Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 8 janvier 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 6]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









08 JANVIER 2025

Jérôme WITKOWSKI, président

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
[C] [N] [K], assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 30 octobre 2024

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, dont le délibéré initialement prévu au 18 décembre 2024 a été prorogé au 08 janvier 2025 par le même magistrat

[L] [R] ; [U] [R] C/ [5]

N° RG 20/00344 - N° Portalis DB2H-W-B7E-UVP3


DEMANDEURS

Madame [L] [R]
Demeurant [Adresse 1]
Représentée par Me BOUZENADA, substitué par Me GALUDEC, avocats au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

[5]
[Adresse 8]
Représentée par Madame [F] [X], munie d’un pouvoir

PARTIE INTERVENANTE
 
Monsieur [U] [R]
Demeurant [Adresse 1]
Représenté par Me BOUZENADA, substitué par Me GALUDEC, avocats au barreau de LYON


Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[L] [R]
[U] [R]
Me Mohamed-Salah BOUZENADA, vestiaire : 2544
[5]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[5]
Une copie certifiée conforme au dossier


EXPOSE DU LITIGE

A la suite d'un contrôle initié par la [3], la [4] a constaté que, depuis l'année 2015, Madame [L] [R] et ses trois enfants mineurs ne remplissaient plus la condition de résidence prévue à l'article [7]-6 du code de la sécurité sociale, permettant de bénéficier des prestations d'assurance maladie.

Par courrier du 3 avril 2019, la [4] a notifié à Madame [L] [R] un indu d'un montant de 5 318,75 euros du 1er janvier 2015 au 27 février 2019, ramené à 1 157,47 euros pour la période non prescrite courant à compter du 1er février 2017.

Par courrier du 6 décembre 2019, la [4] a notifié à Madame [L] [R] une pénalité financière d'un montant de 3 000 euros.

Par courrier du 5 février 2020, madame [L] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon afin de contester cette pénalité.

Son époux, monsieur [U] [R], précise intervenir volontairement à l'instance.

Aux termes de son recours, soutenu oralement lors de l'audience du 30 octobre 2024, madame [L] [R] demande au tribunal d'annuler la pénalité litigieuse.

Elle expose n'avoir jamais contesté devoir rembourser les sommes réclamées au titre de l'indu et précise qu'un plan d'apurement de cette dette a rapidement été mis en œuvre dès le mois de juin 2019, ayant permis de solder la dette au mois d'août 2020. Elle souligne sa bonne foi et précise qu'elle a donné naissance le 13 avril 2016 à une enfant atteinte de trisomie 21 et que cette naissance a été source de difficultés importantes l'ayant amené à négliger certaines formalités administratives à l'égard des organismes sociaux. Elle ajoute que les prestations dont elle-même et ses enfants ont bénéficié relèvent de soins dits classiques et non de confort ou d'agrément, sans outrance et sans volonté de " profiter du système ". Pour l'ensemble de ces raisons, elle estime que le montant de la pénalité financière, proche du maximum encouru, apparaît disproportionné par rapport à la faute commise et aux circonstances précitées.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l'audience du 30 octobre 2024, la [5] demande au tribunal de confirmer la pénalité financière litigieuse et de condamner madame [L] [R] à lui payer la somme de 3 000 euros. 

L'organisme expose que madame [L] [R] réside habituellement en Algérie avec ses enfants depuis 2015. Elle affirme que la pénalité d'un montant de 3 000 euros prononcée sur le fondement de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale est proportionnée, considérant que la prise en charge indue de prestations d'assurance maladie a perduré plusieurs années et n'a cessé que par la découverte de la situation de l'assurée à l'occasion du contrôle dont elle a fait l'objet.

Elle précise que madame [L] [R] a été convoquée devant la commission des pénalités, que son époux s'y est présenté et a déjà formulé les observations formulées devant le tribunal. 

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.





MOTIFS DE LA DECISION


1. Sur l'intervention volontaire de monsieur [U] [R]

Selon l'article 325 du code de procédure civile, l'intervention n'est recevable que si elle se rattache aux prétentions des parties par un lien suffisant.

Selon l'article 330 du code de procédure civile, l'intervention est accessoire lorsqu'elle appuie les prétentions d'une partie. Elle est recevable si son auteur a intérêt, pour la conservation de ses droits, à soutenir cette partie (…).

En l'espèce, monsieur [U] [R] est l'époux de madame [L] [R] et père des enfants mineurs ayant bénéficié des prestations indues. 

En cette qualité, il a représenté son épouse devant la commission des pénalités et il présente un intérêt légitime, notamment financier, à soutenir la contestation formée par son épouse à l'encontre de la pénalité litigieuse.

Son intervention volontaire sera donc déclarée recevable et le jugement à intervenir lui sera déclaré opposable.


2. Sur la pénalité financière

Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les bénéficiaires du régime obligatoire de l'assurance maladie.

Cette pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale par l'organisme local d'assurance-maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Selon l'article R.147-6 1° du code de la sécurité sociale, cette pénalité peut notamment être prononcée à l'encontre des personnes qui, dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance-maladie, omettent de déclarer la modification de leur état civil, de leur résidence, de leur qualité d'assuré ou d'ayant droit ou encore des leurs ressources.

Selon l'article R.147-6-1 du code de la sécurité sociale, cette pénalité est prononcée en fonction de la gravité des faits reprochés et, dans le cas susvisé, à un montant maximum d'une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

La pénalité est prononcée par le directeur de l'organisme local de l'assurance maladie, après qu'il ait notifié les faits reprochés à l'assuré en cause afin qu'il puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie règlementaire et après avoir sollicité l'avis de la commission des pénalités.

La pénalité est motivée et peut être contestée devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale, à laquelle il appartient de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à l'assuré, ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à la gravité des faits commis par celui-ci, ce contrôle devant s'exercer dans les limites, notamment minimales, fixées par le texte qui institue la pénalité.


En l'espèce, il est établi et non contesté par les époux [R] que madame [L] [R] et ses trois enfants mineurs résident habituellement en Algérie depuis l'année 2015 et ne remplissent donc pas la condition de résidence fixée par l'article [7]-6 du code de la sécurité sociale pour bénéficier des prestations d'assurance maladie depuis le 1er janvier 2015.

Il n'est pas davantage contesté que l'absence de déclaration du changement de résidence a généré un indu de prestations d'assurance maladie d'un montant de 5 318,75 euros du 1er janvier 2015 au 27 février 2019, ramené à 1 157,47 euros pour la période non prescrite courant à compter du 1er février 2017.

L'inobservation des règles du code de la sécurité sociale par l'assurée est donc caractérisée.

Le tribunal relève que l'assurée n'a séjourné en France que 27 jours en 2015, de sorte que le transfert de sa résidence en [2] est intervenu avant la naissance - et même la conception - de sa fille atteinte de trisomie 21. Dans ces conditions, le contexte perturbé qu'elle invoque pour justifier l'oubli de déclaration de son changement de résidence auprès de l'organisme n'est pas recevable.

Il ressort également du rapport d'investigations et du relevé des prestations indument versées, que l'assurée a séjourné en France 60 jours en 2016 et 17 jours en 2017 ; qu'également, elle est spécialement venue en France pour l'accouchement de sa fille [I] le 13 avril 2016, occasionnant une prestation d'un montant de 4 422 euros prise en charge par la [4] et dont le remboursement n'a pu lui être réclamé pour cause de prescription.

Il est donc établi que l'assurée a volontairement omis de déclarer son changement de résidence dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance maladie.

Elle ne peut donc prétendre échapper totalement à la pénalité financière prononcée en invoquant sa parfaite bonne foi. 

Le tribunal constate que la [4] a respecté la procédure de pénalité financière en ce qu'elle a adressé à madame [L] [R] un courrier de notification des griefs le 14 août 2019, qu'elle lui a permis de présenter ses observations dans un délai d'un mois et qu'elle a sollicité l'avis de la commission des pénalités qui s'est réunie le 14 octobre 2019 et a pu recueillir les observations de l'époux de l'assurée.

Il y a donc lieu de rejeter la demande d'annulation de la pénalité financière formulée par l'assurée.

Pour autant, le tribunal relève qu'indépendamment des prestations liées à son accouchement, les autres prestations indument versées ne relèvent pas de soins d'agrément ou de confort et demeurent d'un montant relativement modéré pour l'intégralité de la période eu égard au nombre d'ayants-droits de l'assurée.

Le tribunal relève également que l'assurée a rapidement mis en œuvre et respecté un échéancier afin de rembourser les prestations indument versées, la [4] confirmant que l'indu a été soldé.

Tenant compte de ces circonstances, le montant de la pénalité prononcée par la directrice de la [4], quasiment fixé au maximum encouru de 3 170 euros, apparaît disproportionné et sera réduit à 1 000 euros.




PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en dernier ressort, 

DECLARE recevable l'intervention volontaire de monsieur [U] [R] ;

DEBOUTE madame [L] [R] de sa demande d'annulation de la pénalité financière ;

REDUIT la pénalité financière au montant de 1 000 euros ;

CONDAMNE madame [L] [R] à payer à la [4] ladite somme de 1 000 euros ; 

DECLARE le jugement commun et opposable à monsieur [U] [R] ;

CONDAMNE madame [L] [R] aux dépens de l'instance ; 

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal judiciaire de Lyon le 8 janvier 2025 et signé par le président et la greffière. 


LA GREFFIERE LE PRESIDENT
A. GAUTHÉ J. WITKOWSKI