Tribunal judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2025

Jugement du : 09/01/2025

N° RG 24/00111 -
N° Portalis DBZ5-W-B7I-JNKI

CPS

MINUTE N° :

M. [W] [M]

CONTRE

CPAM DU [Localité 4]

Copies :

Dossier
[W] [M]
CPAM DU [Localité 4]
cabinet Guillaume BEAUGY

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Général

LE NEUF JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Monsieur [W] [M]
CCAS de [Localité 3] - Maison des citoyens
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par Me Charlotte BLAIZIN-BOURNIER du cabinet Guillaume BEAUGY avocats, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDEUR

ET :

CPAM DU [Localité 4]
[Localité 2]
représentée par Madame [C] [K], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Cécile CHERRIOT, Vice-Présidente près le Tribunal judiciaire de CLERMONT- FERRAND, chargée du Pôle Social,
Françoise GARCIN-LEFEBVRE, Assesseur représentant les employeurs,
Mickaël ATTOU, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, présente lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 7 novembre 2024 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [W] [M] a bénéficié d’une pension d’invalidité 1ère catégorie à compter du 1er janvier 2022.

Le médecin conseil a finalement estimé qu’à cette date, l’état de santé de Monsieur [W] [M] n’était pas stabilisé du fait d’une nouvelle affection. Il a donc émis un avis rectificatif modifiant la date d’attribution de la pension d’invalidité au 1er septembre 2022 et attribuant une pension d’invalidité 2ème catégorie à compter de cette date.

De ce fait, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du [Localité 4] a notifié à Monsieur [W] [M] un indu de pension d’invalidité sur la période du 1er janvier au 31 août 2022 d’un montant de 5 253,07 € par courrier daté du 18 octobre 2022.

Le 18 novembre 2022, Monsieur [W] [M] a contesté cette décision devant la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM du [Localité 4].

Par décision datée du 5 décembre 2023, notifiée le 15 décembre 2023, la CRA a rejeté cette contestation.

Par requête adressée le 15 février 2024, Monsieur [W] [M] a saisi le présent Tribunal d’un recours contre cette décision explicite de rejet.

Monsieur [W] [M] demande au Tribunal :
- de juger que la demande en paiement formée par la CPAM du [Localité 4] est infondée,
- en conséquence, d’annuler la décision de la CRA prise en la séance du 5 décembre 2023 confirmant la décision de la caisse de lui réclamer le paiement de la somme de 5 253,07 €,
- de juger qu’il n’est redevable d’aucune somme,
- de condamner la caisse primaire au paiement d’une somme de 1 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens,
- de débouter la caisse primaire de l’ensemble de ses demandes.

Il expose qu’à compter du 15 juillet 2019, il a été placé en arrêt maladie pour syndrôme anxiodépressif par son médecin traitant et que cet arrêt a été prolongé à plusieurs reprises par son psychiatre, le Docteur [D]. Ce praticien a établi le dernier arrêt maladie de prolongation du 3 décembre 2021 au 8 janvier 2022. Sur cette dernière période, son médecin traitant lui a également prescrit un arrêt de travail en raison d’une hydrocèle du 27 décembre 2021 au 31 janvier 2022 en vue d’une opération fixée le 7 janvier 2022. Cet arrêt a été prolongé, par la suite, en raison de sa convalescence, et ce, jusqu’au 31 août 2022. Il déduit de ces éléments que la pension d’invalidité 1ère catégorie qui lui a été versée à compter du 1er janvier 2022 concernait son syndrôme anxiodépressif.

Il soutient alors qu’un assuré peut cumuler une pension d’invalidité et des indemnités journalières jusqu’à stabilisation de son état de santé ou durant 3 ans maximum. Il considère, en effet, que trois conditions sont requises pour cumuler une pension d’invalidité et des indemnités journalières : remplir les conditions d’ouverture de droit aux indemnités journalières, l’état de santé de l’assuré ne doit pas être considéré comme stabilisé pour l’affection concernée et justifier d’au moins un an de reprise d’activité en cas de perception de 3 ans d’indemnités journalières pour la même affection. Il ajoute que plusieurs Cour d’Appel ont statué dans ce sens.
Il fait alors valoir qu’en l’occurrence, il était en invalidité 1ère catégorie pour ses troubles anxiodépressif et sa dépression ; les arrêts médicaux en lien avec ces pathologies ayant débuté le 15 juillet 2019 pour s’achever le 8 janvier 2022. Il précise qu’à compter du 27 décembre 2021 et jusqu’au 31 août 2022, il a été placé en arrêt maladie pour une hydrocèle, affection totalement différente de celle ayant donné droit à une pension d’invalidité. Il estime donc que la motivation de la notification d’indu et de la décision de la CRA, à savoir “les arrêts de travail et invalidité étaient pour la même pathologie”, est erronée. Il considère, par conséquent, que sur la période incriminée (excepté du 1er janvier au 8 janvier 2022 où il a perçu la pension d’invalité et des indemnités journalières pour sa dépression), il pouvait parfaitement cumuler une pension d’invalidité 1ère catégorie et des indemnités journalières.
Il relève, en outre, au regard de l’avis médico-administratif du médecin conseil, que sa pension d’invalidité aurait été supprimée sans qu’il n’en soit informé. Il constate également que l’argumentation de la caisse tend à dire que sur la période du 27 décembre 2021 au 31 août 2022, il ne bénéficiait que d’un arrêt maladie en raison d’une hydrocèle et d’aucune invalidité compte tenu du fait que celle du 1er janvier 2022 aurait été supprimée et qu’une invalidité de catégorie 2 a débuté le 1er septembre 2022. Il en déduit qu’aucun cumul ne peut lui être reproché.

La CPAM du [Localité 4] demande au Tribunal de dire que c’est à bon droit qu’elle a notifié un indu de 5 253,07 € et, par conséquent, de débouter Monsieur [W] [M] de ses demandes. Elle sollicite également, à titre reconventionnel, la condamnation de Monsieur [W] [M] au remboursement de la somme de 5 253,07 €.

Elle expose que, par avis du service médical en date du 4 avril 2022, le médecin conseil a estimé que “l’état de l’assuré bénéficiant d’une pension d’invalidité et en arrêt de travail n’est pas stabilisé du fait d’une nouvelle affection”. Du fait de cet avis, il s’en est suivi la suppression de la pension d’invalidité 1ère catégorie accordée depuis le 1er janvier 2022 ainsi que la suppression de la stabilisation de l’état de santé au 31 décembre 2021. Elle en déduit que la pension d’invalidité versée à Monsieur [W] [M] n’était pas due en raison de la suppression de ladite invalidité. Elle ajoute que, par un nouvel avis du 05 septembre 2022, le médecin conseil a considéré que l’état de santé de Monsieur [W] [M] pouvait être stabilisé au 31 août 2022 et a attribué une pension d’invalidité 2ème catégorie à compter du 1er septembre 2022.
Elle précise que, dans le cadre de la présente instance, elle s’est rapprochée du service médical, lequel a établi un argumentaire médico-administratif. Ce service explique ainsi avoir vu Monsieur [W] [M] fin novembre 2021 et avoir pu, à ce moment là, fixer une stabilisation au 31 décembre 2021 avec un passage en invalidité 1ère catégorie au 1er janvier 2022. Toutefois, une nouvelle pathologie a été identifiée le 27 décembre 2021 avec poursuite des arrêts. Le médecin conseil a donc conclu que, finalement, l’état n’était pas stabilisé et a, par conséquent, supprimé la décision de stabilisation ainsi que la mise en invalidité au 1er janvier 2022. Il a, par ailleurs, considéré que le suivi des arrêts avait permis de stabiliser, de nouveau, la situation au 31 août 2022 (pour la pathologie du 27 décembre 2021) et de mettre l’assuré en invalidité 2ème catégorie au 1er septembre 2022 “par admission et non révision puisque l’invalidité du 1er janvier 2022 avait été supprimée”. Il a précisé que “les pathologies mises en cause pour cette invalidité

2ème catégorie regroupent l’ensemble de toutes les maladies retrouvées chez cet assuré”. Se référant à cet avis médical, la caisse en déduit que l’indu notifié le 18 octobre 2022 était justifié.

Elle s’oppose également à la demande formé au titre de l’article 700 du code de procédure civile dans la mesure où elle n’a fait qu’appliquer l’avis du médecin conseil qui s’impose à elle.

MOTIFS

Il convient de rappeler, à titre liminaire, que le présent Tribunal n’est pas compétent pour annuler la décision rendue par la CRA dans la mesure où cette décision a un caractère administratif et non juridictionnel.

Il convient, par ailleurs, de relever que Monsieur [W] [M] a présenté deux pathologies différentes :
- un syndrôme anxiodépressif puis une dépression, pathologies pour lesquelles il a été en arrêt maladie du 15 juillet 2019 au 8 janvier 2022,
- une hydrocèle, pathologie pour laquelle il a été en arrêt maladie du 27 décembre 2021 au 31 août 2022.

Monsieur [W] [M] considère alors que ces deux pathologies doivent faire l’objet d’un traitement différent. En effet, puisqu’il conteste l’indu de pension d’invalidité 1ère catégorie qui lui a été notifié le 18 octobre 2022, il estime donc que son état en lien avec sa dépression est stabilisé depuis le 31 décembre 2021 et qu’il peut, de ce fait, conserver la pension d’invalidité 1ère catégorie que la caisse lui a versé à compter du 1er janvier 2022. Il estime également que, sur la période du 8 janvier au 31 août 2022, il pouvait cumuler cette pension d’invalidité avec des indemnités journalières, sous-entendant ainsi que les arrêts prescrits au titre de l’hydrocèle lui ont ouvert des droits aux indemnités journalières.

Il est effectivement admis par la jurisprudence habituelle en la matière que “lorsque l’arrêt est motivé par une affection différente de l’affection invalidante, le titulaire d’une pension d’invalidité peut prétendre au versement d’indemnités journalières” ; ce que ne conteste pas la caisse. Toutefois, ce cumul n’est possible que “dans le respect des règles applicables en la matière” et notamment dans le respect des règles applicables en matière de versement des indemnités journalières.

Ainsi que le reconnaît Monsieur [W] [M] lui-même, un tel cumul n’est donc possible que si les trois conditions suivantes sont satisfaites :
- remplir les conditions d'ouverture de droits aux indemnités journalières,
- l'état de santé de l'assuré ne doit pas être considéré comme "stabilisé" pour l'affection concernée,
- justifier d'au moins un an de reprise d'activité en cas de perception de 3 ans d'indemnités journalières pour la même affection. Le chômage est assimilé à une reprise d'activité.

L’article R313-3 du code de la sécurité sociale dispose alors que pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail,l'assuré social doit justifier, au jour de l'interruption de travail :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.

Il s’avère, en l’espèce, que Monsieur [W] [M] a fait l’objet d’un premier arrêt maladie pour l’hydrocèle le 27 décembre 2021. Or, à cette date il ne travaillait déjà plus depuis le 15 juillet 2019. Ainsi, à la date du 27 décembre 2021, Monsieur [W] [M] ne remplissait ni la condition relative au montant des cotisations (a de l’article R313-3 précité) ni la condition relative au nombre d’heures travaillées (b de l’article R313-3 précité). Il s’en déduit qu’à la date du 27 décembre 2021, Monsieur [W] [M] ne remplissait pas les conditions d’ouverture de droits aux indemnités journalières. Il ne peut donc affirmer que sur la période du 8 janvier au 31 août 2022, il pouvait cumuler une pension d’invalidité pour sa dépression et des indemnités journalières pour l’hydrocèle ; d’ailleurs, il ne démontre nullement que de telles indemnités journalières lui auraient été versées au titre de l’hydrocèle.

Il apparaît donc que si la première décision du médecin conseil (à savoir : stabilisation de l’état de santé au 31 décembre 2021 et allocation d’une pension invalidité 1ère catégorie à compter du 1er janvier 2022) avait été maintenue, Monsieur [W] [M] aurait été indemnisé par une pension d’invalidité pour sa première pathologie (dépression) et n’aurait pas été indemnisé pour sa seconde pathologie (hydrocèle).

Il semble ainsi que, pour que la situation soit plus favorable à Monsieur [W] [M], le médecin conseil a décidé de revoir sa position (comme le lui permet l’article L341-11 du code de la sécurité sociale) :
- en revenant sur la date de stabilisation de l’état de santé,
- en décidant de traiter les deux pathologies ensemble et non de manière distincte,
- en décidant de fixer, finalement, la stabilisisation de l’état au 31 août 2022 pour tenir compte de la convalescence de l’hydrocèle,
- et en accordant une pension d’invalidité de catégorie 2 regroupant “l’ensemble de toutes les maladies retrouvées chez cet assuré”.

Dès lors, s’il était fait droit à l’argumentaire de Monsieur [W] [M], celui-ci risquerait de se voir notifier un nouvel indu concernant, cette fois-ci, la pension d’invalidité de 2ème catégorie puisqu’initialement, il devait percevoir une pension d’invalidité de 1ère catégorie et que rien ne démontre qu’au jour de la stabilisation de son état en lien avec l’hydrocèle (soit le 31 août 2022), une nouvelle pension d’invalidité, ou une révision de la précédente, lui aurait été accordée.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il conviendra de débouter Monsieur [W] [M] de son recours et de le condamner à payer à la caisse la somme de 5 253,07 € au titre d’un indu de pension d’invalidité sur la période du 1er janvier au 31 août 2022.

Monsieur [W] [M] succombant, il ne saurait prétendre à l’allocation d’une quelconque indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile. Il sera, en revanche, condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Monsieur [W] [M] de son recours et de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur [W] [M] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 4] la somme de 5 253,07 € (cinq mille deux cent cinquante-trois euros et sept cents) au titre d’un indu de pension d’invalidité sur la période du 1er janvier au 31 août 2022,

CONDAMNE Monsieur [W] [M] aux dépens,

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et la Greffière,

La Greffière La Présidente