Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 10 octobre 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE






Dossier N° : N° RG 23/00670 - N° Portalis DBX2-W-B7H-KDZH

N° Minute : 

AFFAIRE :

[S] [B] 
C/
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE 











Notification le :

Copie exécutoire délivrée à 

[S] [B] 
et à 
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE


Le 

















Copie certifiée conforme délivrée à :
la SELARL ABEILLE ET ASSOCIES


Le
JUGEMENT RENDU
LE 10 OCTOBRE 2024

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
Au nom du peuple français






DEMANDEUR

Monsieur [S] [B]
né le 11 Juillet 1951 à [Localité 4] (20)
demeurant [Adresse 2] 
[Adresse 6] - [Localité 3]

représenté par la SELARL ABEILLE ET ASSOCIES, avocats au barreau de MARSEILLE substituée par Me MALDONADO, avocat au barreau de NIMES



DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES DU RHONE
dont le siège social est sis [Adresse 7] 
[Adresse 5] - [Localité 1]

représentée par Monsieur [E] [K], selon pouvoir du Directeur Général de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône, Monsieur [S] [T], en date du1er juillet 2024




 

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Eric KOUBI, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l'audience du 04 Juillet 2024, a mis l'affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l'audience du 10 Octobre 2024, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Eric KOUBI, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;










EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [S] [B] a été placé en arrêt de travail du 24 mars 2019 au 2 novembre 2020. A ce titre, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM ou la caisse) des Bouches-du-Rhône lui a versé des indemnités journalières.

Après avis du médecin conseil, la caisse a informé l'assuré par courrier du 18 décembre 2020 que le versement des indemnités journalières prendrait fin à compter du 3 novembre 2020, date retenue par le médecin conseil pour la stabilisation de son état de santé.
Le 11 janvier 2021, Monsieur [B] a sollicité la réalisation d'une expertise médicale dans le cadre des dispositions de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale.

Le Docteur [O] a procédé à l'expertise le 12 mars 2021 et a indiqué que l'état de l'assuré pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 3 novembre 2020.
La commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse lors de sa séance du 11 janvier 2022.

Par requête, reçue au greffe le 14 mars 2022, Monsieur [S] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de céans.

Par jugement avant dire-droit en date du 22 septembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a ordonné une expertise médicale judiciaire aux fins de dire si l'état de santé de Monsieur [S] [B] était stabilisé à la date du 3 novembre 2020, et dans la négative, fixer la date à laquelle l'état de santé de Monsieur [S] [B] était consolidé.

Par jugement en date du 11 mai 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a homologué le rapport d'expertise du Professeur [H] [U], fixer la date de consolidation de l'état de santé de Monsieur [S] [B] au 3 décembre 2020 et renvoyé Monsieur [S] [B] devant la CPAM des Bouches-du-Rhône aux fins de liquidation de ses droits.

Par inscription au greffe en date du 10 août 2023, Monsieur [S] [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes d'une demande de dommages et intérêts en raison du préjudice moral et financier -causé par la CPAM des Bouches-du-Rhône - dont il s'estime victime.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience qui s'est tenue le 4 juillet 2024.

Aux termes de ses conclusions régulièrement déposées à l'audience et auxquelles il s'est expressément référé, Monsieur [S] [B], représentés par son conseil, demande au tribunal de : 

Juger que la CPAM a commis un manquement ; Juger qu'il a commis un préjudice qu'il convient de réparer ; 
En conséquence : Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 5.000 euros au titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral subi ; Ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir ; Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses prétentions, il fait essentiellement valoir que le médecin conseil a pris la décision arbitraire de considérer que son état de santé était stabilisé au 3 novembre 2020 sans même prendre la peine de l'analyser.
Monsieur [S] [B] en déduit qu'en suspendant le versement de ses indemnités journalières, la CPAM du Gard l'a privé de sa seule source de rémunération et l'a plongé dans un état d'angoisse permanente.
Il en déduit que le CPAM a commis un manquement justifiant la réparation d'un préjudice.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l'audience et auxquelles elle s'est expressément référée, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par l'un de ses salariés, demande au tribunal de : 

