Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 6 janvier 2025

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 9]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









6 Janvier 2025

Justine AUBRIOT, présidente
Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 28 Octobre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 6 Janvier 2025 par le même magistrat

Madame [M] [R] C/ [5]

N° RG 21/00160 - N° Portalis DB2H-W-B7F-VRT3


DEMANDERESSE

Madame [M] [R]
née le 24 Mars 1967 à [Localité 13] 
demeurant [Adresse 12] 
[Adresse 1]
représentée par Me Amaury CANTAIS, avocat au barreau de LYON,


DÉFENDERESSE

[5], 
dont le siège social est sis Service contentieux général 
[Localité 2]
comparante en la personne de Mme [N] [K] munie d’un pouvoir spécial

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[M] [R]
[5]
Me Amaury CANTAIS, Toque 2915
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[5]
Une copie certifiée conforme au dossier
EXPOSÉ DU LITIGE
 
Le 27/08/2019, Madame [M] [R] a complété une demande d’accord préalable de transport aller-retour en avion, VSL, taxi, entre son domicile situé à [Localité 10] et le centre hospitalier thermal de [Localité 6] le 29/10/2019 et le 19/11/2019.
La [5] lui a notifié son refus de prise en charge par décision du 11/09/2019. Après contestation de l’intéressée, et consultation du service médical de la Caisse, la [5], par décision du 24/10/2019, a limité la prise en charge du trajet en voiture personnelle ou en transport en commun, dans la limite de 314km.

La Commission de Recours amiable a confirmé la décision de la [5] le 21/10/2020.

Par une lettre recommandée avec accusé de réception en date du 25/01/2021, Madame [M] [R] a formé un recours devant le Pôle Social du tribunal judiciaire de LYON aux fins de contester la décision du 21/10/2020 de la Commission de Recours Amiable confirmant la décision de la [5] notifiée le 24/10/2019.

Le greffe de la juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 28/10/2024.

À cette date, en audience publique :

Madame [M] [R] était représentée par son conseil Me Amaury CANTAIS qui a indiqué s’en rapporter à la requête.Aux termes de la requête initiale déposée par la requérante, il est demandé au tribunal :
* d’infirmer la décision de la caisse en ce qu’elle a limité la prise en charge du trajet en voiture personnelle ou transport en commun dans la limite de 314 km,
* un défraiement à hauteur de 191,40€ correspondant à un trajet [14] aller/retour entre [Localité 10] et [Localité 6].
La requérante fait valoir qu’elle est dans l’impossibilité de conduire tout véhicule et qu’elle doit suivre des soins dispensés uniquement par le centre de [Localité 6].

La [5] a comparu représentée par Madame [J]. Aux termes de ses conclusions déposées à l’audience, la caisse sollicite la confirmation de la décision de rejet de prise en charge des frais de transports de l’assurée en avion et en taxi entre son domicile ([Localité 10]) et la cure thermale ([Localité 6]), et en limitant la prise en charge d’un transport aller-retour en voiture ou transport en commun dans la limite de 314km.
La caisse fait valoir que le service médical a rendu un avis défavorable le 11/09/2019 et un deuxième refus partiel le 24/10/2019 en autorisant une prise en charge limitée à une distance de 314km correspondant à une distance entre le domicile et l’établissement thermal approprié le plus proche, soit le centre thermal de [Localité 3].

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 06/01/2025.


MOTIFS DE LA DÉCISION

- Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours n'est pas discutée par la caisse. Il appartient néanmoins au juge de la vérifier d'office, l'exercice d'un recours administratif préalable conditionnant le recours contentieux en vertu de l'article 125 du NCPC et de l’article R142-1 du Code de Sécurité social.
En l’espèce, Madame [M] [R] a exercé un recours préalable devant la Commission de Recours Amiable le 20/12/2019, qui a été rejeté par décision du 21/10/2020.

Elle a formé un recours contentieux le 25/01/2021. 

Le recours est déclaré recevable. 
 
- Sur la prise en compte des frais de transports

Les articles R322-10 et suivants du Code de la Sécurité sociale énumèrent les conditions de prise en charge des frais de transport par l’assurance maladie.

Selon l’article R322-10-1 du CSS : « Les transports pris en charge par l'assurance maladie peuvent être assurés par les moyens suivants :

1° L'ambulance ;
2° Le transport assis professionnalisé, véhicule sanitaire léger et taxi ;
3° Les transports en commun terrestres, l'avion ou le bateau de ligne régulière, les moyens de transport individuels.
Un référentiel de prescription arrêté par le ministre chargé de la sécurité sociale précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport prévus au présent article en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences.»

Selon l’article R322-10-4 du CSS : « Est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;
b) Mentionnés aux e et f du 1° de l'article R. 322-10 ;
c) Par avion et par bateau de ligne régulière.
Dans le cas prévu au a le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n'excédant pas 150 kilomètres.
L'absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable. »

Selon l’article R322-10-5 du CSS : « I.-Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche.
II.-Les tarifs servant de base au remboursement des frais de transport aux assurés qui utilisent leur véhicule personnel sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. »
 
En l’espèce la demande concerne un trajet en avion et taxi aller/retour le 29/10/2019 et le 19/11/2019 entre le centre thermal situé à [Localité 7] et le domicile de l’intéressée situé à [Localité 11], soit une distance de plus de 150 km (685 km).

Le médecin conseil de la [5] a émis un avis défavorable pour la prise en charge des transports en avion, mais a autorisé une prise en charge en voiture ou transport en commun entre le domicile de l’intéressée et le centre thermal de [Localité 3], soit une distance de 314 kms. Le contrôle médical a ainsi estimé que les soins pouvaient être dispensés dans une structure plus proche.

La requérante explique que le centre de [Localité 3] aurait été incapable de prodiguer des soins de pélothérapie et de douches térébinthinées, et joint un courrier du docteur [P] du 28/01/2020 qui estime que la structure hospitalière de [Localité 6] est « la plus appropriée pour traiter cette patiente ». Néanmoins, même si ce dernier indique que « le centre hospitalier de [Localité 6] est le seul hôpital thermal de [8] à proposer des soins de douches térébenthinées. Il est également le seul à proposer des soins de pélothérapie aussi performants », il n’en apporte pas la preuve. 

De plus, il ressort de la prescription médicale d’accord préalable du 27/08/2019 faite par le même docteur [P], que l’objet de la demande concernait uniquement « une cure thermale », sans autre précision sur la nature des soins.

En outre, le service médical de la caisse a estimé à deux reprises le 11/09/2019 et le 24/10/2019 que l’affection dont souffre Madame [M] [R] ne justifiait pas une prise en charge au centre de [Localité 6]. 

Par ailleurs, la requérante soutient ne pas être en capacité d’effectuer de longs trajets en voiture et joint à ce titre un courrier du docteur [P] du 02/10/2019 qui indique que « Madame [M] [R] présente une affection neurologique invalidante (parkinson) générant une perte d’autonomie l’empêchant de conduire le moindre véhicule pour se rendre à [Localité 6] (cure) ». Néanmoins, il n’est pas stipulé que cette dernière est dans l’incapacité de conduire jusqu’au centre de [Localité 3], accessible par ailleurs également en transport en commun.

En conséquence, les éléments versés par Madame [M] [R] ne suffisent pas à démontrer l’impossibilité d’exercer les soins dispensés au centre thermal de [Localité 3].
 
En outre, il n’y a pas lieu de faire droit à sa demande de défraiement de 191,40 € correspondant à un trajet [14] aller/retour entre [Localité 10] et [Localité 6], dans la mesure où la prise en charge de frais de transport entre [Localité 10] et [Localité 6] n’est pas justifiée.

Il résulte de ce qui précède que la demande de l'assurée tendant à la prise en charge des frais de transport en avion, VSL et taxi, exposés le 29/10/2019 et le 19/11/2019 doit être rejetée.

Il convient vu l’ancienneté du litige d’ordonner l’exécution provisoire de la décision.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort,

DÉCLARE recevable en la forme le recours formé par Madame [M] [R] ;
CONFIRME la décision de la Commission de Recours Amiable du 21/10/2020 confirmant la décision de la [5] notifiée le 24/10/2019 et REJETTE le recours de Madame [M] [R] ;
REJETTE la prise en charge des frais de transports en avion, VSL, taxi exposés le 29/10/2019 et le 19/11/2019 ;
REJETTE toute autre demande ;
ORDONNE l’exécution provisoire ;
RAPPELLE, en application de l'article L142-11 du Code de la Sécurité Sociale introduit par l'article 61 (VII) de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, que les frais de consultation médicale ordonnée au cours de l'audience sont à la charge de la [4] ;
DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens .
Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 6 janvier 2025, dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.

GREFFIÈRE PRESIDENTE