Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 1 octobre 2024

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS


COUR D’APPEL de DIJON

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 23/00184 - N° Portalis DBXJ-W-B7H-H5FK

JUGEMENT N° 24/430



JUGEMENT DU 01 Octobre 2024


COMPOSITION DU TRIBUNAL : 

Président : Catherine PERTUISOT

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [B] [O]
Chez M. [S] [Y] 
[Adresse 1]
 [Localité 4]

Comparution : Non comparante, dispensée de comparution 


PARTIE DÉFENDERESSE :

Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de Côte d’Or
[Adresse 5]
[Adresse 5]
 [Localité 2]

Comparution : Représentée par Mme [L],
régulièrement habilitée 


PROCÉDURE :

Date de saisine : 03 Avril 2023
Audience publique du 18 Juin 2024
Qualification : premier ressort
Notification du jugement : 






EXPOSE DU LITIGE :

Par notification du 29 décembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a informé Madame [B] [O] de l’attribution de la complémentaire santé solidaire, sous réserve du paiement d’une participation annuelle forfaitaire d’un montant de 360 €.

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 22 février 2023. 

Par courrier recommandé du 3 avril 2023, Madame [B] [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon à l’encontre de cet avis. 

Par jugement du 22 mai 2023, le juge des contentieux de la protection du tribunal de proximité de Montbard a placé la requérante sous mesure d’habilitation familiale par représentation générale pour une durée de 120 mois, et désigné Monsieur [S] [Y] en qualité de personne habilitée. 

Par courrier électronique du 24 mai 2024, Monsieur [S] [Y] a sollicité une dispense de comparution au vu de l’éloignement géographique de son domicile. 

L’affaire a été retenue à l’audience du 18 juin 2024, à laquelle la caisse a accepté qu’il soit statué en formation incomplète, en l'absence de l’un des assesseurs, conformément aux dispositions de l’article L.218-1 du code de l’organisation judiciaire.

Aux termes de ses écritures, Madame [B] [O], représentée par son fils, Monsieur [S] [Y], a sollicité le bénéfice de la complémentaire santé solidaire, sans participation. 

Au soutien de cette demande, Monsieur [S] [Y] explique que sa mère dispose d’environ 900 € de revenus par mois et doit assumer d’importantes charges liées à son placement en EHPAD, charges auxquelles il participe également. Il indique que de ce fait, elle n’est pas mesure d’assumer une cotisation de 30 € par mois.
Il ajoute qu’elle est affiliée à la MNT depuis 2015 et que les soins courants sont assurés par l’EHPAD, de sorte qu’elle n’expose aucun frais pris en charge par une mutuelle. Il indique que cette prise en charge n’a vocation à intervenir qu’en cas d’hospitalisation. 

La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il : 
confirme l’avis rendu par la commission de recours amiable le 22 février 2023 ; confirme la notification du 29 décembre 2022 ; déboute Madame [B] [O] de ses demandes, et la condamne aux dépens. 
A l’appui de ses prétentions, la caisse indique que selon l’article L.861-1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice de la complémentaire santé solidaire est subordonné au paiement d’une participation financière lorsque les ressources du bénéficiaire ainsi que celles des autres personnes du foyer sont comprises entre un plafond mentionné à l’article D.861-1 du code de la sécurité sociale et ce même plafond majoré de 35 %. Elle précise que les ressources à prendre en compte correspondent à celles perçues sur la période courant du treizième mois au deuxième mois civil précédant la demande. Elle indique que les aides personnelles au logement sont incluses dans les ressources à concurrence d’un forfait égal à 12% du montant du revenu de solidarité active. 
La caisse soutient qu’en l’espèce, Madame [B] [O] a effectué sa demande le 12 décembre 2022, de sorte que la période de référence à retenir est celle s’étendant du 1er novembre 2021 au 31 octobre 2022. Elle indique que la requérante justifie d’un total de 12.762,88 € de ressources, décomposées comme suit : 
- retraite : 11.088,80 €, 
- aides au logement : 1.032 €,
- revenus de capitaux mobiliers : 1.015 €. 
Elle explique que la requérante étant bénéficiaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées depuis le 1er mai 2021, le service expert a appliqué le montant forfaitaire en vigueur pour les demandes formulées au titre de cette prestation, soit 11.000 € pour une personne seule avec abattement de 71 €, pour un total de 10.929 €. Elle ajoute que les ressources de la requérante dépassent donc le plafond pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, fixé à 9.571 euros. Elle précise enfin que l’arrêté du 21 juin 2019 fixe le montant de la participation à 30 € par mois s’agissant des personnes âgées de 70 ans et plus, et souligne que l’assurée ne produit aucun élément susceptible d’établir que ses ressources sont inférieures à 9.571 € par an. 

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité 

Attendu que le recours a été introduit dans les formes et délais prescrits par les articles R.142-1, R.142-1-A et R.142-10-1 du code de la sécurité sociale. 

Que celui-ci doit dès lors être déclaré recevable. 

Sur le fond 

Attendu que l’article L.160-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale énonce que toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

Que l’article L.861-1 du même code dispose que : 

“Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5.”.

Qu’il résulte des dispositions combinées des articles L.861-2, R.861-7, R.861-8 et de l’article 1 de l’arrêté du 20 avril 2018 que sont prises en compte l’ensemble des ressources dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d'une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande.

Que les aides au logement ne sont incluses dans les ressources qu'à concurrence d'un forfait égal à 12 % du revenu de solidarité active applicable pour une personne seule, lorsque le foyer est composé d'une personne.

Que l’allocation de solidarité aux personnes âgées est prise en compte après abattement dont le taux est fixé dans la limite de 15 % de son montant maximal.

Que sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du l’article L. 861-1 susvisé, les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret.

Que l’article 1 de l’arrêté du 20 avril 2018 dispose que : 

“I. - Au titre de la période courant du 1er avril 2018 au 31 décembre 2018, l'abattement mentionné au premier alinéa de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale est égal, pour chaque mois et chacune des allocations mentionnées au III de l'article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, à la différence entre le montant de l'allocation due pour le mois et le montant de l'allocation due le même mois de l'année précédente affecté du coefficient défini à l'article L. 161-25 du même code ayant été appliqué à la dernière revalorisation du plafond mentionné à l'article L. 861-1.
II. - Pour les années 2019 à 2021, le montant de l'abattement calculé en 2018 est majoré d'un montant calculé pour chacune de ces années selon la formule définie au I.
III. - A compter du 1er janvier 2022, le montant de l'abattement est fixé à hauteur de celui de décembre 2021.

Que les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.”.

Que l’article R.861-4 du même code prévoit que les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d’un abattement dont le taux est fixé par arrêté, soit 17,2 %.

Que par application de l’article 9 de la loi n°2022-1158 du 16 août 2022 portant mesure d’urgence pour le pouvoir d’achat, le montant du plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, initialement fixé à 9.203 € a été réhaussé à 9.571 € pour une personne seule, rétroactivement au 1er juillet 2022.

Que le plafond applicable pour bénéficier de cette prestation, avec participation, correspond donc à 12.921 € (9.571 € x 135 %).

Attendu qu’en l’espèce, Madame [B] [O] sollicite le bénéfice de la complémentaire santé solidaire sans participation financière ; que la requérante indique ne pas être en mesure de s’acquitter de cette participation, d’un montant mensuel de 30 €, eu égard à ses faibles ressources et aux frais liés à son placement en EHPAD. 

Attendu que la CPAM de Côte-d’Or réplique que les ressources de l’assurée excèdent le plafond applicable à la complémentaire santé solidaire sans participation ; Que l’assurée est toutefois éligible au bénéfice de cette prestation, moyennant le paiement d’une participation financière d’un montant annuel de 360 euros. 

Attendu qu’il convient en l’espèce d’observer qu’il n’est pas contesté que la requérante a déposé une demande de complémentaire santé solidaire le 12 décembre 2022.

Que les ressources à prendre en compte correspondent donc à celles perçues par l’assurée sur la période comprise entre le 1er novembre 2021 et le 31 octobre 2022.

Qu’il est établi que sur cette période, Madame [B] [O] a bénéficié des ressources suivantes : 

- allocation de solidarité aux personnes âgées : 11.088,80 €, 
- aides personnelles au logement : 1.032 €, 
- revenus de capitaux mobiliers : 1.015 €. 

Que par application des dispositions susvisées, les abattements suivants doivent être appliqués :

Nature revenu
Montant perçu
Montant abattement
Total abattement
Revenu à prendre en compte
ASPA
11.088,80 €
71 € / mois
852 €
10.236,80 €
Revenus de capitaux mobiliers
1.015 €
17,2 %
174,58 €
840,42 €
Nature prestation
Montant perçu
Forfait à prendre en compte pour le calcul de la CSS
Calcul sur période concernée
Total forfait logement
Aides personnelles au logement
1.032 €
01/11/21 au 31/03/22
67,84 € / mois
339,20 €
822,62 €
01/04/22 au 31/10/22
69,06 € / mois
483,42 €
 
Que le montant total des ressources à prendre en compte pour la détermination des droits de Madame [B] [O] à la complémentaire santé solidaire s’élève donc à 11.899,84 €, soit un montant supérieur au plafond permettant de bénéficier de cette prestation sans participation, mais compris dans la fourchette permettant d’en bénéficier sous réserve d’une participation financière de l’assurée.

Attendu qu’il importe en outre de préciser que s’il n’est pas contesté que la requérante doit faire face à d’importants frais liés à son placement en EHPAD, la législation sociale ne prévoit aucune disposition dérogatoire permettant de tenir compte de cette situation spécifique. 

Que les modalités de calcul des droits des assurés tiennent uniquement compte de la nature de leurs ressources, lesquelles peuvent selon les cas donné lieu à des abattements, sans prendre en considération les charges auxquelles ceux-ci doivent faire face. 

Qu’ainsi, sans remettre en cause la précarité de la situation financière de Madame [B] [O], il convient de constater qu’elle ne remplit pas les conditions pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation. 

Que la situation de la requérante ouvre exclusivement droit à la complémentaire santé solidaire, sous réserve d’une participation mensuelle de 30 €. 

Qu’il convient en conséquence de confirmer la notification du 29 décembre 2022.

Qu’eu égard à la nature du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés. 

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe, 

Déclare le recours recevable ; 

Déboute Madame [B] [O], représentée par Monsieur [S] [Y], de son recours ; 

Confirme la notification du 29 décembre 2022 octroyant à Madame [B] [O] le bénéfice de la complémentaire santé solidaire sous réserve du paiement d’une participation financière de 30 € par mois ; 

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés. 

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d'Appel de Dijon - [Adresse 3] ; la déclaration doit être datée et signée et doity comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir : 

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur
 Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ; 

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel. 


 LA GREFFIERE LA PRESIDENTE