Juger qu'elle n'a commis aucun manquement ; Juger infondé le recours présenté par Monsieur [S] [B], aux fins de réparation du préjudice subi par suite de la décision de suppression des indemnités journalières pour stabilisation de son état de santé au 3 novembre 2020 ; Rejeter la demande de réparation du préjudice formulée par Monsieur [S] [B] à hauteur de 5.000 euros ; Débouter Monsieur [S] [B] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.Au soutien de ses prétentions, elle fait essentiellement valoir que le médecin conseil rend des avis portants " sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ".
La caisse précise que ces avis ne sauraient être qualifiés d'arbitraire dans la mesure où ils sont susceptibles de contestation et qu'aucune disposition du code de la sécurité sociale n'exige que l'avis du médecin conseil soit précédé d'un examen sur personne.
Elle en déduit qu'on ne peut lui reprocher aucun manquement.

La CPAM des Bouches-du-Rhône soutient par ailleurs que le service médical est une entité indépendante et qu'elle est tenue par les avis du médecin conseil.

Elle expose encore que lien de causalité entre la décision de suppression des indemnités journalières et les difficultés financières de Monsieur [S] [B] n'apparait pas suffisamment établi.
La défenderesse en conclut qu'elle n'a commis aucune faute de nature à engendrer la mise en œuvre de sa responsabilité délictuelle.

La décision a été mise en délibéré au 10 octobre 2024.


MOTIFS DE LA DÉCISION

Aux termes de l'article L224-7 du code de la sécurité sociale, 
« Le personnel des caisses nationales de l'assurance maladie, des allocations familiales, d'assurance vieillesse, de solidarité pour l'autonomie et de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale comprend :
1°) Des agents régis par le statut général de la fonction publique ;
2°) Des agents soumis à un statut de droit public fixé par décret ;
3°) Des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale.
Les praticiens-conseils du service du contrôle médical sont des agents de la caisse nationale de l'assurance maladie ».

Selon l'article R315-2 du même code, « Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils. 
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l'assurance maladie est assisté d'un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l'échelon national certaines attributions ou missions d'ordre technique. »

En vertu des articles L315-1 et L315-2 du code de la sécurité sociale, 
« I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles […]
I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge […] ».

Aux termes de l'article 1240 du code civil, «Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ».

En l'espèce, Monsieur [S] [B] reproche à la CPAM des Bouches-du-Rhône d'avoir cessé de lui verser ses indemnités journalières suite à la décision du médecin conseil -ayant estimé que son état de santé était consolidé au 3 novembre 2020 - soutenant que ce refus lui a causé un préjudice financier et moral.

Or, la CPAM des Bouches-du-Rhône était tenue, conformément aux articles précités, par la décision médecin conseil.

Ainsi, le médecin conseil ayant décidé que l'état de santé de Monsieur [S] [B] devait faire l'objet d'une consolidation à la date du 3 novembre 2020, la CPAM des Bouches-du-Rhône n'avait d'autre possibilité que de se conformer à l'avis du service médical et de notifier un avis d'interruption de versement d'indemnités journalières à l'assuré.

Il en résulte qu'il ne peut être reproché à la CPAM des Bouches-du-Rhône, qui a parfaitement appliqué les dispositions légales et réglementaires en vigueur, d'avoir commis une quelconque faute dans la gestion du dossier du demandeur.

A défaut de faute de la CPAM des Bouches-du-Rhône, aucune demande de dommages et intérêts ne peut être accueillie et ce même si le demandeur prétend qu'il a subi un préjudice.

En conséquence, la demande de dommages et intérêts formulée par Monsieur [S] [B] sera rejetée.

Sur les autres demandes et les dépens
Les autres demandes plus amples ou contraires seront rejetées.

Monsieur [S] [B] qui succombe sera condamné aux entiers dépens de l'instance.


PAR CES MOTIFS


Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, après en avoir délibéré et en premier ressort :

DÉBOUTE Monsieur [S] [B] de l'ensemble de ses demandes ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE Monsieur [S] [B] aux entiers dépens de l'instance.


Le présent jugement a été signé par la présidente et le greffier.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE