Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 7 octobre 2024

MINUTE : 24/
DOSSIER : N° RG 23/01002 - N° Portalis DBX4-W-B7H-SKEK
AFFAIRE : [Y] [H] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE
NAC : 88E






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 07 OCTOBRE 2024





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Julien VIDAL, Collège employeur du régime général
Philippe MORADO, Collège salarié régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN,


DEMANDEUR

Monsieur [Y] [H], demeurant [Adresse 3]

comparant en personne



DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis [Adresse 6]

représentée par Mme [W] [M] munie d’un pouvoir spécial


DEBATS : en audience publique du 03 Septembre 2024

MIS EN DELIBERE au 07 Octobre 2024

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 07 Octobre 2024









FAITS ET PROCÉDURE

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a versé à monsieur [Y] [H] des indemnités journalières correspondant à son placement en arrêt de travail du 02 février 2021 au 28 février 2023, date à laquelle le médecin conseil, le docteur [K], a estimé que l’état de santé de l’assuré était stabilisé.

Informé de l’arrêt du versement des indemnités journalières par courrier de la CPAM de la Haute-Garonne du 24 janvier 2023, monsieur [Y] [H] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable (CMRA).

Lors de sa séance du 28 juin 2023, cette dernière a confirmé la décision de l'organisme de sécurité sociale.

A compter du 1er mai 2023, monsieur [Y] [H] a fait procéder à la liquidation de ses droits à la retraite.

Par courrier recommandé du 02 août 2023, monsieur [Y] [H] a saisi le tribunal judiciaire de Toulouse, spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du Code de l’organisation judiciaire en contestation de cette décision.

Régulièrement convoquées à l'audience du 17 juin 2024, les parties ont sollicité le renvoi de l’affaire au 03 septembre 2024, date à laquelle ces dernières ont été entendues en leurs plaidoiries.


MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


A l’audience, monsieur [Y] [H], comparant en personne, demande au tribunal de condamner la CPAM de la Haute-Garonne à lui verser les indemnités journalières correspondant aux trois mois précédents son départ à la retraite.

Il fait essentiellement valoir que son état n’est pas stabilisé en versant un courrier rédigé le 31 juillet 2023 par le docteur [N] [O], ce psychiatre le suit depuis le mois de mars 2021 dans le cadre de sa dépression.

Par ailleurs, monsieur [Y] [H] précise qu’il n’a jamais rencontré le médecin conseil qui a statué sur sa maladie.

Enfin, le requérant se prévaut du préjudice économique consécutif à la décision de la CPAM de la Haute-Garonne qui l’a contraint à solliciter l’aide financière de sa mère.

En défense, la CPAM de la Haute-Garonne dument représentée par madame [W] [M] selon une délégation de pouvoir du 29 août 2024, demande au tribunal de :

 confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable du 28 juin 2024 ; débouter monsieur [Y] [H] de l’ensemble de ses demandes et le condamner aux dépens.
L'organisme de sécurité sociale fait essentiellement valoir qu’au regard de l’avis du médecin conseil estimant l’état de santé de monsieur [Y] [H] stabilisé sans toutefois pouvoir envisager la reprise de son activité professionnelle eu égard à son âge, elle a mis un terme au versement des indemnités journalières à partir du 28 février 2023.

Par ailleurs, elle observe que le dossier médical du requérant a été examiné par les deux médecins composant la commission médicale de recours amiable et qu’aucun élément nouveau depuis la décision de confirmation litigieuse attestant de l’aggravation de l’état de santé de monsieur [Y] [H] n’a été apporté par ce dernier.

L’affaire a été mise en délibéré au 07 octobre 2024, par mise à disposition au greffe.




MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la demande de versement des indemnités journalières
Selon l’article L.321-1du Code de la sécurité sociale « L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent Code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du Code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret ».

Il est constant que lorsque l’état clinique de l’assuré est stabilisé le versement des indemnités journalières cesse et que si la reprise de l’activité professionnelle à temps complet ou à temps partiel thérapeutique n’est pas possible, ce dernier peut solliciter l’attribution d’une pension d’invalidité.

Il est par ailleurs avéré que lorsque le litige fait apparaître une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade, la juridiction saisie ne peut statuer sans mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale, le juge ne pouvant porter aucune appréciation d’ordre médical.

Par ailleurs, aux termes de l’article R.142-16 du Code de la sécurité sociale « La juridiction peut ordonner toute mesure d'instruction, qui peut prendre la forme d'une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l'audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d'examen de la personne intéressée ».

