Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 6 janvier 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









6 Janvier 2025

Justine AUBRIOT, présidente
Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 28 Octobre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 6 Janvier 2025 par le même magistrat

Madame [P] [L] épouse [X] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 19/03177 - N° Portalis DB2H-W-B7D-UMB6


DEMANDERESSE

Madame [P] [L] épouse [X], 
demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Pascal FERRARO, avocat au barreau de LYON

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont le siège social est sis [Adresse 2]
comparante en la personne de Mme [H] [N] munie d’un pouvoir spécial

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[P] [L] épouse [X]
CPAM DU RHONE
Me Pascal FERRARO, toque 181
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[P] [L] épouse [X]
Me Pascal FERRARO, toque 181
Une copie certifiée conforme au dossier
FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES : 

Madame [X] [P] a fait l’objet de plusieurs arrêts de travail au titre de l’assurance maladie du fait de la maladie de Crohn dont elle est atteinte.

Examinée le 15/10/2018 par le médecin conseil de la CPAM, ce dernier a conclu a une reprise d’activité au 25/12/2018.
Mme [X] a contesté cette décision et une expertise a alors été diligentée par la caisse le 18/02/2019. Le Dr [J], médecin expert a repoussé la reprise d’une activité professionnelle quelconque au 18/02/2019, date de son examen. 
La CPAM a alors procédé au versement des indemnités journalières du 25/12/2018 jusqu’à cette date et notifié un refus à compter du 19/02/2019.

Mme [X] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable laquelle a le 17/09/2019 confirmé la décision de reprise au 18/02/2019, et la cessation du versement des indemnités journalières à cette date.

Le 30/10/2019, Mme [X] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 11/04/2024, à laquelle le dossier a été renvoyé à l’audience du 11/06/2024, à laquelle l’affaire a de nouveau été renvoyée à la demande de la CPAM au 28/10/2024.

A cette audience Mme [X] a comparu représentée par Me Pascal FERRARO, qui a maintenu sa demande de condamnation de la caisse au paiement des indemnités journalières en deniers ou quittances outre capitalisation des intérêts, et a soutenu une demande de dommages et intérêts à hauteur de 1.800 Euros outre 2.500 Euros au titre de l’article 700 du CPC.
Mme [X] fait valoir que la caisse a refusé à tort le versement des IJ à compter du 18/02/2019 en se fondant sur le rapport d’expertise du Dr [J] rendu sur la première période de ses arrêts de travail en lien avec sa maladie de Crohn, alors que ses arrêts à compter du 19/02/2019 étaient justifiés par une autre pathologie liée à sa grossesse, à savoir un syndrome antiphospholipides obstetrical (Pièce 5 et 6 avocat).
Elle reproche à la caisse d’avoir confondu les pathologies ayant justifié les périodes d’arrêts de travail, mais bien plus encore, d’avoir maintenu sa position pendant plusieurs années malgré sa saisine du médiateur le 15/07/2019 et son recours préalable, puis la saisine de la juridiction. Elle observe que la caisse à ce jour, soit 5 ans après la saisine du tribunal, n’a toujours pas versé les indemnités journalières demandées alors qu’elle ne conteste plus les devoir.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ne conteste pas devoir les indemnités à compter du 19/02/2019 mais sollicite le rejet de la demande de dommages et intérêts. Elle fait valoir que la régularisation est validée et devrait intervenir dans la semaine.



MOTIFS 

1/ sur le versement des indemnités journalières:

En vertu de l’article L321-1du CSS:”L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (...)”

Il se déduit de ses textes, que le versement des indemnités journalières de l’assurance-maladie est subordonné à la constatation par le médecin traitant d’une incapacité de travail au vu des éléments médicaux qu’il identifie, incapacité constatée par certificat médical ou prolongation de l’arrêt de travail initial. Un assuré ne peut donc pas bénéficier des indemnités au titre d’une affection lorsque celle-ci n’a pas fait l’objet d’une prescription médicale de prolongation.

Or, en l’espèce, il n’est pas contesté que Madame [X] s’est vu prescrire un arrêt de travail par son médecin traitant dès le 11/02/2019 pour asthénie , prolongé le 19/02/2019 pour une autre pathologie que la maladie de Crohn à l’origine initialement de son arrêt (syndrome antiphospholipides obstetrical évoqué ci-dessus) et ce jusqu’au 06/08/2019.
Il n’est plus contesté que le médecin expert qui l’a examinée le 18/02/2019 et a conclu à une reprise du travail à cette date, n’a manifestement pas porté son examen sur cette nouvelle pathologie naissante puisqu’il conclut qu’aucun traitement complémentaire n’est préconisé par le Dr [Z] le 12/12/2019 excepté une surveillance, ce qui est contredit par la lecture du certificat du Dr [Z] (pièce 5 avocat) lequel indique au contraire un traitement et souligne la fatigabilité de la patiente.
Dès lors le versement d’indemnités journalières entre le 19/02/2019 et le 06/08/2019 doit être accordé, ce que du reste la caisse ne conteste pas.
Ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter du jugement.

2/ sur la demande de dommages et intérêts:

Vu l’article 1240 du CC,

S’il est acquis que l’avis de l’expert mandaté par la caisse s’impose à l’intéressé comme à la caisse en vertu de l’article L141-2 du CSS, il reste qu’en l’espèce, la caisse a manifestement commis une faute dans le traitement du dossier de Mme [X] en confondant les pathologies de l’intéressée et en se retranchant derrière l’avis de Dr [J] sans tenir compte des explications pourtant précises et réitérées de l’assurée (auprès du médiateur, puis de la CRA), et des pièces fournies par elle.

Surtout alors Mme [X] a saisi la juridiction en octobre 2020, et après 2 renvois d’audiences, force est de constater que 5 ans plus tard, la régularisation n’est toujours pas intervenue bien que la caisse ne conteste pas être redevable des indemnités demandées

Il résulte d’ailleurs d’un courriel en date du 28/06/2024 que la caisse reconnaît que les arrêts étaient justifiés (pièce 13 avocat).

Il est indéniable que ce retard de paiement a causé un préjudice à l’intéressée en la privant de ressources, outre le préjudice moral consistant à faire face à l’obstination de l’organisme social.

Ces préjudices seront justement réparés par l’octroi d’une indemnité de 1.500 Euros.

3/ sur les autres demandes

Il y a lieu vu l’ancienneté du litige d’ordonner l’exécution provisoire de la décision.

Et il apparaît équitable de condamner la CPAM au paiement d’une indemnité de 1.500 Euros au titre de l’article 700 du CPC.

La caisse primaire d’assurance maladie du Rhône qui succombe sera condamnée aux dépens.



PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

INFIRME la décision de la CRA du 17/09/2019 confirmant la décision de la CPAM du RHONE de refuser les indemnités journalières à compter du 19/02/2019;

DIT que la CPAM du RHONE doit verser les indemnités journalières dues au titre de l’arrêt maladie prescrit à Madame [X] [P] du 19/02/2019 au 06/08/2019, avec intérêts au taux légal à compter du jugement;

RENVOIE Madame [X] [P] devant la CPAM du RHONE pour la liquidation de ses droits ;

CONDAMNE la CPAM du RHONE à verser à Mme [X] [P] une somme de 1.500 Euros à titre de dommages et intérêts;

CONDAMNE la CPAM du RHONE à verser à Mme [X] [P] une somme de 1.500 Euros au titre de l’article 700 du CPC;

ORDONNE l’exécution provisoire;

CONDAME la CPAM du RHONE aux dépens de l' instance.



Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal, le 6 janvier 2025, et signé par la présidente et la greffière.



LA GREFFIERE LA PRESIDENTE