Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE D (PS) — 22 octobre 2024

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE





DOUBLE RAPPORTEUR





R.G : N° RG 22/01355 - N° Portalis DBVX-V-B7G-OEEV





[U]

C/

CPAM DU RHONE





APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de LYON

du 05 Février 2022

RG : 17/1274













































AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS



COUR D'APPEL DE LYON



CHAMBRE SOCIALE D 

PROTECTION SOCIALE



ARRÊT DU 22 OCTOBRE 2024









APPELANT :



[T] [U]

[Adresse 1]

[Localité 2]



comparant en personne





INTIMEE :



CPAM DU RHONE

[Localité 3]



représentée par Mme [P] [C] (Membre de l'entrep.) en vertu d'un pouvoir général





DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 24 Septembre 2024





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :



Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente et Nabila BOUCHENTOUF, conseillère, magistrats rapporteurs (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Christophe GARNAUD, greffier placé 



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

- Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

- Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

- Anne BRUNNER, conseillère



ARRET : CONTRADICTOIRE



prononcé publiquement le 22 Octobre 2024 par mise à disposition au greffe de la cour d'appel, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,



Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, et par Christophe GARNAUD, greffier placé, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

********************



FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS





1 - Le 13 janvier 2016, le docteur [Z] a prescrit une cure thermale à M. [U], polyhandicapé, pour son appareil digestif (AD) au sein de la station [Localité 5].



Le 26 janvier 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de Rhône (la caisse, la CPAM) a pris en charge la cure thermale de M. [U] (l'assuré).



Le 1er juin 2016, elle a refusé de prendre en charge sa cure thermale à la station d'[Localité 4] pour ses voies respiratoires (VR) au motif qu'une prise en charge lui avait déjà été délivrée le 26 janvier 2016, de sorte qu'il ne pouvait lui être accordé une deuxième cure.



Le 28 juin 2016, la CPAM a informé M. [U] qu'elle ne lui refusait pas ses deux orientations thérapeutiques mais qu'il fallait qu'elles soient pratiquées dans la même station thermale.



2 - En 2017, M. [U] a sollicité de la caisse la prise en charge d'une cure thermale à [Localité 4] avec orientation thérapeutique VR et une cure thermale à [Localité 5] avec orientation thérapeutique AD.



Par lettre du 8 février 2017, la CPAM l'a à nouveau informé de son impossibilité de lui délivrer deux cures différentes dans deux stations thermales différentes alors, selon elle, que la station [7] traitait des deux affections.



M. [U] a alors renvoyé sa demande de prise en charge orientation VR qui a reçu une réponse favorable de la caisse par lettre du 6 mars 2017.



Le 15 mars 2017, M. [U] a sollicité devant la commission de recours amiable la prise en charge de sa cure orientation AD.



Le 1er juin 2017, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Le recours a été enregistré sous le n° 17/1274.



3 - En 2018, M. [U] a sollicité la prise en charge de deux cures thermales auprès de deux établissements distincts. 

Par lettre du 6 juin 2018, la CPAM n'a accepté la prise en charge que d'une seule cure pour les mêmes motifs que les deux précédents refus.



Le 17 août 2018, M. [U] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation de la décision de refus de prise en charge de la deuxième cure thermale effectuée en 2018.



Le 23 août 2018, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Le recours a été enregistré respectivement sous le n° 18/1917.



4 ' En 2019, M. [U] a réitéré sa demande de prise en charge de deux cures effectuées dans deux établissements distincts. 



Le 11 février 2019, la CPAM a pris en charge la seule cure thermale effectuée à [Localité 4] pour les VR.



Le 16 avril 2019, elle lui a notifié son refus de délivrer une deuxième prise en charge pour la station thermale de [Localité 5] au titre de son AD au motif qu'il avait déjà bénéficié d'une première prise en charge, lui rappelant que la station de [7] proposait ces deux orientations.



Le 31 mai 2019, M. [U] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation de la décision de refus de prise en charge de la cure thermale effectuée en 2019.



Le 12 août 2019, il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable. 

Le recours a été enregistré sous le n° 19/2568.



Par jugement du 5 janvier 2022, le tribunal :



- ordonne la jonction des recours n° 17/1274, 18/1917 et 19/2568,

- dit que la demande relative à la prise en charge des cures distinctes réalisées en 2017 et 2018 est sans objet, suite à la régularisation du dossier de l'assuré par la CPAM, 

- déboute M. [U] de l'ensemble de ses demandes, 

- déboute également la CPAM de sa demande relative à l'article 32-1 du code civil,

- condamne M. [U] aux dépens de l'instance exposés à compter du 1er janvier 2019.



Par déclaration enregistrée le 16 février 2022, M. [U] a relevé appel de cette décision.



Dans le dernier état de ses conclusions remises à l'audience et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, il demande à la cour de :



- ordonner la jonction des recours n°17/1274, 18/1917 et 19/2568,

- infirmer en sa totalité le jugement, 

- dire que la demande relative à la prise en charge rétroactive des cures suivies en 2017 et 2018 a fait l'objet, au cours de la procédure, d'une régularisation en montant principal seulement, 

A titre principal,

- suite à la suppression de l'accord préalable du médecin-conseil et en l'absence de texte pourvu d'un caractère réglementaire ou à portée normative, la CPAM ne saurait conditionner que deux cures à orientations différentes doivent être effectuées dans la même station thermale,

En conséquence, 

- condamner la CPAM à lui rembourser 511,17 euros correspondant au coût d'une cure libre équivalente qu'il a suivie à [Localité 5] du 18 au 31 août 2019, faute de lui avoir délivré la prise en charge relative à la cure thermale orientation AD prescrite le 29 janvier 2019 par son médecin traitant, 

- dire, s'agissant de la cure 2016, dont la prise en charge a fait l'objet de deux refus successifs, qu'il n'existe, dans toutes les pièces échangées, aucune lettre de la CPAM du Rhône, aucune décision de la commission de recours amiable, aucune prise en charge rétroactive ou non, aucun volet n° 2, aucune trace de remboursement de nature à faire accroire que les soins de l'établissement thermal de [Localité 5] ont pu faire l'objet d'une quelconque prise en charge et encore moins d'un remboursement effectif,

- dès lors, suite à la suppression de l'accord préalable du médecin-conseil et en l'absence de texte pourvu d'un caractère réglementaire ou à portée normative, la CPAM ne saurait conditionner que deux cures à orientations différentes doivent être effectuées dans la même station thermale,

En conséquence, 

- condamner la CPAM à lui rembourser 836,40 euros correspondant au coût d'une cure libre équivalente qu'il a suivie à [Localité 5] du 20 août au 9 septembre 2016, faute de lui avoir délivré la prise en charge relative à la cure thermale orientation AD prescrite le 13 janvier 2016 par son médecin traitant,

A titre infiniment subsidiaire, 

- prendre acte de la suppression de l'accord préalable du médecin-conseil et constater, au vu des cartes de France des stations thermales classées par orientation thérapeutique, qu'aucune station thermale ne traite de la double orientation VR et Affections digestives et métaboliques ; que dès lors, le plaignant n'avait pas d'autre choix que d'effectuer sa seconde cure orientation Affections digestives et métaboliques dans une autre station, en l'occurrence celle de [Localité 5],

En conséquence,

- juger que la CPAM n'était pas fondée à lui refuser ses prises en charge 2016 et 2019, prétexte pris qu'il n'avait pas suivi sa cure AD à [7], station thermale qui déclare elle-même, sans ambiguïté, ne traiter que les VR,

- sur ce seul constat ne dérogeant pas à « sa réglementation restrictive interne publiée sur le site AMELI », la CPAM devra l'indemniser à hauteur du coût d'une cure libre équivalente qu'il a suivie tant en 2016 qu'en 2019, soit respectivement 836,40 euros et 511,17 euros,

En tout état de cause,

- condamner la CPAM à lui verser 5 000 euros de dommages et intérêts pour « opposition à poursuite, déni de réalité récidivant, mauvaise foi, abus de droit caractérisé et provocation délibérée » (sic), outre 4 000 euros d'article 700 pour l'ensemble des multiples procédures engagées.



Dans ses écritures reçues au greffe le 17 septembre 2024 et reprises oralement sans retrait au cours des débats mais ajoutant une demande de confirmation du jugement déféré, la CPAM sollicite de la cour qu'elle :



- confirme le jugement entrepris,

- constate que le refus de prise en charge de la cure orientation AD résulte d'un avis du contrôle médical pour absence de justification médicale,

- rejette la demande de dommages et intérêts à hauteur de 5 000 euros,

- rejette la demande d'article 700 du code de procédure civile à hauteur de 4 000 euros,

- en tout état de cause, débouter M. [U] de son recours.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.



MOTIFS DE LA DÉCISION





La cour relève liminairement, s'agissant du litige concernant la prise en charge de la cure thermale 2016 à [Localité 5], que la recevabilité de la demande en paiement n'est pas remise en cause à hauteur de cour. 

Il en va de même des demandes de prise en charge présentées pour les années 2017 et 2018 qui ont fait l'objet d'une prise en charge rétrospective. Concernant ces deux années, M. [U] maintient en revanche sa demande indemnitaire au titre du « comportement fautif et récidivant » de la CPAM dont il sollicite réparation.





SUR LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES CURES THERMALES 



En 2016, 2017, 2018 et 2019, M. [U] a vainement sollicité de la caisse la prise en charge de cures thermales à orientation AD à [Localité 5].



L'assuré a en effet été amené à suivre des cures à orientations différentes, l'une pour les AD, l'autre pour les VR. 



La CPAM a refusé de prendre en charge les cures objets du présent litige au motif qu'elles auraient dû être effectuées au sein de la même station thermale, par exemple celle de [7] en [Localité 6] qui, d'après elle, traite des deux pathologies. 



Au soutien de son recours, M. [U] prétend, à titre principal, que la CPAM ne peut lui imposer la réalisation de deux cures à orientations différentes dans la même station thermale ; qu'elle ne peut fonder son refus sur l'absence d'accord de son médecin-conseil, ce formalisme ayant été supprimé par l'arrêté du 22 septembre 2003 ; que la caisse ne se fonde par ailleurs sur aucun texte pour imposer cette unicité de prise en charge pour des pathologies différentes, cette exigence n'étant, selon lui, pas conforme aux dispositions de l'article L. 162-1-7-2 du code de la sécurité sociale qui ne prévoit pas de telles contraintes. Il relève que le forfait cure dont il demande la prise en charge n'est pas visé dans la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP) mais dans les annexes de la convention nationale thermale (la CNT) qui n'imposent pas une unité d'espace et de temps pour les polyhandicapés.

Il ajoute que la demande d'entente préalable a été supprimée et qu'il remplit les conditions légales, à savoir : 

- une prescription médicale, 

- l'agrément de la station thermale,

- l'adéquation entre l'agrément et l'orientation prescrite,

Il fait au surplus observer que le coût des forfaits cures reste identique que les cures s'effectuent ou non dans la même station, dès lors qu'il ne sollicite pas le remboursement des frais de séjour et de transport.

Il estime, dès lors que, les cures de 2016 et 2019 n'ayant pas fait l'objet d'une prise en charge ni d'un remboursement, la CPAM n'était pas fondée à lui en refuser la double prise en charge.

A titre subsidiaire, l'assuré soutient que, nonobstant son agrément AD, la station thermale [7] ne traite en réalité que des VR et qu'aucune station thermale ne traite à la fois des deux orientations thérapeutique VR et AD. Il estime, par conséquent, qu'il ne peut lui être reproché d'avoir réalisé ses traitements dans deux stations différentes, n'ayant pas eu d'autre choix que d'effectuer sa seconde cure orientation AD dans une autre station, en l'occurrence celle de [Localité 5]. 

Il en déduit là encore que la CPAM n'était pas fondée à lui refuser ses prises en charge de 2016 et 2019.



En réponse, la caisse fait valoir que la station [7] est la seule inscrite à la NGAP avec deux orientations thérapeutiques VR et AD ; qu'aucune modification de la nomenclature n'a été effectuée à ce jour et qu'elle est tenue de la respecter, étant liée par la désignation qui y est mentionnée. 

Elle prétend n'avoir violé aucun texte et qu'en cas de polyhandicap, la prise en charge de deux cures n'est accordée que sous réserve que les deux affections correspondantes soient traitées dans la même station et à la même époque. 

Elle ajoute que le contrôle médical a émis un avis défavorable, faute de justification médicale de la part de M. [U] malgré les sollicitations qui lui ont été adressées en ce sens, et que cet avis s'imposait à elle. 

Concernant plus précisément la cure de 2016, elle soutient qu'elle a bien été prise en charge. Elle termine en indiquant que la demande de dommages et intérêts de M. [U] n'est pas fondée en l'absence de faute de la caisse et de préjudice caractérisé pour ce dernier. 



Il est constant que la CPAM ne peut prendre en charge que les soins et prestations dans les conditions prévues à la NGAP. 



Selon l'article 1er de la NGAP des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux, les caisses primaires d'assurance maladie ne participent aux frais d'honoraires médicaux et aux frais de traitement dans un établissement thermal agréé que si, après avis du contrôle médical, elles ont préalablement accepté de prendre en charge la cure thermale.



Toutefois, ces dispositions se trouvent suspendues depuis l'arrêté du 12 mars 1997 de sorte que les frais d'honoraires médicaux et les frais de traitement dans un établissement thermal sont pris en charge sous les seules réserves qu'une cure thermale ait été prescrite à l'assuré par son médecin traitant, que la station thermale corresponde à l'orientation thérapeutique de la cure, qu'elle comporte les installations techniques nécessaires et qu'elle ait fait l'objet d'un agrément ou qu'elle ait adhéré à la convention nationale thermale.



De plus, selon l'article L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé au sein d'un établissement thermal est subordonné à leur inscription sur une liste. Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé.



Concernant les cures thermales, l'article 4 du chapitre IV « cures thermales » du titre XV de la NGAP liste les stations thermales pour lesquelles une prise en charge peut être accordée et les orientations thérapeutiques de ces stations. Il vise notamment la station [7] (48) qui, selon la Nomenclature précitée, comporte une indication thérapeutique double (VR et AD). 



Ainsi, pour bénéficier d'une prise en charge de cure thermale, il est nécessaire pour l'assuré de remplir les conditions suivantes :

- disposer d'une prescription médicale du médecin traitant, ou d'un chirurgien-dentiste dans le cas des pathologies des muqueuses bucco-linguales ;

- être diagnostiqué pour une affection ou une pathologie qui figure sur la liste des orientations thérapeutiques prises en charge par l'Assurance maladie ;

- effectuer la cure thermale dans un établissement agréé et conventionné par l'assurance maladie.





Et des dispositions particulières s'appliquent dans l'une des situations suivantes :

- affection longue durée prise en charge à 100%,

- accident du travail ou maladie professionnelle, 

- cure avec hospitalisation.



Or, la cour observe qu'aucune disposition particulière ne s'applique aux personnes polyhandicapées. La CPAM n'offre pas de prouver le contraire, l'extrait de la NGAP qu'elle produit ne le prévoyant aucunement.



1 - Sur le refus de prise en charge de la cure AD libre suivie à [Localité 5] du 20 août au 9 septembre 2016 : 836,40 euros, prescrite le 13 janvier 2016



M. [U] prétend remplir les conditions administratives et réglementaires pour bénéficier de la prise en charge de cette cure. Il relève qu'il n'existe, dans toutes les pièces échangées, aucune lettre de la CPAM, aucune décision de la commission de recours amiable, aucune prise en charge rétroactive ou non, aucun volet n° 2, aucune trace de remboursement de nature à faire accroire que les soins de l'établissement thermal de [Localité 5] ont pu faire l'objet d'une quelconque prise en charge et encore moins d'un remboursement effectif.



La caisse a retenu qu'une prise en charge pour une cure thermale avait déjà été délivrée le 26 janvier 2016 à M. [U] et qu'il lui appartenait d'effectuer ses deux orientations thérapeutiques, AD et VR, dans une station thermale les englobant, précisément à [7] en [Localité 6]. Elle conclut également qu'il résulte de sa lettre du 10 mai 2019 que cette cure a finalement bien été prise en charge. 



L'assuré justifie d'une prescription médicale du 13 janvier 2016. Il a par ailleurs été diagnostiqué comme étant atteint d'une pathologie figurant sur la liste des orientations thérapeutiques prises en charge par l'assurance maladie. Et l'établissement de [Localité 5] est bien un établissement agréé et conventionné par l'assurance maladie.



La condition, en cas de polyhandicaps, imposée par la caisse d'effectuer ses deux orientations thérapeutiques, AD et VR, dans une station thermale qui englobe les deux pathologies ne ressort d'aucun texte. De surcroît, la CPAM ne démontre pas que la station [7] comportait les installations techniques nécessaires en 2016 et 2019. Si cette station est, comme l'a relevé le premier juge, « susceptible de permettre la réalisation des deux orientations thérapeutiques prescrites à M. [U] », ce dernier justifie qu'en 2016 et 2019, cet établissement ne dispensait que des soins à orientation VR, en tout cas en 2019 (pièces de l'assuré n° 19, 19 bis, 19 ter, 19 quater et 32). 

En outre, la caisse, contrairement à ce qu'elle allègue, ne justifie pas du remboursement en 2016 de soins identiques, les pièces produites à l'appui n'étant pas dûment renseignées. Elle indique, de surcroît, à l'audience, n'en avoir remboursé qu'une partie.



Enfin si, comme le souligne la CPAM à l'audience, ses décisions sont légitimement guidées par le principe de la plus stricte économie, ce principe est garanti par les textes en vigueur et la caisse ne saurait en rajouter sans justifier d'un fondement légal ou réglementaire.



Il s'ensuit que la demande en remboursement de M. [U] est ici fondée et que le jugement doit être réformé en ses dispositions contraires. 



2 - Sur le refus de prise en charge de la cure AD libre suivie à [Localité 5] du 18 au 31 août 2019 : 511,17 euros, prescrite le 29 janvier 2019



Il est constant que M. [U] s'est vu prescrire deux cures thermales par son médecin traitant, le 29 janvier 2019, l'une à [Localité 4] pour une orientation en VR, et l'autre à [Localité 5] pour une orientation en AD. 



La caisse a accepté de prendre en charge la cure à orientation VR suite à une première demande en ce sens de M. [U]. 



Le 26 mars 2019, l'assuré a formé une seconde demande de prise en charge pour la cure à orientation AD. Or, le 16 avril 2019 puis le 21 mai 2019, après avis défavorable de son médecin-conseil, la CPAM a refusé de délivrer une deuxième prise en charge pour la station thermale de [Localité 5] au motif que M. [U] avait déjà bénéficié d'une première prise en charge, et en lui rappelant que la station [7] en [Localité 6] proposait ces deux orientations, ce que conteste M. [U] qui rappelle qu'il n'a réalisé qu'une seule cure annuelle pour la même orientation et que la station précitée ne traite pas des AD. 



M. [U] justifie remplir les conditions requises pour lui permettre de bénéficier d'une prise en charge de la cure querellée. Il sera donc fait droit, par infirmation du jugement déféré, à sa demande en paiement à ce titre.





SUR LA DEMANDE DE DOMMAGES ET INTERETS 



M. [U] sollicite des dommages et intérêts en raison du comportement prétendument fautif de la CPAM, de sa négligence fautive, lui reprochant un abus de droit caractérisé (exigence de la condition d'unicité sans fondement textuel) et une provocation délibérée (accord rétroactif pour les cures de 2017 et 2018 après des refus successifs). Il ajoute que la caisse a refusé de l'informer des voies de recours qui lui étaient ouvertes et qu'elle a fait preuve d'un entêtement confinant au déni de réalité et débouchant sur une mauvaise foi caractérisée.

Il se prévaut d'un préjudice résultant des heures consacrées à traiter ce litige et du stress qui est résulté pour lui. 

Il réclame 5 000 euros de dommages et intérêts à ce titre.



La CPAM répond qu'elle n'a commis aucune faute et que M. [U] ne justifie d'aucun préjudice.



Il est constant l'exercice d'une action en justice, de même que la défense à une telle action, constitue, en principe, un droit et ne dégénère en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages et intérêts que dans le cas de malice, de mauvaise foi ou d'erreur grossière équipollente au dol. En outre, la faute, même non grossière ou dolosive suffit, lorsqu'un préjudice en résulte, à justifier une condamnation à des dommages et intérêts.



En l'espèce, M. [U] ne démontre pas l'intention de nuire qui caractériserait le caractère abusif de la résistance de la caisse et verra donc sa demande de dommages et intérêts rejetée comme non fondée. Le jugement est sur ce point confirmé.





SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES



La décision attaquée sera confirmée en ce qu'elle a rejeté la demande relative à l'article 32-1 du code civil, et infirmée en ses dispositions relatives aux dépens.



La CPAM, qui succombe, supportera les dépens de première instance pour ceux relatifs à la procédure introduite le 12 août 2019 et aux dépens d'appel.



M. [U] ne justifiant d'aucune dépense au titre des frais irrépétibles, sa demande à ce titre sera rejetée.



 

PAR CES MOTIFS :





La cour,



Infirme le jugement, sauf en ses dispositions relatives à l'article 32-1 du code civil,



Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône à verser à M. [U] les sommes suivantes :



- 836,40 euros au titre du coût de la cure thermale suivie à [Localité 5] du 20 août au 9 septembre 2016,

- 511,17 euros au titre du coût de la cure thermale suivie à [Localité 5] du 18 au 31 août 2019,



Rejette la demande de dommages et intérêts de M. [U] et sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône aux dépens de première instance engagés au titre de l'instance introduite le 12 août 2019 et aux dépens d'appel.





LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE