Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 9 janvier 2025

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 09 JANVIER 2025







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 23/01559 - N° Portalis DBVJ-V-B7H-NGEK





















CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE



c/

Monsieur [L] [S]













Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 10 mars 2023 (R.G. n°21/00140) par le Pole social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 28 mars 2023.







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DE LA GIRONDE agissant en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social

[Adresse 5]



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par Me BOUYX







INTIMÉ :



Monsieur [L] [S]

né le 12 Janvier 1970 à [Localité 3]

de nationalité Française

Profession : Maçon, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Antoine CHAMBOLLE de la SARL CHAMBOLLE & ASSOCIES, avocat au barreau de BORDEAUX substitué par Me BOUCHARD







COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 novembre 2024, en audience publique, devant Madame Sophie Lésineau, conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Lésineau, conseillère

Madame Valérie Collet, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.









EXPOSE DU LITIGE



FAITS ET PROCEDURE



M. [L] [S] a été employé par la société [2] et couverture de tradition en qualité de charpentier couvreur à compter du 19 février 2001. 



Le 9 juin 2016, M. [S] a chuté d'une hauteur d'environ 5 mètres, alors qu'il travaillait la bordure d'un toit depuis un échafaudage. 



La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la CPAM en suivant) a pris en charge cet accident au titre de la législation sur les risques professionnels et l'état de santé de M. [S] a été considéré comme consolidé au 30 juin 2019 avec un taux d'incapacité permanente partielle de 86%, dont 1% pour le taux professionnel. 



Le 3 janvier 2020, M. [S] a contesté l'absence de majoration pour tierce personne par saisine de la commission médicale de recours amiable de la caisse, qui a rejeté le recours à l'issue de sa réunion du 22 juillet 2020.



Par requête du 23 septembre 2020, M. [S] a porté sa contestation devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux. 



Par jugement du 10 mars 2023, la juridiction a :

- dit qu'à la date de consolidation, le 17 octobre 2019, M. [S] titulaire d'une rente pour un taux d'IPP de 86% des suites de l'accident du travail dont il a été victime le 9 juin 2016 et dans l'incapacité d'accomplir seul 5 des 10 actes ordinaires de la vie courante tels que définis à la grille prévue à l'article D.434-2 II du code de la sécurité sociale avait droit au bénéfice de la prestation complémentaire pour tierce personne prévue aux articles L.434-2, D.434-2 et R.434-3 du code de la sécurité sociale ; 

En conséquence,

- fait droit au recours de M. [S] à l'encontre de la décision de la CPAM de la Gironde en date du 8 novembre 2019, confirmée par la décision de la CMRA du 22 juillet 2020;

- rappelé que le coût de la présente consultation médicale était à la charge de la caisse nationale d'assurance maladie ;

- dit que chacune des parties conserverait la charge de ses propres dépens. 



Par lettre recommandée du 28 mars 2023 adressée au greffe de la cour d'appel de Bordeaux, la CPAM de la Gironde a relevé appel de ce jugement.



L'affaire a été fixée à l'audience du 14 novembre 2024, pour être plaidée.



PRETENTIONS ET MOYENS 



Aux termes de ses dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 19 juin 2024, et reprises oralement à l'audience, la CPAM de la Gironde sollicite de la cour qu'elle :

- la reçoive en ses demandes et l'en déclare bien fondée ;

A titre principal :

- infirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu ;

En conséquence,

- déboute M. [S] de l'intégralité de ses demandes ;

- condamne M. [S] au paiement d'une somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre aux dépens ;

A titre subsidiaire et avant dire droit :

- ordonne une expertise médicale aux fins de voir de fixer, à la date de la demande, le nombre d'actes de la vie courant que M. [S] ne peut accomplir par référence aux dispositions des articles L. 434-2 et D. 434-2 du code de la sécurité sociale.



Selon la caisse, le docteur [C] ne précise pas dans son rapport avoir évalué l'état de santé de l'assuré à la date de la consolidation. Elle relève que la consultation ordonnée par le tribunal a eu lieu le 13 janvier 2023, soit 4 ans après que M. [S] a formulé sa demande de prestation. L'organisme de sécurité sociale considère ainsi que la praticienne a tenu compte d'incapacités survenues postérieurement. Elle se prévaut ainsi de l'avis rendu le 17 octobre 2019 par le docteur [O] et confirmé par le docteur [J] dans sa note du 24 mars 2023, selon lequel M. [S] n'était incapable, à cette date, de réaliser seul que deux actes de la vie quotidienne (l'habillage / déshabillage et se relever en cas de chute). 



Aux termes de ses dernières conclusions transmises par voie électronique au greffe de la cour d'appel de Bordeaux le 31 juillet 2024, et reprises oralement à l'audience, M. [S] demande à la cour de :- le déclarer recevable et bien fondé en ses moyens, fins et prétentions ;

- confirmer le jugement rendu par le tribunal de Bordeaux pôle social le 23 mars 2023 en ce qu'il a dit qu'à la date de la consolidation le 17 octobre 2019 il était dans l'incapacité d'accomplir seul 5 des 10 actes ordinaires de la vie courante tels que définis à la grille prévue à l'article D. 434-2 II du code de la sécurité sociale au bénéfice de la prestation complémentaire par tierce personne prévue aux articles L. 434- 2, D. 434-2 et R. 434-3 du code de la sécurité sociale ;

En conséquence,

- confirmer le jugement rendu par le tribunal de Bordeaux pôle social le 23 mars 2023 en ce qu'il fait droit à son recours à l'encontre de la décision de la CPAM le 8 novembre 2019 confirmée par décision de la CMRA du 22 juillet 2020 ;

- débouter la CPAM de l'ensemble de ses moyens, fins et prétentions ;

- condamner la CPAM à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- la condamner aux dépens.



M. [S] soutient qu'il remplissait bien les conditions nécessaires à l'octroi d'une prestation pour recours à tierce personne puisqu'il s'est vu attribuer un taux d'incapacité permanente partielle au moins égal à 80% et que son handicap ne lui permettait pas, à la date de la demande, de réaliser seul 5 actes de la vie quotidienne (s'assoir et se lever d'un siège, s'installer dans son fauteuil et en sortir, se relever en cas de chute, se vêtir et se dévêtir, uriner et aller à la selle sans aide). Il rappelle que l'accident du travail dont il a été victime le 9 juin 2016 a en effet entrainé une paraplégie T10 avec troubles de l'audition et troubles cognitifs, non susceptibles d'évolution. Au soutien de ses prétentions, M. [S] se prévaut de l'avis rendu par le médecin-consultant désigné par le tribunal, ainsi que du rapport d'expertise réalisé en janvier 2019 suite à la reconnaissance par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde de la faute inexcusable de son employeur. L'assuré s'oppose également à la demande d'expertise formulée par la caisse dans la mesure où l'expertise du docteur [C] constitue déjà une contre-expertise et qu'il a suffisamment été éprouvé depuis son accident.



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure antérieure, des prétentions et des moyens des parties, la cour se réfère aux conclusions écrites soutenues oralement à l'audience conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile ainsi qu'au jugement déféré.





MOTIFS DE LA DECISION



Sur la prestation complémentaire pour recours à tierce personne



Le code de la sécurité sociale dispose, en son article :

- L. 434-2, dans sa version en vigueur du 23 décembre 2015 au 16 avril 2023 que : "Le taux de l'incapacité permanente est déterminé d'après la nature de l'infirmité, l'état général, l'âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d'après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité.

Lorsque l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, la victime a droit à une rente égale au salaire annuel multiplié par le taux d'incapacité qui peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité de celle-ci.

La victime titulaire d'une rente, dont l'incapacité permanente est égale ou supérieure à un taux minimum, a droit à une prestation complémentaire pour recours à tierce personne lorsqu'elle est dans l'incapacité d'accomplir seule les actes ordinaires de la vie. Le barème de cette prestation est fixé en fonction des besoins d'assistance par une tierce personne de la victime, évalués selon des modalités précisées par décret. Elle est revalorisée au 1er avril de chaque année par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25". 



- R. 434-3 que : "I.-Le taux d'incapacité prévu au troisième alinéa de l'article L. 434-2 est fixé à 80 %.



II.-Le montant annuel de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est fixé par décret.

Il ne peut être inférieur au tiers du montant du salaire minimum mentionné au premier alinéa de l'article L. 434-16 lorsque la victime ne peut accomplir seule trois ou quatre des actes ordinaires de la vie figurant sur la grille d'appréciation des besoins d'assistance par une tierce personne prévue à l'article D. 434-2.

Il ne peut être inférieur aux deux tiers du montant de ce salaire minimum lorsque la personne ne peut accomplir seule cinq ou six de ces actes.

Il ne peut être inférieur à 100 % ni supérieur à 133 % du montant de ce salaire minimum lorsque la personne ne peut accomplir seule au moins sept de ces actes ou, lorsqu'en raison de troubles neuropsychiques, son état présente un danger pour elle-même ou pour autrui".



- D. 434-2 que " I. ' Les besoins d'assistance par une tierce personne de la victime qui remplit la condition d'incapacité minimale mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 434-2 sont déterminés par le médecin-conseil à partir de la grille d'appréciation des dix actes ordinaires de la vie prévue au II.

Le montant mensuel de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne est fixé à 541,22 € lorsque la victime ne peut accomplir seule trois ou quatre des dix actes de cette grille, à 1 082,43 € lorsqu'elle ne peut accomplir seule cinq ou six de ces actes et à 1 623,65 € lorsqu'elle ne peut accomplir seule au moins sept de ces actes ou lorsque, en raison de troubles neuropsychiques, son état présente un danger pour elle-même ou pour autrui.



II. ' Les actes ordinaires de la vie pris en compte pour la détermination du montant de la prestation complémentaire pour recours à tierce personne sont énumérés dans la grille suivante :

1. La victime peut-elle se lever seule et se coucher seule '

2. La victime peut-elle s'asseoir seule et se lever seule d'un siège '

3. La victime peut-elle se déplacer seule dans son logement, y compris en fauteuil roulant '

4. La victime peut-elle s'installer seule dans son fauteuil roulant et en sortir seule '

5. La victime peut-elle se relever seule en cas de chute '

6. La victime pourrait-elle quitter seule son logement en cas de danger '

7. La victime peut-elle se vêtir et se dévêtir totalement seule '

8. La victime peut-elle manger et boire seule '

9. La victime peut-elle aller uriner et aller à la selle sans aide '

10. La victime peut-elle mettre seule son appareil orthopédique ' (le cas échéant)".



En l'espèce, il est établi que M. [S] a été victime le 9 juin 2016 d'un grave accident du travail dont il a conservé une paraplégie complète post traumatique de niveau T10. 



À l'issue d'un examen médical réalisé le 17 octobre 2019, le docteur [O], médecin-conseil de la caisse, a évalué ses séquelles à 85%, auquel l'organisme de sécurité social a ajouté 1% de taux socioprofessionnel. Ce taux n'ayant fait l'objet d'aucune contestation, il y a lieu de constater que M. [S] remplissait la condition d'attribution prévue aux articles L. 434-2 et R. 434-3 du code de la sécurité sociale.



S'agissant de la capacité de l'assuré à réaliser seul les actes ordinaires de la vie, elle a été évaluée par le docteur [C], médecin-consultant désigné par le tribunal, suite à la contestation formée par M. [S] à l'égard du refus de la caisse de lui accorder le bénéfice de la majoration pour tierce personne. 



Dans son procès-verbal de consultation, la praticienne fait expressément mention de plusieurs pièces médicales (certificat médical initial du 10 juin 2016, certificat médical final du 30 juin 2019, compte-rendu d'hospitalisation et bilan de prise en charge à [4] pour rééducation) toutes antérieures à la date de consolidation ou contemporaines.



De plus, la consolidation s'entendant comme le moment où, à la suite de l'état transitoire constitué par la période de soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent, sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus en principe nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation, l'état de santé de M. [S] est réputé être demeuré le même depuis le 30 juin 2019, sauf à ce que la caisse démontre l'existence d'aggravation, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.



Dès lors, la CPAM de la Gironde ne peut valablement soutenir que le docteur [C] ne se serait pas placé à la bonne date pour remplir sa mission.



Il résulte ainsi de cette évaluation que M. [S] conserve,à la date de la consolidation, des séquelles ne lui permettant plus de réaliser seul 5 actes de la vie quotidienne, à savoir s'assoir et se lever seul d'un siège, s'installer seul dans son fauteuil et en sortir, se relever seul en cas de chute, se vêtir et se dévêtir seul et uriner et aller à la selle seul. 









La caisse conteste ces constatations, faisant valoir une note du docteur [J], un de ses médecins-conseils en date du 24 mars 2023. Selon ce document, l'item correspondant au fait de s'assoir et de se lever seul d'un siège ne serait pas pertinent, s'agissant d'une paralysie T10. La praticienne se prévaut en outre du rapport d'évaluation du taux d'incapacité permanente partielle réalisé par le docteur [O] en octobre 2019, autre médecin-conseil de la caisse, qui n'a retenu que deux incapacités (l'habillage / le déshabillage et se relever seul en cas de chute).



La cour relève tout d'abord que le docteur [J] n'a pas examiné M. [S] et s'appuie seulement sur des appréciations littérales des pièces médicales.



Concernant l'item sur 'la capacité à s'assoir et se lever seul d'un siège', il est tout aussi pertinent que les autres, puisqu'il fait partie intégrante de la grille établie à l'article D. 434-2 du code de la sécurité sociale et que l'accident du 9 juin 2016 a bien entrainé une incapacité à procéder à cet acte courant de la vie. Il n'y a donc pas lieu de l'écarter.



En outre, si l'expertise réalisée par le docteur [I] le 14 janvier 2019 visait à évaluer le préjudice subi par la victime suite à la reconnaissance de la faute inexcusable de son employeur dans la survenue de son accident du travail et que les critères appliqués sont différents de ceux détaillés dans la grille précitée, le rapport en résultant a toutefois pour effet d'apporter des précisions sur les séquelles conservées par M. [S]. 



Le médecin-expert retient ainsi que l'assuré :

- ne pouvait effectuer seul que certains transferts ;

- participait à sa toilette sans pour autant pouvoir la faire entièrement seul ;

- avait besoin d'aide pour s'habiller ;

- pouvait "difficilement participer à la vie courante : courses, cuisine, entretien de la maison et du jardin, travaux en cours interrompus" ;

- justifiait d'une "aide occasionnelle par une tierce personne assurée par son épouse que l'on peut estimer à 5 heures par jour à partie de sa sortie de l'hôpital le 23/12/2016".



Le Docteur [I] relevait lors de son rapport que la paraplégie de M. [S] est définitive et ne pourra pas régresser avec toutes les implications que cela comporte en terme d'autonomie. Les observations qu'il a formulées en janvier 2019 correspondent en tout point à celles formulées par le docteur [C] dans son expertise, singulièrement sur l'incapacité à s'installer seul dans son fauteuil roulant et en sortir seul et à aller uriner et aller à la selle sans aide. 



Compte tenu de tous ces éléments, et puisque la caisse échoue à contredire utilement l'avis rendu par le docteur [C] et le docteur [I], lesquels ont tous deux examiné le patient, le jugement critiqué sera confirmé en toutes ses dispositions, sans qu'il soit nécessaire d'ordonner une mesure d'expertise médicale, laquelle ne peut avoir pour but de pallier la carence d'une partie dans l'administration de la preuve.



Sur les dépens et frais irrépétibles



En application de l'article 696 du code de procédure civile, la CPAM de la Gironde qui succombe, sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel. Eu égard à la nature du litige, il serait inéquitable de laisser à M. [S] la charge de ses frais irrépétibles. La caisse sera donc également condamnée à lui verser la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code précité.



PAR CES MOTIFS



La cour,



Confirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 mars 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux ;



Y ajoutant,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde de l'ensemble de ses demandes ;



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde à verser à M. [S] la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde aux dépens de la procédure d'appel. 









Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente,et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps MP. Menu