De plus, l’article L. 142-11 dudit Code prévoit que « Les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 ainsi que dans le cadre des contentieux mentionnés à l'article L. 142-2, à l'exclusion du 4°, sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.
Un décret fixe les conditions dans lesquelles les frais exposés à ce titre peuvent être avancés par l’État ainsi que les conditions dans lesquelles ils sont, dans ce cas, remboursés à ce dernier par l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.
Un arrêté détermine les conditions dans lesquelles les dépenses acquittées par la Caisse nationale de l'assurance maladie en application du présent article sont réparties entre les organismes du régime général de sécurité sociale, du régime de la mutualité sociale agricole, des régimes spéciaux mentionnés au livre VII et les organismes institués par le livre VI ».

En l’espèce, il ressort de la procédure que monsieur [Y] [H], cadre des travaux publics, est suivi par le docteur [O] depuis le mois de mars 2021 pour « un trouble anxio dépressif résistant et sévère ».

Suivant l’avis du médecin conseil daté du 18 janvier 2023 qui a été joint à la procédure, « l’état de santé de l’assuré de plus de 62 ans ne permet plus d’envisager une reprise de travail », la CPAM de la Haute-Garonne a décidé d’arrêter le versement des indemnités journalières à compter du 28 février 2023 au vu de la stabilisation de l’état de santé de monsieur [Y] [H].

Par ailleurs, la juridiction de céans observe que le psychiatre qui suit le requérant atteste le 31 juillet 2023 que « cet état est réactionnel d’une part à des problèmes professionnels et juridiques qui alimentent régulièrement sa pathologie et d’autre part aux problèmes de santé de sa mère vieillissante auprès de laquelle il vit et qui nous ont empêché de l’hospitaliser lors des acutisations de sa symptomatologie. 
J’ai été très surpris de sa consolidation totalement inadéquate avec son état de santé du moment, d’autant que cette décision a été prise sans aucune consultation ni clinique ni téléphonique ».

Par conséquent, vu le différend d’ordre médical relatif à la stabilisation de l’état de santé de monsieur [Y] [H] formalisé par l’attestation du psychiatre qui suit l’intéressé depuis plus de trois ans et par les avis des professionnels de santé qui ont été consulté sur ce dossier depuis le début de la procédure, l’élément nouveau que constitue ladite attestation du docteur [O], les médecins composant la commission médicale de recours amiable n’ayant pu en tenir compte dans leur avis dans la mesure où celle-ci a été rédigée postérieurement à leur décision du 28 juin 2023 et l’absence de contestation sur le fait que la stabilisation de l’état clinique de monsieur [Y] [H] a été entérinée sur simple consultation du dossier de ce dernier, il convient d’ordonner une expertise judiciaire afin de trancher cette contradiction médicale sur la stabilisation de l’état de santé du requérant et pouvoir statuer sur sa demande de versement des indemnités journalières.

Sur les dépens
Vu qu’une expertise a été ordonnée, les dépens prévus à l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale seront réservés. 



PAR CES MOTIFS,


Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et avant-dire droit, en premier ressort et par mise à disposition au greffe, après en avoir délibéré conformément à la loi ;

AVANT-DIRE DROIT sur la demande de versement des indemnités journalières formée par monsieur [Y] [H], tous droits et moyens des parties réservés,

ORDONNE la mise en œuvre d'une expertise médicale sur le fondement des dispositions de l’article R.142-16 du Code de la sécurité sociale ;

Désigne pour y procéder :

 
[X] [A]
Centre Hospitalier [7] 
[Adresse 1]
[Localité 2]

 
ou à défaut : 


[L] [Z]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 4]
 


Avec pour mission de :

- convoquer les parties ;

- prendre connaissance de l'entier dossier médical de monsieur [Y] [H] et de l'ensemble des documents qu'il estime utiles à l'accomplissement de sa mission ;
- de procéder à la consultation clinique de monsieur [Y] [H] ;

- dire si l'état de santé de monsieur [Y] [H] est stabilisé et si tel est le cas en déterminer la date ;

- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;

- adresser son rapport au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine ;

DIT que les parties seront convoquées par le greffe à une nouvelle audience, après notification dudit rapport d’expertise ;

DIT que les frais d’expertise sont pris en charge par la CNAM conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la sécurité sociale ;

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat qui l’a ordonnée ;

RESERVE les dépens ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 07 octobre 2024, et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT