées par la caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) de sorte que, par principe, leur coût ne doit pas être assumé par les assurés qui formulent la demande de désignation d’un expert.

Les honoraires de l’expert seront à la charge de la CNAM.

Sur les dépens

Il convient de les réserver.

Sur l’exécution provisoire

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu avant dire droit, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Ordonne une expertise judiciaire ;

Désigne à cet effet :

le Docteur [G] [O] , 
demeurant au [Adresse 4] 
Tél: [XXXXXXXX02]
Courriel: [Courriel 6] 


Dit que l’expert doit retourner sans délai au service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, dès réception de la mission, le coupon réponse par lequel il déclare accepter ou non ladite mission ;

Rappelle que le refus de la mission doit être motivé et circonstancié ;

Donne mission à l’expert de :
Se faire communiquer et prendre connaissance de tous documents et notamment le dossier médical de Mme [M] [H], même éventuellement détenus par des tiers, médecins, établissements hospitaliers, organismes sociaux, Entendre tout sachant et notamment, en tant que de besoin, les praticiens ayant soigné l’intéressée,Convoquer pour examen, s’il y a lieu, Mme [M] [H],Donner son avis sur le refus de prise en charge à 100% à compter du du 24 mai 2021, Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige ;
Dit qu’il appartient aux parties de communiquer à l’expert toutes pièces qu’il jugera utile à son expertise ;

Rappelle que le demandeur doit répondre aux convocations de l’expert, qu’à défaut de se présenter à la convocation de l’expert, sans motif légitime et/ou sans avoir informé l’expert, celui-ci est autorisé à déposer son rapport ou à dresser un procès-verbal de carence ;

Dit que l'expert adressera son rapport dans le délai de trois mois et au plus tard le 15 janvier 2024 ;

Rappelle que les frais résultant de l’expertise seront pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

Fixe le montant prévisible de la rémunération de l’expert à 420 euros ;

Désigne le magistrat coordinateur du pôle social pour suivre les opérations d'expertise ;

Renvoie l’affaire à l’audience du lundi 11 février 2025, à 9 heures, 
Service du Contentieux Social du tribunal judiciaire de Bobigny
[Adresse 7]:
[Adresse 7]
[Localité 5] 

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Dit que les parties devront s’adresser leurs conclusions sur le fond et leurs pièces dès notification du rapport d’expertise pour être en état de plaider à l’audience de renvoi précitée ;

Réserve les autres demandes ;

Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT


CHRISTELLE AMICE CÉDRIC BRIEND